分析基于4項(xiàng)因素的肝纖維化指數(shù)值動(dòng)態(tài)變化對恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝硬化病人患肝癌風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

梁紫茵，周偉澤，黃秀明，鄧振雄，利旭輝

作者單位：惠州市第三人民醫(yī)院（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院）感染內(nèi)科，廣東 惠州516000

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤第四位［1］，而乙型肝炎病毒（HBV）感染是我國肝癌常見的危險(xiǎn)因素之一，特別是由HBV 導(dǎo)致的慢性乙型肝炎肝硬化［2］。有研究證明，我國約90%的肝細(xì)胞癌病人均有HBV 感染史［3］。目前抗HBV 常用藥物為各種抗病毒藥物，其中恩替卡韋是臨床一線藥物，可抑制HBV 復(fù)制、減少病毒對肝細(xì)胞的損害、抑制肝硬化進(jìn)展［4］，但仍有一定比例的病人發(fā)生肝癌。如何早期識(shí)別此類病人一直是臨床治療肝癌的難點(diǎn)問題。既往研究已證實(shí)基于4項(xiàng)因素的肝纖維化指數(shù)（FIB-4）被認(rèn)為是能準(zhǔn)確預(yù)測肝纖維化的一個(gè)指標(biāo)，特別是其動(dòng)態(tài)變化對檢測肝纖維化有明確的價(jià)值，F(xiàn)IB-4 值越高，肝纖維化程度越重［5］?，F(xiàn)有研究報(bào)道FIB-4 對早期肝癌有一定的診斷作用，但兩者之間的具體相關(guān)性的研究較少，特別是FIB-4 的動(dòng)態(tài)變化是否可以早期預(yù)測肝癌［6］。本研究觀察了189 例恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化病人FIB-4 的動(dòng)態(tài)變化，分析其與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年8 月至2019 年8 月入住惠州市第三人民醫(yī)院感染內(nèi)科的慢性乙型肝炎肝硬化住院病人189例為研究對象。所有病人給予恩替卡韋治療，隨訪2 年后根據(jù)病人是否患肝癌分為肝癌組和對照組。本研究經(jīng)惠州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查后批準(zhǔn)通過［批號(hào)HZSY（倫理）2019-007］，經(jīng)病人或其近親屬同意后簽署知情同意書。本研究是單中心的前瞻性研究，需分析的因素大約有4 個(gè)，故需40 例左右的陽性病例數(shù)，查詢相關(guān)資料后，慢性乙型肝炎肝硬化病人患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)每年約為10%，隨訪2 年則約為20%。因此需要納入病例在150～200例之間，按10%的脫落率計(jì)算，共納入了189例病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍為18～75歲；（2）符合慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，并發(fā)展為肝硬化（符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］）病程＞2年，既往未曾服用過抗病毒藥物；（3）臨床資料完整，能配合完成整個(gè)試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肝炎病毒感染；（2）合并藥物性肝炎、酒精性肝硬化等其他原因?qū)е碌母尾。唬?）合并高脂血癥等其他原因?qū)е碌母喂δ墚惓?；?）孕婦和哺乳期婦女；（5）合并自身免疫性疾病、血液疾病或腫瘤；（6）對恩替卡韋過敏。

1.2 方法所有研究對象入組后均監(jiān)測血壓、心率等項(xiàng)目，詳細(xì)詢問病人現(xiàn)病史、目前治療情況、既往史、飲酒史、家族史等；并于第二日清晨空腹抽取靜脈血，檢測血常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、肝功能、乙肝DNA 定量、肝纖維化指標(biāo)等項(xiàng)目；完善腹部彩超檢查，應(yīng)用肝臟瞬時(shí)彈性探測儀檢測肝臟彈性測定值（FibroScan 值）；用公式計(jì)算FIB-4：（年齡×谷草轉(zhuǎn)氨酶）∕（血小板×谷丙轉(zhuǎn)氨酶×1∕2）。對病人進(jìn)行疾病健康宣教、指導(dǎo)日常運(yùn)動(dòng)飲食，按時(shí)給予恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號(hào)H20052237，批次20150921）治療，給藥方法：口服，0.5毫克∕次，1天1次，所有病人均治療2年。必要時(shí)給予其他對癥治療。

