序貫營養(yǎng)治療成年神經(jīng)源性腸道功能障礙患者1例報告

王 瑾，馬向華，曾 珊

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，江蘇 南京 210029

神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）指各類原因所致的支配腸道的神經(jīng)功能受到影響，導致腸功能喪失或缺失的疾?。?］。其臨床體征主要表現(xiàn)為患者便秘，或大便失禁、腹痛、腹脹等，嚴重影響其生存質(zhì)量和原發(fā)疾病預后康復［2-4］。因胃腸功能障礙癥狀較為突出，NBD患者營養(yǎng)不良風險相應增加，異常胃腸蠕動給營養(yǎng)治療帶來一定難度，治療途徑、支持時機、制劑選擇等均尚存疑惑。目前主要綜合中西藥物、物理因子等方法采取治療并展開研究［1］，對于營養(yǎng)支持的病例研究鮮見。本文報告1 例成年女性NBD 患者，以序貫營養(yǎng)治療為干預思路，評估治療效果以期提供借鑒。

1 臨床資料

患者，女，59歲，2021年3月26日因蛛網(wǎng)膜下腔出血行“腦室外引流術”“左側(cè)腦室腹腔分流術”。9月15日轉(zhuǎn)入本院康復醫(yī)學科病區(qū)，擬“神經(jīng)源性腸，不可歸類在他處者”“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住入院。病程中患者神志清、四肢活動不利，大便需間歇灌腸，小便可自解，近期體重未見明顯增減。近期治療目標以提升患者營養(yǎng)，改善肺及消化道功能為主?？祻陀柧氁员粍舆\動、肌肉電刺激、吞咽及言語認知訓練為主，藥物治療以控制感染、穩(wěn)定情緒、促進腸蠕動為主，未以口服微量元素補充或靜脈輸注血清白蛋白等方式糾正營養(yǎng)不良。

患者鼻飼飲食，分次推注含纖維整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF 1.0 kcal/mL）、1 000 mL/d。經(jīng)與醫(yī)生及家屬充分溝通后，獲悉患者近期見明顯腹脹及納差體征，9 月26日自述胃腸不適且嘔吐拒食，腹部超聲檢查示不完全性腸梗阻，遂邀營養(yǎng)科行營養(yǎng)治療。

參考“國家臨床營養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心關于印發(fā)《“提高患者入院24 h內(nèi)營養(yǎng)風險篩查率”核心策略》的函”［5］，選用成人NRS2002營養(yǎng)風險篩查，營養(yǎng)狀況2分、疾病嚴重程度2分、年齡0分，總分4分提示患者存在營養(yǎng)不良風險。依據(jù)“國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)2022 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知”［6］中“21-臨床營養(yǎng)專業(yè)-提高住院患者營養(yǎng)評估率（PIT-2022-20）”，完成患者營養(yǎng)評估?；颊呷朐荷砀?66 cm，因臥床且周身水腫無法獲知準確體重?；颊咦?月26日起腸內(nèi)禁食，全日營養(yǎng)素攝入由腸外提供，供給量不足推薦攝入量50%。據(jù)9月29日生化檢驗結(jié)果，見低血糖、電解質(zhì)缺乏、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良體征?；颊郀I養(yǎng)評估示營養(yǎng)不良，診斷存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、胃腸功能障礙。

患者自9月29日起啟用序貫營養(yǎng)治療方法，設立階梯干預目標：①緩解消化道不適，優(yōu)化腸外營養(yǎng)，提升需求滿足程度；②恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)化營養(yǎng)素攝入方式，改善營養(yǎng)狀況；③制定長期腸內(nèi)營養(yǎng)方案，保障操作性和配合度，滿足預后所需（表1）。以患者標準體重為參考，分析營養(yǎng)需求滿足情況（表2）。觀察指標：①比較患者干預前后全日營養(yǎng)素攝入：總能量、腸內(nèi)營養(yǎng)供能比、腸外營養(yǎng)供能比、三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比；②比較患者干預前后營養(yǎng)狀況：血紅蛋白、白蛋白、總蛋白。采用Microsoft Excel 16.57統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計。

