多源流視角下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷研究

鐘慧鳴

摘? ?要：老齡化形勢的日益嚴峻使得政府與社會各界更加關(guān)注老年群體的需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合的模式，在滿足老年群體養(yǎng)老服務(wù)需求的同時強調(diào)了醫(yī)療服務(wù)的重要性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式因其對傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的補充作用而備受矚目，因此，政府出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展?；诖?，以多源流理論為視角，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策從“零散—規(guī)范”的演變與發(fā)展過程。在多源流理論框架下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的頒布與演變，以老齡化問題以及養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾為“問題源流”，以黨和國家的倡導以及社會大眾的期望為“政治源流”，二者交匯進入決策者視野，“政策之窗”則會打開。

關(guān)鍵詞：多源流理論；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；政策變遷

中圖分類號：C913.6 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）08-0092-03

隨著我國人均壽命不斷提高，老齡化趨勢日益嚴峻，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)逐步在我國社會發(fā)展過程中占據(jù)重要地位。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)兩種資源結(jié)合起來的一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式[1]，使政府更為關(guān)注其發(fā)展進程，學術(shù)界也對其展開了廣泛研究。我國在2021年時出臺了加強老齡工作的文件政策，提出要深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為國家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展創(chuàng)造了有利條件[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策自誕生以來，經(jīng)歷了“零散—規(guī)范”的演變過程。本文運用多源流理論，對我國出臺的各項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策進行梳理，探尋我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展歷程及其變遷的社會背景，以利于我國推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策措施的深入理解與實施，為我國建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系打下基礎(chǔ)。

一、多源流理論框架

多源流理論于1984年在美國學者約翰·金登的著作《議程、備選方案與公共政策》中首次出現(xiàn)。金登指出，“一個項目被提上議程是由于在特定時刻匯合在一起的多種因素共同作用的結(jié)果，而并非它們中的一種或另一種因素單獨作用的結(jié)果。”[3]這里的共同作用實際上就是問題、政策以及政治等源流之間的交互。問題源流包含了各種等待政府進行處理的問題；政策源流包含了各類政策措施、建議、方案等；政治源流包含了國民的情緒、大眾輿論、權(quán)力配置等多種因素。這些源流的交互聚集，便會使得政策之窗得以開啟，政策議程就此改變或者誕生。多源流理論能夠明確反映出決策的主體和過程，以及影響決策的各種因素，因此，從該理論創(chuàng)立之初就被學者們應(yīng)用于多個領(lǐng)域內(nèi)進行政策變遷研究。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展歷程

（一）我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的萌芽階段（2000—2010年）

從1999年起我國步入老齡化社會階段，養(yǎng)老服務(wù)就成為社會福利工作推進的重點。但是我國處于從傳統(tǒng)福利體制轉(zhuǎn)型為社會化福利體制的過程中，在社會環(huán)境等因素的影響下，養(yǎng)老服務(wù)在社會福利體系中仍停留在基本的生活保障階段。此外，由于老年群體的特殊性與脆弱性，其不僅需要滿足物質(zhì)保障與生活照料，醫(yī)療保健也是其重要的需求。這些問題構(gòu)成了公共政策制定的“問題源流”。老齡化趨勢的加劇使得國家更為重視老年群體的需求，以“為人民服務(wù)”為宗旨的中國共產(chǎn)黨必然致力于制定一系列政策措施來應(yīng)對人口老齡化帶來的風險，這就構(gòu)成了公共政策出臺的“政治源流”。在構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系、建立養(yǎng)老保險制度上，1996年出臺的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》提出，要建立養(yǎng)老保險制度，對老年群體的生活提供保障，并形成多種形式并舉的醫(yī)療保險制度體系，從而對老年群體醫(yī)療需求給予充分保障。2000年頒布的中共中央國務(wù)院關(guān)于加強老齡工作的決定中指出，要不斷健全現(xiàn)有的老年服務(wù)體系。它包含的范圍非常廣泛，包括老年人的福利、日常的生活起居、醫(yī)療制度等服務(wù)，這意味著養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容與方式從單一向多樣化轉(zhuǎn)變。這個轉(zhuǎn)變與對老齡化問題和社會民眾需求的回應(yīng)一起構(gòu)成了公共政策出臺的“政策源流”。

三個源流的匯聚，使得人口老齡化成為社會各界關(guān)注的重要問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式成為應(yīng)對人口老齡化的重要手段。在萌芽期，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策有以下特征。