1.3 隨訪所有病人均在每月于門診（或電話）隨訪1 次，詳細(xì)了解病人病情并指導(dǎo)用藥，每3 個(gè)月復(fù)查1 次血常規(guī)、肝功能、乙肝DNA 定量、腹部彩超等項(xiàng)目，計(jì)算FIB-4，并評(píng)估是否發(fā)展為肝癌，診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》［9］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共隨訪2年。

1.4 觀察指標(biāo)（1）一般資料：性別，年齡，體質(zhì)量，是否有肝癌家族史、吸煙史、飲酒史，肝硬化病程，血壓，是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、肝功能異常。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板、血紅蛋白，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白，肌酐、尿素氮，血糖，三酰甘油、膽固醇，C 反應(yīng)蛋白，乙肝DNA 定量，甲胎蛋白，透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、Ⅲ型前膠原以及Ⅳ型膠原。（3）FIB-4 值和FibroScan 值的動(dòng)態(tài)變化：入組時(shí)FIB-4 值和FibroScan 值、入組6 個(gè)月后FIB-4值和FibroScan 值、兩者變化差值（入組6 個(gè)月后FIB-4 值-入組時(shí)FIB-4 值）、兩者變化比（兩組變化差值∕入組時(shí)FIB-4 值×100%）。（4）病人2 年內(nèi)是否發(fā)展為肝癌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；在多因素logistic 回歸分析中采用向前法對自變量進(jìn)行篩選，保留有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入分析中；用受試者操作特征（ROC）曲線分析FIB-4值等因素預(yù)測慢性乙型肝炎肝硬化進(jìn)展肝癌風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況共納入189 例慢性乙型肝炎肝硬化病人。在2 年隨訪中，有4 例病人因疾病去世，13 例病人失聯(lián)，均按病例脫落處理。最終納入172例病人，其中有41 例病人患肝癌（肝癌組），131 例未患肝癌（對照組）；肝癌發(fā)生率為23.83%（41∕172）。

2.2 一般資料情況兩組肝硬化病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余一般資料比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例一般資料對比

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況兩組乙肝DNA 定量陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其余化驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比

2.4 FIB-4 情況兩組入組時(shí)FIB-4 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肝癌組入組6 個(gè)月后FIB-4、入組12個(gè)月FIB-4、1-6月FIB-4值變化差值、1～12月FIB-4 值變化差值、1～6 月FIB-4 值變化比、1～12 月FIB-4 值變化比均大于對照組（均P＜0.05）；肝癌組6～12 月FIB-4 值變化差值和6～12 月FIB-4 值變化比均小于對照組（均P＜0.05）。兩組入組時(shí)和入組6個(gè)月的FibroScan 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肝癌組入組12 個(gè)月FibroScan 值高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例FIB-4值和FibroScan值對比∕

表3 恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例FIB-4值和FibroScan值對比∕

注：FIB-4 為基于4 項(xiàng)因素的肝纖維化指數(shù)，F(xiàn)ibroScan 為肝臟彈性測定值。

2.5 多因素logistic 回歸分析將肝硬化病程、乙肝DNA 定量、兩者變化比納入多因素logistic回歸分析中，影響慢性乙型肝炎肝硬化病人發(fā)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析顯示：肝硬化病程［OR=4.31，95%CI：（1.34，13.82）］、乙肝DNA 定量［OR=7.19，95%CI：（1.15，44.88）］和1～6月FIB-4值變化比［OR=1.92，95%CI：（1.37，2.70）］是慢性乙型肝炎肝硬化病人發(fā)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4，5。

表4 恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例發(fā)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析的賦值表

