顴骨上頜骨放線菌性骨髓炎1例報道及文獻回顧

鄭瀟飛，程嬌，羅祥友，向曉波，滿城，蔣練

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義（563000）；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義（563000）

由細菌感染以及物理或化學(xué)因素使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個骨組織發(fā)生的炎癥過程，稱為頜骨骨髓炎（osteomyelitis of the jaws）［1］。其病原菌主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（80%～90%），其次是溶血性鏈球菌，以及肺炎雙球菌、放線菌、大腸桿菌等（10%～20%）［2］。臨床上以牙源性感染引起的化膿性頜骨骨髓炎最為多見［3］。而由放線菌感染引起的特異性頜骨骨髓炎較為罕見［4］。2021 年6 月，筆者所在醫(yī)院收治1 例以放線菌為主的混合細菌感染引起的雙側(cè)上頜骨、左側(cè)顴骨骨髓炎的病例，在獲得患者知情同意后現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史及查體

患者，男，55 歲，主訴：左上后牙疼痛伴左面部反復(fù)腫脹7 個月，加重1 周。

現(xiàn)病史：7 個月前患者左上后牙出現(xiàn)疼痛，伴左面部腫脹不適。自行服用消炎、止痛藥（阿莫西林膠囊、牛黃解毒片），腫痛有所緩解。期間疼痛加重，5 個月前患者在當(dāng)?shù)卦\所行頜面部錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）檢查未發(fā)現(xiàn)頜骨明顯異常，全景片顯示25 根尖周低密度影像（圖1）。因左上頜后牙區(qū)反復(fù)疼痛于當(dāng)?shù)卦\所拔除25，術(shù)后拔牙創(chuàng)口反復(fù)流膿，未見好轉(zhuǎn)，一直未行處置。1 周前患者左面部腫脹加重伴針刺樣疼痛，局部有輕微麻木不適感，遂就診我科門診，門診以“左面部骨髓炎”收治入院。既往有高血壓病史6 余年、糖尿病史5 年，口服藥物治療（厄貝沙坦氫氯噻嗪片、阿卡波糖片，患者常間斷用藥）；痛風(fēng)史20 余年，未行特殊治療。否認(rèn)其他用藥史，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)“手術(shù)、外傷、輸血”史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏90 次/min，呼吸19 次/min，血壓133 mmHg/74 mmHg。

圖1 患者外院初診影像學(xué)檢查圖像Figure 1 Initial imaging examination of the patient in an outside hospital

?？茩z查：神清，頭頸活動自如，頜面部外形欠對稱，左側(cè)顴面部及眶外緣腫脹明顯，可捫及凹陷性水腫及波動感，壓痛明顯，表面皮膚稍紅，皮溫不高。左顴面部及上唇有輕微麻木不適感，鼓腮時左側(cè)鼻孔漏氣，無額紋消失、眼瞼閉合不全等面神經(jīng)損傷癥狀。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無紅腫，活動對稱，未捫及彈響及雜音。張口型垂直向下，張口度約3.5 cm。口內(nèi)檢查：13 唇側(cè)牙齦退縮至根中1/3，松動Ⅰ度；25 缺失，24～27 部分牙槽骨暴露壞死，22、23、26、27 松動Ⅱ度，24 松動Ⅲ度，叩（+）；18、28 未見，38 殘冠，48 垂直萌出。上下牙列咬合關(guān)系可?？谇恍l(wèi)生不佳，口腔異味明顯。腭皺襞后緣正中黏膜見瘺管，有灰白色膿液滲出。舌體活動自如，唾液腺、頸部淋巴結(jié)未見明顯異常（圖2a～2e）。

實驗室檢查：白細胞（white blood cell，WBC）數(shù)目：13.64×109/L；中性粒細胞（neutrophils）數(shù)目：10.31×109/L；空腹血糖6.50 mmol/L；尿酸448 μmol/L。

影像學(xué)檢查：①頜面部CBCT 示：左側(cè)眼眶壁、雙側(cè)上頜骨大片骨質(zhì)破壞，左側(cè)顴骨顴弓骨質(zhì)破壞伴病理性骨折；雙側(cè)硬腭、雙側(cè)上頜牙槽骨及左顴骨大塊死骨形成（圖2f、2g）；25 缺失，38 殘冠；②全身骨骼顯像SPECT 排除腫瘤轉(zhuǎn)移，考慮慢性炎癥；③頜面部磁共振彌散加權(quán)成像報告：左側(cè)頜面部軟組織感染性病變；④頜面部+雙膝關(guān)節(jié)雙源雙能量CT 報告：雙膝關(guān)節(jié)周圍見多發(fā)綠色結(jié)晶沉積。頜面部未見明顯綠色結(jié)晶。