表1 營養(yǎng)治療期間營養(yǎng)干預方案

表2 營養(yǎng)治療供給營養(yǎng)素與推薦營養(yǎng)攝入量

患者自9月26日—10月7日處于腸內(nèi)營養(yǎng)禁食期。9 月28 日腹部超聲檢查結(jié)果示“不完全性腸梗阻”，符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證。為緩解消化道不適體征，醫(yī)生及護理人員聯(lián)合應用胃腸道動力藥物、滲透性瀉藥和直腸功能訓練，以助大便通利。為改善患者營養(yǎng)需求滿足程度，營養(yǎng)師酌情調(diào)整腸外營養(yǎng)方案，以提升碳水化合物（CHO）供能比為主，將總能量增加至962.2 kcal，達目標能量需求63.7%。10 月8 日確認消化道無積便殘留、無明顯積氣，患者無腹脹嘔逆體征后，進入腸內(nèi)營養(yǎng)適應過程。綜合患者行動力限制和床旁技術操作難點，治療期間未對患者行胃管重置或更替為鼻十二指腸管操作［7］。創(chuàng)新序貫營養(yǎng)治療方法，營養(yǎng)師密切監(jiān)測評估功能，選擇恢復腸內(nèi)時機，調(diào)整制劑組成成分。10月8日為緩和膳食纖維對患者胃腸道可能造成的刺激，僅予以無渣米湯、少量分次緩慢推注（100 mL/次），密切觀察并評估消化道功能。確認患者全日進食后無不適且消化良好，酌情增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入、暫緩纖維及脂肪補充。滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng)給予3 d后，確認患者消化道適應性良好，酌情增加優(yōu)質(zhì)脂肪攝入、降低腸外營養(yǎng)輸入量，繼續(xù)暫緩纖維攝入。經(jīng)“腸內(nèi)營養(yǎng)適應”后，患者腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)供能比調(diào)整至（74%∶26%）。

有研究表明Harris-Benedict 方程會高估住院患者實際基礎代謝，可能造成過度喂養(yǎng)［4］。依據(jù)患者既往病史和病程，參考《腦卒中患者膳食指導》WS/T558-2017［8］，應用Schofield 修正公式和相應參考體重及活動系數(shù)，綜合計算得出全日目標能量1 509.4 kcal。結(jié)合患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良體征和壓瘡，為盡早建立正氮平衡改善預后，推薦高蛋白質(zhì)攝入85.4 g/d［PRO=1.5 g/（kg·d）］，CHO 推薦攝入188.7 g/d，脂肪（FAT）推薦攝入45.9 g/d，目標供能比CHO∶PRO∶FAT=50.0%∶22.6%∶27.4%。分析干預方案，患者全日攝入能量提升至1 669.7 kcal，供能比優(yōu)化至（CHO∶PRO∶FAT=25.0%∶43.2%∶31.7%）。其全日能量需求滿足程度提升66.8%，膳食結(jié)構(gòu)符合高蛋白營養(yǎng)目標。

序貫營養(yǎng)治療后，患者營養(yǎng)供給方式逐步由全腸外轉(zhuǎn)為全腸內(nèi)營養(yǎng)。據(jù)營養(yǎng)素攝入分析，干預期內(nèi)患者能量日平均攝入量可達目標需求（73.9% ±15.9%），基本滿足基礎代謝所需。實驗室檢查結(jié)果變化見圖1，總蛋白和血紅蛋白保持在正常范圍，白蛋白略低于正常且波動平穩(wěn)?？梢娭委熎陂g，干預方案基本可滿足患者營養(yǎng)需求，但未收獲明顯改善。

圖1 營養(yǎng)治療期間營養(yǎng)狀況指標變化

營養(yǎng)治療期間，患者未見嚴重不良反應，與序貫營養(yǎng)視情治療相關。期間患者分次緩慢推注腸內(nèi)營養(yǎng)，單次計量上調(diào)至200 mL/次，單日腸內(nèi)喂養(yǎng)次數(shù)增加至8次，腸內(nèi)攝入總液體量增加至1 600 mL?；颊郀I養(yǎng)治療期內(nèi)，未見腹痛腹脹、二便尚可。期間嘔逆1次，考慮與患者當日自主拔除胃管相關。

2 討論

作為一種正常腸功能缺失的疾病，NBD在脊髓損傷和卒中患者中發(fā)病率較高［1］。本例結(jié)合“蛛網(wǎng)膜下腔出血”病史，考慮其由急性卒中發(fā)生后所致并發(fā)癥之一。

2.1 營養(yǎng)治療滿足實際需求

分析患者營養(yǎng)需求滿足情況可知，經(jīng)營養(yǎng)治療后其實際能量供給較干預前有明顯提升，基本可達推薦標準。三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的實際供給量較推薦稍有差別，重點突出優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的充足補充和過量脂肪的適情下調(diào)。本治療方案與WS/T558-2017［8］差異較大的是膳食纖維，方案由無渣米湯、無膳食纖維整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑、無膳食纖維乳清蛋白組成，實際膳食纖維攝入量為0 g/d。主要為對癥治療不完全性腸梗阻，序貫治療后患者可自主排便，性狀和頻次均正常。