1.醫(yī)療保健作為建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)體系的有益補充提上法律層面

1996年國家在《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》中提出要建立的養(yǎng)老保險制度。就是說，要對老年群體的生活提供保障，并形成多種類型的醫(yī)療保險制度體系，從而對老年群體醫(yī)療需求給予充分的保障。在該時期，國家在法律層面開始重視醫(yī)療保險在老年群體中的地位，為構(gòu)建醫(yī)療保健與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系提供法律保障。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在政策層面的萌芽開始出現(xiàn)

2000年黨中央對于老齡工作的規(guī)定中指出，要不斷健全現(xiàn)有的老年服務(wù)體系。規(guī)定中提到的老年服務(wù)體系包含的范圍非常廣泛，不但有老年人的福利、日常的生活起居、醫(yī)療制度、體育鍛煉、文化娛樂，而且有法律方面的服務(wù)。在該時期，國家已經(jīng)注意到醫(yī)療保健對老年群體的重要性，因此，將醫(yī)療保健納入了養(yǎng)老服務(wù)體系中。

（二）我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的探索起步期（2011—2017年）

在我國老齡化趨勢日益嚴峻、養(yǎng)老服務(wù)需求迫切需要醫(yī)療保健來滿足的背景下，前期頒布的各項政策顯現(xiàn)出了一些不足。第一，政策大都停留在戰(zhàn)略層面，缺乏可操作性的指導意見。雖然國家已經(jīng)注意到醫(yī)療保健對于構(gòu)建和完善養(yǎng)老服務(wù)體系的重要性，但是由于先前缺乏醫(yī)療保健與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的經(jīng)驗，因此政策僅停留在規(guī)劃等宏觀層面。第二，在我國傳統(tǒng)觀念下，家庭是老年群體養(yǎng)老的本位，而國家所推行的醫(yī)療保健和養(yǎng)老服務(wù)兩者相結(jié)合的政策多半體現(xiàn)在支持養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的合作關(guān)系上。由于傳統(tǒng)觀念的影響，老年群體大都選擇家庭養(yǎng)老；因為老年群體對護理院、康復院等養(yǎng)老機構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容、方式等缺乏了解，所以這些機構(gòu)并沒有得到老年群體的重視。第三，醫(yī)療保健只是作為養(yǎng)老政策的一個方面，還未建立起初步的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)條例和政策，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還未成形。

面對前期頒布的各項政策所出現(xiàn)的問題，國家以及社會各界都在積極尋求解決的方案和措施，越來越多的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式研究影響著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合因素分析，不斷開啟著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的“問題之窗”。習近平總書記在相關(guān)會議中要求有效解決目前在養(yǎng)老服務(wù)方面存在的主要問題。國務(wù)院頒布的各項政策中強調(diào)，要將醫(yī)療保健融入養(yǎng)老服務(wù)體系中，有效促進醫(yī)療和養(yǎng)老兩種資源的深度融合。這些都不斷開啟著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策演進的“政治之窗”。我國在2011年頒布的社會養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)體系規(guī)劃里提出了要建立起供養(yǎng)型和養(yǎng)護型的服務(wù)；在2013年發(fā)布的有關(guān)加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的文件中提到要推動醫(yī)療資源投入到養(yǎng)老機構(gòu)，要積極嘗試實施醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)之間新的合作模式，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。這不僅是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一概念首次在政策文件中出現(xiàn)，也是通過政策來吸引老年群體了解“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的目的和舉措，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展打下群眾基礎(chǔ)。2015年我國發(fā)布了有關(guān)推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的指導文件，此文件作為首個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專項政策出現(xiàn)在大眾視野中，突出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重大意義。在2016年再次提出要加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在養(yǎng)老服務(wù)體系中的地位，并把此政策納入到“十三五”規(guī)劃之中；在當年頒布的各項政策也為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系的發(fā)展作出了補充。2017年我國制定了一系列針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策措施，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展進行了更詳細的規(guī)劃，并且相對于以往的政策更具有創(chuàng)新性，進一步補充完善了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)政策，為促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展作出了貢獻。這些政策都可以成為推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展的“政策源流”。

1.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”從籠統(tǒng)走向具體，形成初步的政策體系

2000年黨中央頒布的老齡工作規(guī)定中提到的老年服務(wù)體系包含的范圍非常廣泛，醫(yī)療保健只是其中的一個方面。到了2013年，我國發(fā)布的加快推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的文件當中，明確提出了要探索建立推行醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)的新的合作模式，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合深度發(fā)展的新要求。這一變化使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開始成為獨立具體的政策體系，此后出臺的各項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策都同樣向著具體化方向發(fā)展。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策向著系統(tǒng)化方向發(fā)展

