老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征病人經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后院內(nèi)主要心血管不良事件的預(yù)測價(jià)值

姬燕，楊榮禮

作者單位：1徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇，徐州 221004；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州221004

人口增長和老齡化是心血管疾病患病率增加的兩個(gè)關(guān)鍵因素，且心血管病死亡率極高，是中國疾病死亡的首要原因［1］。急性冠狀動脈綜合征（ACS）是不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊破裂后發(fā)生血栓形成產(chǎn)生的一種臨床狀態(tài)［2］。非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）是ACS 中病情危重的一種類型，在我國具有較高的發(fā)病率和死亡率，因此在NSTE-ACS 早期識別危險(xiǎn)因素、進(jìn)行干預(yù)，對其臨床轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

營養(yǎng)不良在老年病人中普遍存在，導(dǎo)致住院天數(shù)增加及加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。據(jù)報(bào)道，營養(yǎng)不良與較高水平的炎癥反應(yīng)、動脈鈣化和動脈粥樣硬化進(jìn)展顯著相關(guān)［4］，這表明營養(yǎng)不良可能與心血管疾病的發(fā)展密切相關(guān)。因此，評價(jià)營養(yǎng)狀況對冠心病病人的危險(xiǎn)分層可能具有重要的臨床意義。全球急性冠狀動脈事件注冊積分（Grace 評分）是預(yù)測ACS 發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）及評估預(yù)后的重要工具，尤其是在NSTE-ACS病人中［5］。但Grace評分系統(tǒng)納入指標(biāo)較多，計(jì)算較為復(fù)雜，因此尋找簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的指標(biāo)顯得十分重要。老年人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI），該指標(biāo)由血清白蛋白和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）簡單計(jì)算得出，可作為量化老年人營養(yǎng)狀況的實(shí)用評價(jià)指標(biāo)［6］。目前關(guān)于在GNRI在NSTE-ACS病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）后發(fā)生院內(nèi)MACE 研究較少，因此本研究主要探討了GNRI 對NSTE-ACS病人PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2021年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的經(jīng)PCI 治療的NSTEACS 病人360 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確診斷且經(jīng)PCI治療；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會2016版NSTE-ACS 相關(guān)診斷［2］；（3）年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全；（2）合并急、慢性感染性疾??；（3）肝腎功能嚴(yán)重受損；（4）合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或自身免疫性疾??；（5）既往有PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)病史。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器與試劑抽取病人的空腹靜脈血，由本院檢驗(yàn)科使用cobas 8000 全自動生化分析儀、邁瑞血常規(guī)分析儀分別檢查三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、白蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（L）、血紅蛋白（Hb）等。

1.3 GNRI 計(jì)算GNRI=1.489×Hb（g∕L）＋41.7×當(dāng)前BMI∕理想BMI（kg）。將數(shù)值設(shè)為22 kg∕m2，而不是使用原始GNRI 方程中的洛倫茲公式計(jì)算的值。改進(jìn)的GNRI 計(jì)算公式為：GNRI=1.489×Hb（g∕L）＋41.7×（實(shí)際BMI∕22 kg∕m2）。本研究中采用改進(jìn)后的GNRI 計(jì)算公式。病人入院后24 h 內(nèi)由本院護(hù)士測量病人的身高、體質(zhì)量，抽取8～12 h 空腹靜脈血樣本進(jìn)行血清白蛋白檢測。

1.4 Grace 評分計(jì)算根據(jù)心功能Killip 分級、年齡、收縮壓、心率、血肌酐水平、心肌損傷標(biāo)志物、心臟驟停史等指標(biāo)按照分級計(jì)算Grace 評分。入院24 h內(nèi)完成Grace評分計(jì)算。

