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    消風(fēng)蠲痹湯治療慢性腎臟病合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

    2023-05-19 11:13:56張敏林小堃麥曉露孫駿煒
    關(guān)鍵詞:消風(fēng)證候關(guān)節(jié)

    張敏 林小堃 麥曉露 孫駿煒

    急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(acute gouty arthritis,AGA)是由于各種因素使體內(nèi)血尿酸(serum uric acid,SUA)水平升高,單鈉尿酸鹽晶體析出、結(jié)晶,并沉積在組織、關(guān)節(jié)等部位,導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛等炎癥反應(yīng),并且反復(fù)發(fā)作,造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙。據(jù)研究顯示,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)人群中約有1/5 的人出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作,超出普通人群的10 倍[1]。隨著對CKD 及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步研究,血清白細(xì)胞介素-1β(Interleukin 1β,IL-1β)在CKD 的纖維化微炎癥狀態(tài)及AGA 發(fā)作中起到非常重要的作用[2]。在IL-1β 的共同作用下,AGA 及CKD 兩者相互影響,相互加重,是CKD 患者AGA 發(fā)作的一個(gè)重要炎癥介質(zhì)因子。目前西醫(yī)治療CKD 合并AGA 的消炎止痛藥物中,秋水仙堿藥物和非甾體類消炎藥(NSAIDs)普遍存在不良反應(yīng),包括腎毒性反應(yīng)和消化道反應(yīng),尤其是CKD 患者需謹(jǐn)慎使用[2,3]。所以,CKD 患者在AGA 發(fā)作時(shí)更需要探討中醫(yī)治療方法。中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)屬于痹癥范疇,而CKD 以脾腎虧虛型居多,在這個(gè)基礎(chǔ)上發(fā)生AGA,使得濕熱瘀濁等外邪侵入體內(nèi)。本課題前期臨床研究表明,消風(fēng)蠲痹湯以清熱利濕泄?jié)釣橹?兼有行氣活血止痛之效,能有效改善患者癥狀,降低患者SUA、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive Protein,CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)[4]。故為進(jìn)一步了解、探討消風(fēng)蠲痹湯的抗炎機(jī)制,2020 年5 月~2022 年7 月本院腎病風(fēng)濕科運(yùn)用消風(fēng)蠲痹湯治療CKD 合并AGA 患者,取得顯著療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2020 年5 月~2022 年7 月在本院腎病風(fēng)濕科住院及門診的50 例CKD 合并AGA 患者為研究對象,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組25 例。治療組中男16 例,女9 例;平均年齡(50.90±6.74)歲;平均病程(8.00±3.73)年。對照組中男13 例,女12 例;平均年齡(51.70±5.92)歲;平均病程(9.00±4.12)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號:2020-032)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合CKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3 個(gè)月,包括腎小球?yàn)V過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常、影像學(xué)檢查異常,或不明原因的腎小球?yàn)V過率下降>3 個(gè)月。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1977 年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的“痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)”[6]。中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)參照《痛風(fēng)的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定》中痛風(fēng)證候分類標(biāo)準(zhǔn)[7]且辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證者,臨床表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證候:關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,屈伸不利;伴發(fā)熱、頭重如裹、肢麻沉重、倦怠乏力、口黏或口苦、便溏不爽或大便不暢、溲赤;舌質(zhì)紅或淡紅、邊有齒印,舌苔黃膩,脈濡或脈滑或滑數(shù)。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)CKD、AGA 診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)中的濕熱蘊(yùn)結(jié)證;③年齡18~75 歲;④簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①痛風(fēng)發(fā)作關(guān)節(jié)的皮膚局部感染、破潰者;②對所用藥物過敏者;③合并嚴(yán)重心、肺及其他系統(tǒng)疾病者;④有精神病史者;⑤評估后預(yù)計(jì)依從性差者。

