乳突型先天性膽脂瘤伴外傷后巨大血腫1例

郭瑞康，葉惠平

作者單位：貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng)550000

1 資料與方法

本篇病例報(bào)告已征得病人及其近親屬同意，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。病人，男，17 歲，因“左耳后撞傷腫脹疼痛9個(gè)月，加重4 d”于2021年2月9日入貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。9 個(gè)月前病人左耳后受籃球撞擊出現(xiàn)左乳突區(qū)腫脹、間斷性疼痛，無(wú)耳流膿、流血，無(wú)耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降，無(wú)眩暈、惡心、嘔吐等不適，立即就診于當(dāng)?shù)卦\所，予草藥外敷后消腫，9 月來(lái)仍伴間斷性左耳后疼痛，未予重視。1 d 前病人左耳后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)疼痛加重，自行冰敷左耳后區(qū)腫脹進(jìn)一步加重，伴左耳持續(xù)性聽(tīng)力下降，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)檢查后以“左乳突占位”收入院，擬行“左耳鼓室探查術(shù)”。10 h 前病人無(wú)明顯誘因突發(fā)左耳流血性分泌物，左耳后皮膚腫脹減輕，左耳后皮膚稍塌陷，病人自覺(jué)左耳后腫脹感減輕。考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，故轉(zhuǎn)我院治療。病人既往體健，各系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。專(zhuān)科查體：左外耳道腫脹狹窄，見(jiàn)少許血性分泌物，鼓膜窺不清。左乳突區(qū)腫脹，伴壓痛，無(wú)發(fā)紅，皮溫不高。右耳（-）。音叉試驗(yàn)：→左。輔助檢查：白細(xì)胞5.77×109∕L。中耳CT 平掃（圖1A～1B）示：左側(cè)乳突區(qū)大片狀骨質(zhì)破壞，其內(nèi)充滿(mǎn)混雜液性及軟組織密度影（上層密度較低，下層密度較高），乙狀竇板及顱骨外板不完整，左側(cè)外耳道壁軟組織腫脹，聽(tīng)小骨未見(jiàn)異常，左側(cè)中耳鼓室腔、乳突竇密度增高，乳突竇口未見(jiàn)擴(kuò)大，內(nèi)耳區(qū)未見(jiàn)異常；右側(cè)氣化型乳突，小房氣化良好，中、內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、外耳道、雙側(cè)內(nèi)聽(tīng)道無(wú)異常。中耳MRI平掃（圖1C～1F）示（1C：T1WI，1D：T2WI，1E～1F（軸狀位）：T2WI 壓脂）：病灶邊界清楚，其上部呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)，下部呈等T1、短及稍短T2 信號(hào)，DWI（圖1G）示病灶未見(jiàn)擴(kuò)散受限。術(shù)后復(fù)查中耳CT平掃（圖1H）。

圖1 乳突型先天性膽脂瘤并外傷后巨大血腫1例病人影像學(xué)檢查結(jié)果：A～B為中耳CT平掃；C為中耳MRI平掃T1WI；D～F為中耳MRI平掃T2WI；G為DWI；H為術(shù)后6月中耳CT平掃

外院耳內(nèi)鏡（圖2A）：左外耳道皮膚明顯紅腫，外耳道狹窄呈裂隙狀，內(nèi)見(jiàn)血性分泌物流出，鼓膜未見(jiàn)穿孔。右側(cè)外耳道通暢，鼓膜局部可見(jiàn)鈣化斑，未見(jiàn)穿孔及異常分泌物。純音聽(tīng)閾（圖2B～2C）：左耳傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降，平均聽(tīng)閾AC 41 dB，BC 5 dB，右耳聽(tīng)力正常。入院診斷：①左乳突占位；②左耳傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降。術(shù)前予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g 靜脈滴注1 次預(yù)防感染，地塞米松磷酸鈉10 mg 靜脈滴注1 次消腫。于2021 年2 月10 日顯微鏡下行左側(cè)完壁式乳突根治術(shù)+乳突占位切除術(shù)。

圖2 乳突型先天性膽脂瘤并外傷后巨大血腫1例病人術(shù)前耳內(nèi)鏡及術(shù)前純音聽(tīng)閾結(jié)果：A為術(shù)前耳內(nèi)鏡結(jié)果；B～C為術(shù)前純音聽(tīng)閾結(jié)果