圖2 顴骨上頜骨放線菌性骨髓炎患者術(shù)前臨床及影像學(xué)檢查Figure 2 Preoperative clinical and imaging examination of the patient with actinomycotic osteomyelitis in the maxilla and the zygomatic bone

1.2 診斷及治療

診斷：①雙側(cè)上頜骨、左側(cè)顴骨、顴弓、眶外側(cè)壁骨髓炎；②左眶下間隙感染伴膿腫形成；③左側(cè)眶下神經(jīng)損傷；④38 殘冠；⑤糖尿?。虎薷哐獕翰?；⑦痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

治療計劃：①膿腫切開引流，全身抗感染治療；②手術(shù)治療；③術(shù)后抗炎、消腫、止血等對癥治療。

治療過程：入院急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)及C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），青霉素皮試陰性，給予患者青霉素鈉320 萬U 靜脈輸液Bid 抗感染治療5 d。排除手術(shù)禁忌證后局麻下行“左頜面部膿腫切開引流術(shù)+死骨刮除活檢術(shù)”，術(shù)中流出約30 mL 膿性惡臭液體，見少量黃色顆粒樣物質(zhì)，取膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，術(shù)中刮除物送病理檢查。一般細菌培養(yǎng)示：多種細菌生長，其中較多金黃色葡萄球菌。藥敏試驗結(jié)果顯示細菌對哌拉西林/他唑巴坦高度敏感（S），最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）值≤4，對青霉素中度敏感，對氨芐西林耐藥，故術(shù)后選擇改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜脈輸液抗炎治療16 d。每日用大量生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，定期換藥，監(jiān)測血糖。病理結(jié)果回示：（左側(cè)顴骨）慢性骨髓炎伴急性炎癥。感染控制后全身麻醉下行“左側(cè)上頜骨、顴骨死骨摘除及病灶清除術(shù)+13、24、26、27拔除術(shù)”。24 遠中設(shè)計角形切口，翻瓣暴露左側(cè)顴上頜骨，顴牙槽嵴處呈蜂窩狀骨質(zhì)破壞，見死骨邊界不清，肉芽組織內(nèi)見“硫黃顆?！?；拔除13、24、26、27 牙，探及13 牙槽骨骨質(zhì)壞死，摘除左上頜暴露死骨，探查取出左顴骨游離死骨塊；修整創(chuàng)面，沖洗術(shù)區(qū)，碘仿紗條填塞縫合止血。術(shù)中取除物送病理檢查，術(shù)后哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎治療1 周；地塞米松激素治療3 d；氨甲環(huán)酸止血治療3 d；甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療1 周。術(shù)后病理結(jié)果示：（左側(cè)上頜骨、顴骨）急性化膿性骨髓炎，骨髓腔內(nèi)較多放線菌菌絲伴死骨形成，符合放線菌感染（圖3）。

圖3 顴骨上頜骨放線菌性骨髓炎患者手術(shù)及術(shù)后病理學(xué)觀察圖片F(xiàn)igure 3 Surgical images and histopathological examination of a patient with actinomycotic osteomyelitis in the maxilla and the zygomatic bone

術(shù)后7 d 拆除術(shù)區(qū)碘仿紗條及縫線，頜面外形欠對稱，左顴面部輕度塌陷，無面神經(jīng)損傷癥狀，左側(cè)眶下區(qū)仍有麻木不適感；口內(nèi)見拔牙創(chuàng)口骨面暴露，無異常分泌物，黏膜及軟組織無紅腫（圖4a ～4d）。

術(shù)后1 個月復(fù)診，患者頜面部外形基本對稱，術(shù)區(qū)恢復(fù)良好；CBCT 影像示左上頜骨、顴骨散在低密度影，死骨已基本清除干凈（圖4e ～4g）。術(shù)后6 個月隨訪，患者面部外形對稱，術(shù)區(qū)創(chuàng)口愈合良好，CBCT 示左上頜骨局部有新骨生成（圖4h ～4j）。

圖4 顴骨上頜骨放線菌性骨髓炎患者術(shù)后臨床及影像學(xué)檢查情況Figure 4 Postoperative clinical and imaging examination of a patient with actinomycotic osteomyelitis in the maxilla and the zygomatic bone