2.6 各因素對慢性乙型肝炎肝硬化患肝癌風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值1～6 月FIB-4 值變化比曲線下面積（AUC）為0.90，高于肝硬化病程（AUC=0.82，Z=1.99，P=0.046）和乙肝DNA 定量（AUC=0.81，Z=2.10，P=0.036），表示1～6 月變化比預(yù)測慢性乙型肝炎肝硬化發(fā)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)的診斷效能高于肝硬化病程和乙肝DNA 定量；它此時(shí)的最佳截點(diǎn)為13.32，靈敏度為82.9%，特異度為89.3%。見表6。

表5 影響恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例發(fā)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析

表6 相關(guān)指標(biāo)在預(yù)測慢性乙型肝炎肝硬化患肝癌風(fēng)險(xiǎn)的AUC及診斷效能

3 討論

慢性乙型肝炎肝硬化是原發(fā)性肝癌最主要的危險(xiǎn)因素，每年約有10%的慢性乙型肝炎肝硬化發(fā)展為肝癌［10］。有研究報(bào)道全球范圍內(nèi)由慢性乙型肝炎發(fā)展成的乙型肝炎肝硬化及乙型肝炎相關(guān)性肝癌的比例分別是30%和45%［11］，而此比例在我國高達(dá)60%和80%［12］，雖然目前抗病毒藥物的應(yīng)用在一定程度上降低了這個(gè)比例，但每年仍有約60 萬慢性乙型肝炎病人發(fā)展成為肝癌［13］。因此尋找具有高效能診斷價(jià)值的預(yù)測指標(biāo)對早期干預(yù)有重要的意義。

早期抗病毒治療可明顯減少乙型肝炎相關(guān)性肝癌的發(fā)生，但部分病人對抗病毒藥物不敏感［14］，須及時(shí)調(diào)整治療方案。肝穿刺組織活檢檢查一直是診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其操作的有創(chuàng)性及診斷的局限性使得其應(yīng)用受到較大的限制［15］。血清學(xué)聯(lián)合FIB-4 是通過病人年齡、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及血小板值計(jì)算出來的，不僅操作無創(chuàng)，而且與乙型肝炎肝纖維化有顯著的相關(guān)性［16］。現(xiàn)有研究證明，F(xiàn)IB-4 在診斷乙型肝炎肝硬化時(shí)有較高的價(jià)值，其值高低還可評(píng)估肝硬化程度及分期［17］。FIB-4 值越高，病人肝臟損害和纖維化程度越重，而隨著肝硬化的進(jìn)展，肝癌的發(fā)病率也越來越高，使得FIB-4 與肝癌發(fā)生率有一定相關(guān)性，但由于缺乏足夠的研究數(shù)據(jù)，其對肝癌的診斷價(jià)值不明確。

本研究中納入189 例慢性肝炎肝硬化病人，肝癌發(fā)生率是23.83%，符合流行病學(xué)規(guī)律［12］。肝癌組肝硬化病程大于對照組。說明肝硬化病程與肝癌發(fā)生有密切的相關(guān)性。主要是隨著肝硬化病程延長，病人纖維增生增加，肝細(xì)胞破壞增多，肝功能進(jìn)行性下降，促進(jìn)原發(fā)性肝癌發(fā)生。在本研究中肝癌組年齡和肝硬化病程大于對照組，說明年齡和肝硬化病程對慢性乙型肝炎肝硬化病人發(fā)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)有重要的意義，與國外文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)的影響肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素一致［18］。肝癌組乙肝DNA 定量陽性的比例高于對照組。說明乙肝DNA 定量陽性患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。主要是乙肝DNA 定量陽性的病人乙型肝炎病毒在體內(nèi)越活躍。有研究表明乙肝DNA 定量和肝癌的進(jìn)程有密切關(guān)系，肝癌的發(fā)病率隨著乙肝DNA 的載量升高明顯增長，主要與高病毒載量的乙型肝炎肝硬化病人，能加速肝細(xì)胞損害和壞死，使得機(jī)體內(nèi)的腫瘤組織侵襲性增強(qiáng)［19］。這些均與肝癌的發(fā)生有一定相關(guān)性。