我國在2013年發(fā)布了有關(guān)加快推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的文件，其中要求各地要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)，積極嘗試實施醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)之間的新的合作模式，有力促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施。2017年發(fā)布的“十三五”期間老齡事業(yè)與養(yǎng)老體系發(fā)展規(guī)劃中也提出了推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，并更加具體化這一要求。此后國家出臺的老齡事業(yè)發(fā)展“十四五”對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行了更為系統(tǒng)化的部署，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合朝著系統(tǒng)化的方向發(fā)展。

（三）我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展期（2018年至今）

在探索期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策已經(jīng)發(fā)展成為單獨的政策體系，因此在進入發(fā)展期后黨和政府致力于完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)政策，力求推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，以此作為應(yīng)對老齡化問題的重要手段；與此同時，黨和政府開始將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)中的一部分轉(zhuǎn)化為社會責任。十三屆全國人大第一次會議上提出，要放寬民間資本準入領(lǐng)域，支持社會力量進入醫(yī)療、養(yǎng)老等領(lǐng)域。這就有效提升了市場和社會資源建立民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的積極性，為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場的發(fā)展完善，促進民間資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的建設(shè)作出了貢獻。此外，政府持續(xù)推進養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的放管服改革措施。2019年民政部發(fā)布了關(guān)于貫徹落實新修改的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》的通知，要求各級民政部門不再實施養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可等，進一步深化“放管服”改革，調(diào)動社會力量參與養(yǎng)老工作。國家中醫(yī)藥管理局與衛(wèi)生健康部門在2020年底共同發(fā)布了有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動的文件，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量水平提升提出了相關(guān)要求，同時要求在2021年底之前要形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的完整配套制度、標準及規(guī)范。全國人大和國家各部門的提倡，不斷為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展打開新的 “政治之窗”。

在該階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不止停留在戰(zhàn)略高度，其所頒布的政策內(nèi)容變得更為具體。第一，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容方面，2019 年衛(wèi)生健康部門發(fā)布有關(guān)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點的通知，其中提出要開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點，主要面向失能、高齡、康復等群體，利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺，通過機構(gòu)注冊登記護士來開展慢性病、康復、專項等護理，以及健康教育、療護等服務(wù)項目，把服務(wù)內(nèi)容拓展到社區(qū)與家庭之中。第二，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)發(fā)展方面，2019年衛(wèi)生健康部門等發(fā)布關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)審批登記工作的通知，積極營造了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的良好政策環(huán)境，逐步建立完善了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作體制機制。2020 年衛(wèi)生健康部門發(fā)布了養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標準、養(yǎng)老機構(gòu)護理站基本標準、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南、管理指南等多項文件；同年，民政部發(fā)布了養(yǎng)老機構(gòu)生活照護服務(wù)規(guī)范、養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)標準體系建設(shè)指南，老年人健康檔案管理規(guī)范、服務(wù)安全基本規(guī)范、養(yǎng)老機構(gòu)社會工作服務(wù)規(guī)范等多項文件。這些文件針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)、管理、服務(wù)內(nèi)容、項目、服務(wù)程序環(huán)節(jié)、監(jiān)督、滿意度等多個方面做出了相應(yīng)的標準規(guī)范，對構(gòu)建更加準確高效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系提供了保障。第三，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合技術(shù)與人才支持方面，2019 年國家出臺的有關(guān)推動養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的文件中指出，開展“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”行動，運用當前所具備的遠程智能、物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)等先進技術(shù)，構(gòu)建針對老人群體的智慧養(yǎng)老服務(wù)模式，提升針對老人群體的服務(wù)效率與防護能力；同年，國家衛(wèi)健委發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療護理員培訓與管理的文件，明確了醫(yī)療護理員培訓的相關(guān)條件和項目，并要求要充分利用地區(qū)有關(guān)機構(gòu)來開展醫(yī)療護理員培訓工作，同時對培訓的大綱做出了具體規(guī)范和統(tǒng)一要求。

通過對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷歷程的梳理可以看出從“零散—規(guī)范”的變化。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的頒布與演變，以老齡化問題和養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾為“問題源流”，以黨和國家的倡導和社會大眾的期望為“政治源流”，“政策之窗”持續(xù)打開。以多源流理論為基礎(chǔ)來看，只要有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題未從實質(zhì)上得到解決，“問題之窗”就無法關(guān)閉，當問題轉(zhuǎn)化成社會大眾的訴求并進入決策者的視野時，“政治之窗”就會再次打開，兩者交匯，會推動“政策之窗”再次打開[4]。

參考文獻：

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