手術(shù)取耳后C 型切口，開(kāi)放乳突腔見(jiàn)乳突外側(cè)壁骨質(zhì)破壞。乳突腔內(nèi)見(jiàn)大量血性液體及較多的膜性分隔樣組織，予切除（圖3A～3C）。乳突內(nèi)側(cè)壁見(jiàn)肉芽樣新生物，予切除。乳突腔內(nèi)大片骨質(zhì)破壞，后顱底骨質(zhì)、中顱底骨質(zhì)大片破壞，硬腦膜暴露。乙狀竇骨質(zhì)破壞，周?chē)腥庋繕有律?，予切除。用帶蒂筋膜組織瓣修復(fù)，做任意瓣成形，并用不同方向帶蒂肌皮瓣修復(fù)，耳后加壓包扎。術(shù)后每12小時(shí)∕次予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g 靜脈滴注抗感染，每天1 次地塞米松磷酸鈉10 mg靜脈滴注消腫，每天1次酚磺乙胺0.5 g靜脈滴注止血。術(shù)后第1天病人訴左耳后術(shù)區(qū)疼痛，予布洛芬混懸液10 mL 口服止痛后未再訴疼痛。

圖3 乳突型先天性膽脂瘤并外傷后巨大血腫1例病人術(shù)中情況：A為開(kāi)放乳突腔后可見(jiàn)的乳突外側(cè)壁骨質(zhì)破壞；B為乳突腔內(nèi)抽出的大量血性液體；C為切除的乳突腔內(nèi)膜性分隔樣組織

術(shù)后病理（圖4A～4B）示：（乳突占位邊緣）灰褐色組織少許，體積0.6 cm×0.5 cm×0.3 cm，周?chē)鸀楫愇锶庋磕[，內(nèi)見(jiàn)異物巨細(xì)胞反應(yīng)。（乳突占位中央）灰褐色組織少許，體積1 cm×0.7 cm×0.3 cm，內(nèi)見(jiàn)炎細(xì)胞滲出。術(shù)后免疫組化（圖4C～4D）示：（乳突占位邊緣）HE 形態(tài)結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果支持炎性肉芽組織伴異物肉芽腫形成，符合膽脂瘤改變。免疫組化結(jié)果：細(xì)胞角蛋白（CK）（-），上皮膜抗原（EMA）（-），分化簇68（CD68）（部分+），分化簇163（CD163）（+），一種腫瘤抑制基因P63（-），一種與細(xì)胞周期密切相關(guān)的核蛋白Ki-67（熱點(diǎn)區(qū)域約20%+），鈣調(diào)結(jié)合蛋白（Caldesmon）（部分+），平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）（部分+），波形蛋白（Vim）（部分+），分化簇10（CD10）（部分+）。（乳突占位中央）免疫組化標(biāo)記結(jié)果考慮纖維素及炎細(xì)胞滲出凝塊。免疫組化結(jié)果：CK（-），EMA（-），一種神經(jīng)特異性蛋白S100（-），膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）（-），少突膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子2（Olig-2）（-），分化簇56（CD56）（-）。術(shù)后診斷：①左顳骨膽脂瘤并血腫；②左耳傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查（圖4E）示：切口愈合良好，病人無(wú)耳痛、耳流膿、耳后腫脹、耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛、頭暈等癥狀。復(fù)查耳內(nèi)鏡（圖4F）示：左外耳道通暢，鼓膜完整，標(biāo)志清，見(jiàn)鼓室內(nèi)積液征。右側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整，局部可見(jiàn)鈣化斑，標(biāo)志清。復(fù)查純音聽(tīng)閾（圖4G～4H）示：左耳聽(tīng)力基本恢復(fù)正常，平均聽(tīng)閾AC 15 dB，BC 6 dB，氣骨導(dǎo)差較術(shù)前減小27 dB，右耳聽(tīng)力正常。

圖4 乳突型先天性膽脂瘤并外傷后巨大血腫1例病人術(shù)后病理結(jié)果、免疫組化結(jié)果及術(shù)后恢復(fù)情況：A為術(shù)后病理結(jié)果（HE染色×200）；B為術(shù)后病理結(jié)果（HE染色×400）；C為免疫組化結(jié)果（免疫組化法×200）；D為免疫組化結(jié)果（免疫組化法×400）；E為術(shù)后6月耳后切口情況；F為術(shù)后6月耳內(nèi)鏡檢查；G～H為術(shù)后6月純音聽(tīng)閾