1.5 院內(nèi)主要MACE包括全因死亡、急性心力衰竭、非致死性心肌梗死、新發(fā)惡性心律失常等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 24.0 及MEDCALC 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示。兩組間符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，方差不齊的采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素logistic 回歸分析影響NSTE-ACS病人PCI 術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE 的因素。應(yīng)用受試者操作特征（ROC）曲線評估GNRI 對NSTE-ACS 病人院內(nèi)MACE 的靈敏度和特異度；使用Delong 檢驗(yàn)對GNRI 及Grace 評分的ROC 曲線進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE 組與非MACE 組的臨床資料比較MACE組病人的年齡、BMI、Hb、白蛋白、Grace評分、GNRI 與非MACE 組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MACE 組病人的性別、高血壓比例、糖尿病比例、吸煙史、飲酒史、WBC、L、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C 與非MACE 組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）360例中心血管不良事件（MACE）組與非MACE組臨床資料比較

2.2 NSTE-ACS 病人術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE 的多因素分析結(jié)果以發(fā)生MACE 為因變量（發(fā)生MACE=1，未發(fā)生MACE=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，Grace 評分增加、低GNRI 及年齡增加是NSTE-ACS 病人術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響 360例NSTE-ACS 術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的logistic回歸分析

2.3 GNRI、Grace 評分對NSTE-ACS 病人院內(nèi)發(fā)生MACE 的預(yù)測價(jià)值ROC 曲線分析結(jié)果顯示，GNRI 預(yù)測MACE 發(fā)生的曲線下面積（AUC）及其95%CI為［0.74（0.69，0.78），P＜0.001］，靈敏度和特異度分別為89.6、57.1；Grace 評分預(yù)測MACE 發(fā)生的AUC 及其95%CI為［0.77（0.72，0.81），P＜0.001］，靈敏度和特異度分別為68.7%、73.7%；兩者聯(lián)合預(yù)測MACE 發(fā)生的AUC 及其95%CI為［0.81（0.77，0.85），P＜0.001］，靈敏度和特異度分別為75.0%、74.0%。進(jìn)一步使用Delong 檢驗(yàn)對GNRI 及Grace 評分的ROC 曲線進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.73，P=0.468）。

2.4 GNRI 與NSTE-ACS 病人發(fā)生院內(nèi)MACE 的關(guān)系根據(jù)截?cái)嘀礕NRI≥102.13 為高GNRI 組，GNRI＜102.13 為低GNRI 組。低GNRI 組病人共174例，42 例發(fā)生MACE（24.14%）；高GNRI 組186 例，6例發(fā)生MACE（3.23%）。兩組病人MACE 發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.02，P＜0.001）。

3 討論

ACS 為心血管疾病中病情危重的一種疾病，導(dǎo)致急性心肌缺血，產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)，對人類健康造成嚴(yán)重威脅。NSTE-ACS 為ACS 的一種類型，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，其治療比較復(fù)雜，預(yù)后較差，MACE 發(fā)生率高［7］。伴隨我國人口老齡化的加劇，老年NSTE-ACS 發(fā)病率逐漸升高，對老年病人的健康造成嚴(yán)重威脅。ACS 具有起病急、死亡率高及預(yù)后差等特點(diǎn)，早期診斷、及時(shí)危險(xiǎn)分層、合理的臨床干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。雖然PCI技術(shù)已取得不斷進(jìn)展，具有療效好、創(chuàng)傷少、痛苦小且恢復(fù)快等特點(diǎn)。但老年病人常出現(xiàn)營養(yǎng)不良，且合并多種基礎(chǔ)疾病，與非老年病人相比，老年病人在PCI術(shù)后仍存在較高死亡率與MACE 發(fā)生率［8-9］。因此為降低老年ACS 病人術(shù)后MACE 的發(fā)生率，臨床上亟須找到有效的風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)志物，為病人的治療、預(yù)后及干預(yù)措施提供參考。