2 討 論

局部因素如創(chuàng)傷和牙齒感染往往與頜骨骨髓炎的發(fā)病有關(guān)。當(dāng)機體免疫力下降時，病原體可通過患牙的根尖孔及牙周袋形成一條直達骨骼的通道。骨髓炎的風(fēng)險因素包括糖尿病、高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、免疫缺陷和其他表現(xiàn)為骨血管功能低下的疾病［5］。頜骨骨髓炎主要發(fā)生在下頜骨，臨床表現(xiàn)包括局部腫脹（58.3%）、發(fā)熱、疼痛（41.6%）、下唇麻木（29.1%）、感覺異常、張口受限、瘺管（41.6%）溢膿和死骨分離，在拔牙病例中會出現(xiàn)拔牙創(chuàng)不愈合（20.8%），一些嚴(yán)重的病例中會出現(xiàn)病理性骨折［6］。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，一般可對骨髓炎作出診斷。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和CT 是診斷骨髓炎最常用的影像學(xué)檢查，而CBCT 在監(jiān)測頜骨病變的進展方面更具優(yōu)勢，臨床上已廣泛應(yīng)用［7］。超聲檢查在診斷軟組織膿腫以及穿刺活檢中有一定的幫助［8］。頜骨骨髓炎的X 線和CT 檢查表現(xiàn)為頜骨（多為下頜）不規(guī)則低密度透射影、密質(zhì)骨破壞、病理性骨折、骨膜成骨和死骨形成，病變區(qū)頜周軟組織腫脹［9-10］。因上頜骨有竇腔，骨組織疏松，血管豐富，側(cè)支循環(huán)多，有感染時不易發(fā)展成彌散性骨髓炎，而發(fā)生于顴骨的骨髓炎則更為罕見。

放線菌?。╝ctinomycosis）是由放線菌引起的慢性感染性肉芽腫性疾病，以20～45 歲的男性多見。面頸部放線菌病通常是由以色列放線菌（Actinomyces israelii）引起的，以色列放線菌是一種革蘭陽性厭氧菌［11］。它是一種內(nèi)源性寄生菌，繁殖緩慢，毒力較弱，存在于正常人齲洞、牙周袋、扁桃體窩等處。當(dāng)由于感染、創(chuàng)傷或外科手術(shù)破壞了正?？谇火つて琳?，機體抵抗力下降時，放線菌可侵入鄰近組織。進入骨內(nèi)形成膿腫，相互間有管道相通，病變的特征是在肉芽組織或膿液中常含有淺黃色放線菌絲或黃色顆粒樣物質(zhì)，稱為放線菌顆粒（Actinomycosisgranules）或硫黃顆粒（sulphurgranules）［1,9］。本病例的組織病理檢查中觀察到較多放線菌菌絲和放線菌顆粒，證實了這一診斷。放線菌病的臨床特點包括長期性、輕微性、非特異性，伴或不伴發(fā)熱。放線菌病的診斷基于以下幾點：慢性，局部腫塊，疾病進展跨越組織邊界，病情易反復(fù)，短期治療后的難治性或復(fù)發(fā)性感染［12］。本病例的臨床表現(xiàn)符合上述診斷要點。

頜骨放線菌病分為急性和慢性，后者多見。放線菌頜骨骨髓炎（actinomycotic osteomyelitis of the jaws）是一種由放線菌引起的，以肉芽腫性和化膿性病變?yōu)樘攸c的慢性頜骨骨髓炎。多發(fā)生于青壯年男性，常見于下頜骨，以下頜角及下頜支多見。臨床主要表現(xiàn)為硬性軟組織包塊、多發(fā)竇道和不同程度開口受限。若病變侵入頜骨中心，造成嚴(yán)重骨質(zhì)破壞時，可在頜骨內(nèi)形成囊腫樣膨隆，稱為中央性頜骨放線菌?。╟entral actinomycosis of jaws）［1］。頜骨放線菌病X 線片顯示的多囊性改變，需與頜骨成釉細胞瘤及黏液瘤等疾病相鑒別。成釉細胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)為多房型或單房型，被腫瘤包繞的牙根可呈鋸齒狀吸收［13］。牙源性黏液瘤影像學(xué)表現(xiàn)一般為多房密度減低區(qū)，有時可呈“火焰狀”改變［14］。面頸部放線菌病常表現(xiàn)為硬性包塊，有時需與腮腺炎、腮腺腫瘤、頸部淋巴結(jié)核相鑒別。腮腺炎常規(guī)抗生素治療有效，CT 掃描有助于區(qū)分腺內(nèi)、腺外病變，頸部淋巴結(jié)核影像學(xué)檢查可見鈣化［1,9］。頜骨放線菌病主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及細菌學(xué)檢查進行診斷，但該病無特異性臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，故臨床診斷較困難，多需活體組織檢查或術(shù)后病理檢查明確診斷。