FIB-4 由公式計(jì)算出來的，主要與病人年齡、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶有關(guān)，這些項(xiàng)目均與病人的肝功能有密切關(guān)系，其中年齡越大的病人肝功能減退越多，對血小板破壞增加，而谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶是反應(yīng)肝功能的重要指標(biāo)，代表了肝細(xì)胞的損傷程度［20］。在本研究中，兩組入組時(shí)FIB-4 值比較無差異；肝癌組入組6 個(gè)月后FIB-4、入組12 個(gè)月FIB-4、1～6 月變化差值、1～12 月變化差值、1～6 月變化比、1～12 月變化比均大于對照組；肝癌組6～12 月變化差值和6～12 月變化比均小于對照組。隨著慢性乙型肝炎肝硬化病人病程的延長，F(xiàn)IB-4 逐漸升高，肝臟纖維化逐漸加重［20］，肝癌發(fā)生率也逐年升高。而乙型肝炎肝硬化病人肝臟功能損害加重，肝細(xì)胞破壞增加，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶類釋放進(jìn)入血液增多，同時(shí)血小板破壞增加、生成減少，使得血液中血小板減少，均可導(dǎo)致血液中FIB-4 升高。在本研究中肝癌組FIB-4 高于對照組，也說明了肝臟破壞越多，肝功能損害越嚴(yán)重，F(xiàn)IB-4 升高越明顯。但在本研究中，肝癌組病人1～6月FIB-4 值變化差值明顯高于6～12 個(gè)月的變化差值，說明肝癌病人隨著病程的延長，F(xiàn)IB-4 值早期呈明顯增高的趨勢，早期肝臟纖維化進(jìn)展快，隨著時(shí)間延長，肝臟纖維化逐漸形成，其增加趨勢逐漸減緩，F(xiàn)IB-4 值逐漸趨向于穩(wěn)定。而對照組，早期肝纖維化進(jìn)展慢，隨著病程延長，肝纖維化逐漸發(fā)展，F(xiàn)IB-4 值逐漸升高，使得其6～12 個(gè)月的變化差值和變化比均高于肝癌組。觀察其變化比發(fā)現(xiàn)，兩組1～6 月變化比統(tǒng)計(jì)值明顯高于1～12 月和6～12 月。故動(dòng)態(tài)監(jiān)測FIB-4 變化對預(yù)測肝癌的發(fā)生有一定作用。而此時(shí)的肝硬度也隨著肝纖維進(jìn)展逐漸升高，即FibroScan 值逐漸升高，前6 個(gè)月變化較小，兩組值對比無差別，隨著病程延長，肝纖維化程度加重，肝癌組進(jìn)展更快，其FibroScan值明顯高于對照組。

多因素logistic 回歸分析顯示：肝硬化病程、乙肝DNA 和1～6 月變化比是慢性乙型肝炎肝硬化病人發(fā)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且ROC 曲線下面積表明了1～6 月變化比（%）預(yù)測慢性乙型肝炎肝硬化發(fā)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)的診斷效能高于肝硬化病程和乙肝DNA 定量。FIB-4 與乙型肝炎肝硬化發(fā)展為肝癌有明顯相關(guān)性，且其水平的高低可以反映肝硬化程度的同時(shí)，也能預(yù)測發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性，特別是動(dòng)態(tài)監(jiān)測其變化對臨床早期診斷肝癌具有很好的指示作用。前6 個(gè)月值出現(xiàn)快速增長，當(dāng)增長到一定程度后增長逐漸減慢，F(xiàn)IB-4 趨向于穩(wěn)定，所有在此多因素回歸分析中，6～12 月比值和1～12 月比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故在1～6月監(jiān)測其動(dòng)態(tài)變化對早期預(yù)測肝癌發(fā)生有重要意義。但由于本研究納入的病例較少，且均是本地區(qū)病例，缺乏廣泛性，仍需更大樣本及延長肝硬化隨訪時(shí)間以觀察不同時(shí)間段FIB-4變化與肝癌的關(guān)系。

綜上所述，F(xiàn)IB-4 值動(dòng)態(tài)變化對預(yù)測慢性乙型肝炎肝硬化病人發(fā)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)有較高的價(jià)值，有助于臨床早期調(diào)整治療方案。