2.2 營養(yǎng)治療影響評價指標

治療期間患者營養(yǎng)狀況基本同前但未見顯著改善，較既往研究結(jié)果中常見的適宜能量攝入、優(yōu)質(zhì)蛋白補充可以糾正患者負氮平衡結(jié)果不同［3］，本研究的營養(yǎng)治療方案未收獲理想的改善效果。綜合國內(nèi)現(xiàn)有研究結(jié)果［4］和另一項歐洲的研究論述［9］對比分析可能存在的原因如下：①營養(yǎng)狀況評估結(jié)果不準確：作為目前營養(yǎng)狀況評估最常用的手段，患者的體重指數(shù)（body mass index，BMI）與正確評價其身體營養(yǎng)狀況密切相關。由于患者無法站立或坐位完成體重測量、缺少體重床等其他替代工具的客觀條件限制，以及全身性水腫導致較難準確測量體重，研究者在實際操作中僅以總蛋白、白蛋白水平完成替代評估。②能量攝入量計算結(jié)果不準確：由于無法獲知患者的準確體重，在目標能量攝入量的計算過程中以其標準體重代替，故其基礎能量消耗（BEE）的計算結(jié)果可能存在偏差?；颊呷漳芰肯膽凑展健癇EE×活動系數(shù)”計算，活動系數(shù)應根據(jù)患者的活動度、應激狀況進行系數(shù)調(diào)整。患者日常治療以改善營養(yǎng)狀況為主，未安排大量高強度康復訓練，故研究者在計算中以“臥床=1.2”為活動系數(shù)，可能存在偏倚。③營養(yǎng)素攝入推薦量不統(tǒng)一：目前尚未有研究僅以NBD患者制定營養(yǎng)素推薦攝入量，故本研究以患者既往史為依據(jù)，參考WS/T558-2017［8］完成計算。實際營養(yǎng)治療距卒中診斷和手術已逾半年，患者處于疾病穩(wěn)定期或康復期，其能量消耗和蛋白質(zhì)需求量可能不同。對比推薦標準，自啟用腸內(nèi)營養(yǎng)后，患者實際能量攝入均符合推薦范圍，實際蛋白質(zhì)攝入量則高于推薦水平。對于由脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）引發(fā)NBD的患者，目前亦未有統(tǒng)一的營養(yǎng)素推薦攝入標準。有研究表明，對處于疾病穩(wěn)定期或康復期的患者可依據(jù)“22.7～27.9 kcal/kg×體重”公式計算推薦能量，“0.8～1.0 g/kg×體重”計算推薦蛋白質(zhì)［2］。以此對比，本例腸內(nèi)蛋白質(zhì)實際攝入量高于推薦，能量實際攝入量逐步提升至高于推薦水平。④碳水化合物攝入量不足：CHO 作為人體主要產(chǎn)能營養(yǎng)素，其攝入量長期超過總能量的70%或低于40%都會有損健康。參考WS/T558-2017［8］，卒中患者CHO攝入應占總能量攝入的50%～65%。對比本研究方案，患者CHO實際攝入量均低于50%，可能造成補充PRO過度消耗，從而影響治療效果。⑤膳食纖維攝入量受限：膳食纖維對于調(diào)節(jié)消化道功能、維持正常腸道菌群和腸屏障功能均有積極作用，參考WS/T558-2017［8］卒中患者的膳食纖維攝入量可為25～30 g/d。本例“不完全性腸梗阻”體征限制了膳食纖維的補充，無渣膳食于患者的排便性狀沒有造成負面影響。有其他研究者指出，過高纖維消耗會導致腸蠕動降低，15 g/d纖維攝入對控制NBD有益［9］。

營養(yǎng)治療已成為各類患者綜合診療的組成部分，針對NBD等胃腸道功能障礙的營養(yǎng)管理研究尚淺。國內(nèi)外均有研究支持，對于由SCI 引起的NBD患者，消化道功能障礙所致便秘或排便失禁已嚴重影響其生存質(zhì)量［10］。腹部不適和活動能力受限影響了此類患者對特定碳水化合物的消化和耐受性，可能誘發(fā)腸易激綜合征［11］。然而過度追求能量及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的補充有可能導致過度喂養(yǎng)、能量代謝異常、胰島素抵抗、血脂異常等代謝性疾?。?，12-15］。為準確評價SCI 患者營養(yǎng)狀況、計算適宜能量和蛋白質(zhì)攝入量，有研究者提出SCI-SCREEN 營養(yǎng)評估方法，重點關注患者BMI 和肌肉質(zhì)量［16］。研究亦推薦腸道功能障礙人群應用能量適宜的抗炎飲食或地中海飲食，其富含維生素A、維生素C、維生素D和ω-3多不飽和脂肪酸對于減輕慢性炎癥有著良好效果［17］。適量膳食纖維攝入有助于調(diào)節(jié)胃腸道功能，但缺乏相應液體攝入量時，過高的膳食纖維攝入量可能導致腸蠕動降低，造成NBD患者治療依從性減低［4，9，18］。因此膳食纖維的推薦攝入量更應密切關注攝入后患者的胃腸道癥狀，酌情調(diào)整。適當運動有助降低便秘發(fā)生率，降低炎癥因子和氧化應激水平，改善SCI及NBD患者的生存質(zhì)量［19-20］。

本例序貫營養(yǎng)治療，對由卒中引起的NBD患者而言在減輕消化系統(tǒng)不適、優(yōu)化營養(yǎng)素攝入方式、提升營養(yǎng)需求滿足程度等方面均有積極作用，對糾正負氮平衡和營養(yǎng)不良的效果還有待進一步探索。