2 結(jié)果

手術(shù)徹底切除腫物并清除血腫，術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)乳突占位中央為纖維素及炎細(xì)胞滲出凝塊，乳突占位邊緣為炎性肉芽組織伴異物肉芽腫形成，符合膽脂瘤改變。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)，病人無(wú)耳痛、耳流膿、耳后腫脹、聽(tīng)力下降、眩暈等癥狀，復(fù)查耳內(nèi)鏡、顳骨CT 未見(jiàn)復(fù)發(fā)及進(jìn)展征象，復(fù)查純音聽(tīng)閾示左耳聽(tīng)力基本恢復(fù)正常。

3 討論

顳骨膽脂瘤通常分為先天性膽脂瘤、后天性膽脂瘤兩種類(lèi)型。顳骨先天性膽脂瘤目前成因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為其是胚胎時(shí)期外胚層組織異常殘留于顳骨中，日后上皮逐漸生長(zhǎng)堆積而成［1］。發(fā)病機(jī)制的假說(shuō)主要有：表皮樣物形成學(xué)說(shuō)、羊水污染學(xué)說(shuō)、遷移學(xué)說(shuō)和包含學(xué)說(shuō)［2］。發(fā)生于顳骨的先天性膽脂瘤在臨床上少見(jiàn)，尤其成人顳骨先天性膽脂瘤更為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道，顳骨先天性膽脂瘤發(fā)病率約0.12∕10 000，約占所有膽脂瘤的2%～5%［3］，誤診率極高［4-5］。顳骨先天性膽脂瘤可發(fā)生于顳骨的不同部位，包括巖尖、膝狀神經(jīng)節(jié)、頸靜脈孔、中耳、乳突、顳骨鱗部等，發(fā)生于乳突的先天性膽脂瘤最罕見(jiàn)［6-7］，其病變隱匿，病程較長(zhǎng)，早期癥狀不典型，甚至無(wú)任何癥狀。Hidaka 等［6］的研究表明，早期先天性膽脂瘤病人中有2∕3 以上是通過(guò)偶然的臨床檢查而被診斷的。它傾向于在成年時(shí)出現(xiàn)，可能是因?yàn)榘Y狀輕微和就醫(yī)延遲。乳突來(lái)源的膽脂瘤可表現(xiàn)為耳后腫脹、耳后疼痛、頭暈等癥狀［8-9］，本研究耳后疼痛的原因可能是病變涉及骨膜，乳突皮質(zhì)受到侵蝕。1 天前病人左乳突區(qū)腫脹加重伴壓痛，可能為某些刺激引起乳突內(nèi)血管破裂引發(fā)的再次出血，導(dǎo)致積血量增多，乳突區(qū)更加腫脹。本研究發(fā)生于顳骨乳突部，中耳CT示聽(tīng)骨鏈完整，左耳傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降考慮為乳突巨大血腫擠壓致左外耳道腫脹所致。

先天性膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前較為廣泛采用1986 年Levenson 等［10］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膽脂瘤位于鼓膜內(nèi)側(cè)，鼓膜緊張部及松弛部完整；②無(wú)鼓膜穿孔、鼓膜切開(kāi)、耳手術(shù)史。本研究病變雖不是嚴(yán)格位于鼓膜內(nèi)側(cè)，但其位于乳突部，且既往無(wú)任何耳流膿、鼓膜穿孔、耳部手術(shù)的病史，所以其應(yīng)屬于乳突型先天性膽脂瘤。有研究表明，顳骨先天性膽脂瘤多發(fā)生于氣化良好的乳突［11］，本研究病人為氣化型乳突，也支持先天性膽脂瘤的診斷。

影像學(xué)檢查為診斷顳骨膽脂瘤的重要手段，本研究病人中耳CT平掃示左乳突區(qū)大片骨質(zhì)破壞，朝向乳突外側(cè)，骨皮質(zhì)已吸收，考慮膽脂瘤生長(zhǎng)，反復(fù)積累、壓迫、侵蝕乳突骨質(zhì)，且外傷后機(jī)體炎癥反應(yīng)共同導(dǎo)致周?chē)琴|(zhì)的吸收。血腫在MRI 上的信號(hào)呈現(xiàn)多樣化，這種多樣化主要由血腫內(nèi)紅細(xì)胞膜破裂及游離態(tài)血紅蛋白所決定［12］。本研究影像學(xué)表現(xiàn)為不同出血時(shí)期的混合狀態(tài)，包括陳舊性出血、新鮮出血。9 月前病人乳突腔內(nèi)第一次外傷致血管破裂后，形成血腫，此期血腫內(nèi)部經(jīng)歷了復(fù)雜的病理變化，因時(shí)間較久，血紅蛋白從氧合血紅蛋白演變成含鐵血黃素，造成中耳MRI 左乳突區(qū)下部T1WI、T2WI 均呈低信號(hào)；1 天前左乳突區(qū)第二次受刺激致新鮮出血，因時(shí)間較短，成分為氧合血紅蛋白，故中耳MRI左乳突區(qū)上部T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。膽固醇肉芽腫在T1WI 上的信號(hào)可高可低，可與膽脂瘤同時(shí)存在。