GNRI 作為評估老年人營養(yǎng)狀況的方法，該指數(shù)可用于量化營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。GNRI 只涉及三個(gè)營養(yǎng)參數(shù)，包括血清白蛋白濃度、身高和實(shí)際體質(zhì)量。白蛋白是營養(yǎng)狀況的低靈敏度指標(biāo)。血清白蛋白易受急性疾病、炎癥狀態(tài)等多種因素影響。此外，體質(zhì)量或BMI 與身體的水化狀態(tài)有關(guān)。已有研究證明GNRI 對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后相關(guān)性的預(yù)測價(jià)值高于白蛋白或BMI 的單變量。GNRI 作為一種篩查營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，已在各種臨床環(huán)境中得到驗(yàn)證。目前臨床上常用的其他營養(yǎng)評估方法包括：主觀整體評估、迷你營養(yǎng)評估、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)以及控制營養(yǎng)狀態(tài)評分等。但與GNRI 相比，這些評分具有計(jì)算復(fù)雜、主觀性、易受其他因素影響等缺點(diǎn)。一項(xiàng)研究表明在老年急性心肌梗死病人中，有55%的病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)［10］。營養(yǎng)狀況可能受到多種因素的影響，營養(yǎng)不良病人往往伴有復(fù)雜的臨床情況。在有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人中，心源性休克、惡性心律失常和死亡率顯著升高［11］。本研究結(jié)果也表明，與MACE 組相比，MACE 組病人年齡較大、Grace 評分更高，且低GNRI 組MACE 事件的發(fā)生率更高。多因素logistic 回歸分析顯示，年齡增加、Grace 評分增加及低GNRI 是NSTE-ACS 病人術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的危險(xiǎn)因素。

Grace 評分系統(tǒng)是目前臨床上普遍使用的評分系統(tǒng)，可用于評估病人病情嚴(yán)重程度、住院及出院后的轉(zhuǎn)歸情況，對臨床決策具有重要的指導(dǎo)意義。該評分系統(tǒng)納入了病人的年齡、收縮壓、心率、肌酐、Killip 分級、心電圖ST 段改變、心臟停搏史及心肌損傷標(biāo)志物的升高［12-13］，需納入指標(biāo)較多，計(jì)算相對復(fù)雜。因此本研究進(jìn)一步對GNRI、Grace 評分預(yù)測NSTE-ACS病人術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE 的ROC 曲線進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者都具有一定的預(yù)測價(jià)值，且ROC 曲線下面積無差異，說明兩者的預(yù)測價(jià)值相當(dāng)。但與Grace 評分相比，GNRI 具有簡單、快速、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。

GNRI 水平與NSTE-ACS 病人相關(guān)的可能原因如下：（1）炎癥是動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展的驅(qū)動因子，隨后導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定并形成血栓是ACS發(fā)生的病理機(jī)制［14］。低GNRI 與體內(nèi)炎癥標(biāo)志物水平呈正相關(guān)［15］，營養(yǎng)不良使炎性因子產(chǎn)生增多并可促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展，進(jìn)而加重心肌細(xì)胞損傷。（2）冠心病病人的不良預(yù)后與炎癥標(biāo)志物升高相關(guān)，且炎癥又可進(jìn)一步誘發(fā)營養(yǎng)不良［16］。有研究表明GNRI 篩查的營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與衰弱獨(dú)立相關(guān)。營養(yǎng)不良是老年住院病人衰弱可改變的危險(xiǎn)因素，且衰弱也可引起體內(nèi)炎性因子水平升高［17］。（3）炎癥會讓機(jī)體的分解代謝狀態(tài)趨向活躍，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，由于肌肉蛋白質(zhì)合成和降解之間的不平衡，產(chǎn)生營養(yǎng)不良，進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量的損失，促使肌少癥的發(fā)生。肌少癥可能是老年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)病及嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是ASCVD不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。此外，炎癥是肌少癥和ASCVD共同的發(fā)病機(jī)制［18-19］。風(fēng)險(xiǎn)評估對于有效應(yīng)用治療性干預(yù)措施至關(guān)重要，客觀的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)提供了更好的鑒別能力及臨床應(yīng)用價(jià)值。因此在NSTE-ACS 病人中，需關(guān)注病人的營養(yǎng)狀況，可通過營養(yǎng)干預(yù)等方法改善病人的預(yù)后。

綜上所述，低GNRI 是NSTE-ACS 病人術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE 的危險(xiǎn)因素，具有一定的預(yù)測價(jià)值。但本研究是單中心回顧性研究，未來還需多中心、前瞻性研究進(jìn)一步探討GNRI與NSTE-ACS病人的關(guān)系。