    1.5 治療方法

    1.5.1 對照組 患者行一般治療聯(lián)合甲潑尼龍抗炎止痛治療。①一般治療:a.飲食指導(dǎo):予以低鹽低磷低嘌呤優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,蛋白攝入量0.6~0.8 g/(kg·d)[透析患者為1.0 g/(kg·d)],50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白,保證足夠的熱量;b.CKD 的基礎(chǔ)治療:維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,改善貧血癥狀,控制血壓和護(hù)胃等對癥治療;c.避免使用腎毒性藥物。如尿少浮腫患者,限制水分?jǐn)z入。②加服甲潑尼龍片(Pfizer Italia S.r.l.,注冊證號H20150245,規(guī)格:4 mg/片),3 片/次,1 次/d,7 d 為1 個(gè)療程,共治療1 個(gè)療程。

    1.5.2 治療組 患者在對照組治療基礎(chǔ)上加服消風(fēng)蠲痹湯治療。消風(fēng)蠲痹湯組方:萹蓄 30 g,瞿麥 30 g,蒼術(shù) 20 g,車前草 20 g,澤瀉 12 g,黃柏 12 g,萆薢 18 g,威靈仙 15 g,秦艽 10 g,秦皮 15 g,丹參 20 g,莪術(shù) 12 g,生地 15 g,元胡 12 g,懷牛膝 15 g。用法:水煎成湯劑300 ml,1 劑/d,分 2 次服用。由廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房提供湯劑。

    1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后SUA、Scr、CRP、IL-1β 水平及關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、關(guān)節(jié)功能評分、中醫(yī)證候積分,臨床效果。

    1.6.1 SUA、Scr、CRP、IL-1β 水平 兩組患者治療前和治療7 d 后均留取血標(biāo)本,SUA、Scr、CRP、IL-1β 水平測定各1 次,患者需要禁食、禁飲8 h 以上,在晨起空腹未進(jìn)行活動(dòng)前采集標(biāo)本。

    1.6.2 關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、關(guān)節(jié)功能評分 ①VAS 評分:重度疼痛:7~10 分;中度疼痛:4~6 分;輕度疼痛:1~3 分;無疼痛:0 分[8]。②關(guān)節(jié)功能評分越高,表明關(guān)節(jié)功能越好[9]。

    1.6.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評價(jià)參照2017 年國家中醫(yī)藥管理局出版的《痛風(fēng)的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定》[7]中痛風(fēng)療效評定標(biāo)準(zhǔn)及《新藥西藥臨床研究指導(dǎo)原則匯編》[9]。顯效:癥狀、體征整體改善≥75%,關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù),主要化驗(yàn)指標(biāo)基本正常;有效:癥狀、體征整體改善30%~74%,關(guān)節(jié)功能及主要化驗(yàn)指標(biāo)有所改善;無效:與治療前相比各方面均無明顯改善??傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)M(P25,P75)表示,采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療前后SUA、Scr 水平比較 治療前,兩組SUA、Scr 水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d 后,兩組SUA、Scr 水平均低于本組治療前,且治療組SUA 水平低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組Scr水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組治療前后SUA、Scr 水平比較[M(P25,P75),μmol/L]

    2.2 兩組治療前后CRP、IL-1β 水平比較 治療前,兩組CRP、IL-1β 水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d 后,兩組CRP、IL-1β 水平均低于本組治療前,且治療組低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組治療前后CRP、IL-1β 水平比較[M(P25,P75)]

    2.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前,兩組關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、關(guān)節(jié)功能評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d 后,兩組關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分低于本組治療前,關(guān)節(jié)功能評分高于本組治療前,且治療組關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分低于對照組,關(guān)節(jié)功能評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

    表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、關(guān)節(jié)功能評分比較(,分)

    表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、關(guān)節(jié)功能評分比較(,分)

    注:與本組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療7 d 后比較,bP<0.05

    2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d 后,兩組中醫(yī)證候積分均低于本組治療前,且治療組低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(,分)

    表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(,分)

    注:與本組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療7 d 后比較,bP<0.05

    2.5 兩組臨床效果比較 治療組治療總有效率為100%,高于對照組的84%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組臨床效果比較(n,%)