骨髓炎是一種難治性的感染性疾病，易復(fù)發(fā)，大多數(shù)情況下需要藥物和手術(shù)聯(lián)合治療。藥物治療成功的關(guān)鍵在于以下幾個方面：①抗生素的類型；②給藥的途徑；③用藥持續(xù)的時間［15］。治療的初期應(yīng)給予足量有效的抗生素，持續(xù)時間一般是4～6 周，通常是靜脈給藥，這是目前骨髓炎治療的共識［16］。由于慢性骨髓炎患者病情易反復(fù)，一些學(xué)者建議延長藥物治療時間（靜脈輸液6～8 周，之后口服抗生素3 個月或以上）［15］；如果手術(shù)清創(chuàng)不可行或不徹底，可根據(jù)患者感染的情況再持續(xù)用藥3～12 個月，最好在所有癥狀消失后延長治療2～3 周［17］；但對已成功施行手術(shù)切除感染組織的患者，抗菌治療的時間可縮短至3 個月［18］。Steininger 等［19］研究表明，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物仍是放線菌病治療的首選藥物，其次是四環(huán)素類藥物，應(yīng)避免使用甲硝唑。而多重耐藥菌的出現(xiàn)也給抗菌藥物的使用帶來挑戰(zhàn)，需要根據(jù)個體差異和病原菌種類靶向精準(zhǔn)應(yīng)用抗生素。關(guān)于給藥途徑，普遍的觀點是抗生素靜脈給藥優(yōu)于口服治療［20］。但最新研究發(fā)現(xiàn)，在骨或關(guān)節(jié)感染的前6 周內(nèi)，選擇適當(dāng)?shù)目股乜诜委熍c靜脈注射治療效果幾乎一致。與靜脈給藥相比，口服治療住院時間短，風(fēng)險低，并發(fā)癥少，但口服治療可能不適用于某些患者（胃腸內(nèi)吸收不良、對口服藥物有耐藥性）［21］。

具體而言，放線菌頜骨骨髓炎的治療以藥物為主，首選青霉素類，但應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏試驗和患者個體因素及時調(diào)整用藥，必要時配合手術(shù)治療，外科手術(shù)對改善骨髓炎患者的局部環(huán)境起著重要作用。對已有膿腫形成的患者，應(yīng)盡早切開引流，刮除炎性肉芽組織后用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，促進炎癥消退［17］。控制感染后可手術(shù)清除病灶，包括拔除病灶牙、清除死骨，建立通暢的引流通道，術(shù)后積極抗炎對癥支持治療。當(dāng)病變范圍較大，累及整個頜骨、顴骨時，往往需要綜合考慮，謹(jǐn)慎行根治性手術(shù)［22］。高壓氧療法（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）是一種無創(chuàng)的治療技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)其具有提高機體氧含量、促進血管生成、緩解炎癥、激活干細胞活性等作用［23-24］。單獨使用效果欠佳，但作為一種輔助治療方法是值得肯定的。Re 等［25］研究發(fā)現(xiàn)高壓氧療法在治療頜骨壞死、骨髓炎以及牙周病方面有一定的積極意義。Monis 等［26］報道采用高壓氧療法治療顴骨骨髓炎并成功地誘導(dǎo)了新生骨的形成。

本例患者的病程長達7 個月，既往有高血壓、糖尿病、痛風(fēng)等基礎(chǔ)性疾病。在這期間有拔牙史，可能因為拔牙術(shù)后的病灶感染，再加上機體長期免疫力低下，導(dǎo)致頜骨骨髓炎的發(fā)生。病變累及左側(cè)顴骨顴弓及雙側(cè)上頜骨，左上頜見瘺管及死骨暴露，實屬罕見。本例病變累及范圍廣泛，如果采用根治性手術(shù)治療，可能導(dǎo)致患者在功能和美觀上的缺陷。如眼球失去支撐導(dǎo)致復(fù)視，局部塌陷導(dǎo)致面部畸形。所以在患者入院后，給予大劑量抗生素治療，及時進行膿腫切開引流，明確診斷后全麻下摘除已分離的死骨，徹底清除病灶，拔除無保留價值的病灶牙和松動牙，盡量保留患者正常的組織結(jié)構(gòu)，避免破壞頜骨、顴骨的連續(xù)性。術(shù)后半年隨訪效果良好。

【Author contributions】Zheng XF wrote the article.Cheng J, Luo XY, Xiang XB, Man C directed the data collection and analysis.Jiang L revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.