本研究Ki-67（+），文獻(xiàn)報(bào)道，Ki-67 可以被定義為膽脂瘤破壞模式的指標(biāo)［13-14］。根據(jù)病史、輔助檢查、術(shù)中情況、術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果，此例診斷為膽脂瘤并血腫形成，其內(nèi)包括異物巨細(xì)胞反應(yīng)及炎癥性反應(yīng)，考慮合并形成膽固醇肉芽腫。膽脂瘤常伴有一種或幾種病變［15］，如慢性炎癥肉芽組織、膽固醇肉芽腫及出血等。本研究病人即膽脂瘤合并幾種病變。膽固醇肉芽腫是機(jī)體對(duì)破裂紅細(xì)胞和局部組織分解產(chǎn)生的膽固醇晶體的異物巨細(xì)胞反應(yīng)。膽固醇肉芽腫常與膽脂瘤共存。但二者之間的因果關(guān)系尚不明確。

先天性膽脂瘤可與以下疾病相鑒別：①后天原發(fā)性膽脂瘤：病人既往無(wú)中耳炎、耳流膿等病史，且普氏間隙（鼓膜松弛部與錘骨頸之間的間隙）無(wú)增寬，故不考慮。②后天繼發(fā)性膽脂瘤，一般認(rèn)為先有中耳炎、外傷等造成鼓膜穿孔，邊緣上皮化生或貼著鼓岬生長(zhǎng)形成，與本研究影像學(xué)不符，故不考慮。③中耳神經(jīng)膠質(zhì)迷芽瘤：常見(jiàn)的易感因素有慢性感染、炎癥、耳部手術(shù)或外傷史等所致的中耳異位或腦膨出。本研究有耳部外傷史，但免疫組化GFAP（-），S100（-）［16］，故鑒別。④面神經(jīng)鞘瘤：根據(jù)影像學(xué)資料，左乳突占位與面神經(jīng)有一定距離，故不考慮。⑤顳骨巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫：病理組織學(xué)特點(diǎn)［17］為增生的纖維細(xì)胞形成肉芽腫包繞出血灶周?chē)?，富含膠原纖維細(xì)胞；類(lèi)骨質(zhì)或新骨形成，故鑒別。

顳骨膽脂瘤呈現(xiàn)對(duì)中耳聽(tīng)力結(jié)構(gòu)和相鄰顱骨的進(jìn)行性破壞，多引起嚴(yán)重不良后果，因?yàn)槟懼霾粌H會(huì)損害聽(tīng)力，侵襲破壞日趨嚴(yán)重，最終還可能導(dǎo)致周?chē)悦姘c、迷路炎、腦膜炎、腦膿腫等危及生命的并發(fā)癥［18］。先天性膽脂瘤的臨床表現(xiàn)主要和膽脂瘤發(fā)生的部位有關(guān)，發(fā)生于乳突的先天性膽脂瘤癥狀不典型且輕微［19］。本研究發(fā)生于顳骨乳突部，距離重要結(jié)構(gòu)有一定距離，外傷前病人無(wú)明顯臨床癥狀，術(shù)中見(jiàn)腦膜已暴露，若進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致腦膜炎、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。所以，一經(jīng)診斷就應(yīng)該考慮盡早手術(shù)治療。回顧本研究診療過(guò)程中的不足之處：術(shù)前因病人個(gè)人原因未做中耳增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI，故不了解左乳突部是否有強(qiáng)化表現(xiàn)，對(duì)術(shù)前診斷造成一定困難。術(shù)中未做快速冰凍病理切片，對(duì)術(shù)中快速判斷病變性質(zhì)造成一定困難。

綜上所述，乳突起源的先天性膽脂瘤傾向于發(fā)生在成年病人中，若不引起癥狀致診斷延遲，它可以在無(wú)任何臨床表現(xiàn)下存在數(shù)年，并發(fā)展到巨大的水平。為了防止嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期影像學(xué)檢查是必要的。耳鼻咽喉科醫(yī)生應(yīng)保持高度警惕，對(duì)于出現(xiàn)耳朵疼痛、耳分泌物、耳后腫物、頭暈等癥狀者，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的影像學(xué)檢查，盡早診斷并手術(shù)是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

（本文圖1～4見(jiàn)插圖6-8）