    3 討論

    中醫(yī)認(rèn)為CKD 患者屬中醫(yī)“虛勞”范疇,乃因外邪入體,由表入里,病情反復(fù),思慮過度,房事不節(jié),起居異常,且有飲食不節(jié)、損傷脾胃,致脾胃運(yùn)化失職,積熱內(nèi)蘊(yùn),化燥傷津,發(fā)為虛勞。且該病分為“三因”——“本因”、“標(biāo)因”、“誘因”,“本因”多因腎臟損傷或其他臟腑功能減弱,而導(dǎo)致脾腎虛損;“標(biāo)因”多在脾腎虛損的基礎(chǔ)上出現(xiàn)脾失健運(yùn),腎氣化失司,致使清陽難升,濁陰難降,導(dǎo)致濕熱瘀濁郁滯不化而積存體內(nèi);“誘因”多因短時(shí)間內(nèi)飲食過盛、突感外邪等因素誘發(fā)疾病反復(fù),導(dǎo)致脾腎虧虛更甚[10,11]。而CKD 中AGA 發(fā)病皆因脾腎虧損,致腎臟代謝分清泌濁功能下降,濕熱瘀濁積聚體內(nèi),導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn),痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),引起關(guān)節(jié)紅腫熱痛,發(fā)為本病。因此,CKD 合并AGA 的病因病機(jī)是標(biāo)本夾雜,多以脾腎虧虛為本,濕熱瘀濁為標(biāo)[12-15]。本方中重用萹蓄、瞿麥,清利濕熱泄?jié)?;合用黃柏、蒼術(shù)、澤瀉、車前草,加強(qiáng)清熱利濕泄?jié)嶂?;《證治要訣》云:“痛則不通,通則不痛”,濕濁閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,不通則痛,故用萆薢、秦艽、威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)除痹,臨床藥理顯示此三者均可降血尿酸,并能緩解關(guān)節(jié)疼痛;葉天士《臨證指南醫(yī)案》說:“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”,久病多瘀,合用元胡、丹參、莪術(shù)活血祛瘀、行氣止痛;本方在清利濕熱泄?jié)岬耐瑫r(shí),牛膝除風(fēng)濕并引濕熱下行;生地養(yǎng)陰生津,防治清利太過傷陰。全方以清熱利濕泄?jié)釣橹?兼有行氣活血止痛之效[12]。本研究結(jié)果顯示:治療7 d 后,兩組SUA、Scr 水平均低于本組治療前,且治療組SUA 水平低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組Scr 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d 后,兩組CRP、IL-1β 水平均低于本組治療前,且治療組低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療7 d 后,兩組關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于本組治療前,關(guān)節(jié)功能評分高于本組治療前,且治療組關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分(2.38±0.79)分低于對照組的(2.88±0.54)分,關(guān)節(jié)功能評分(69.43±8.51)分高于對照組的(61.96±6.88)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療7 d 后,兩組中醫(yī)證候積分均低于本組治療前,且治療組中醫(yī)證候積分(7.00±2.79)分低于對照組的(14.00±3.45)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療總有效率為100%,高于對照組的84%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明消風(fēng)蠲痹湯在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)可有效降低SUA、CRP、IL-1β 等指標(biāo),消風(fēng)蠲痹湯相比于常規(guī)西藥治療CKD 合并AGA 療效較好。由于本研究只簡單探討消風(fēng)蠲痹湯治療CKD 合并AGA 的部分作用機(jī)制,未明確其在各自通路中上下游的作用機(jī)制。因此,消風(fēng)蠲痹湯治療CKD 合并AGA的作用機(jī)理還有待進(jìn)一步研究,以便為該方藥的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

    綜上所述,消風(fēng)蠲痹湯治療CKD 合并AGA 臨床療效顯著,可明顯降低患者SUA、CRP、IL-1β 水平,緩解關(guān)節(jié)疼痛,提高關(guān)節(jié)功能,具有較好的臨床應(yīng)用前景。本研究不足之處在于,研究時(shí)間短和收集病例數(shù)偏少,證型單一,有待于今后擴(kuò)大樣本量,針對不同證型,以及對CKD 腎功能其他指標(biāo)做進(jìn)一步研究。

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