醫(yī)護(hù)合作成功干預(yù)3例聲光彈爆炸致頭面部創(chuàng)傷傷口

蔣琪霞,吳 蕓,劉國(guó)幀,朱玉玲,苗曦菲,王雅婧,王華軍,袁斯明

1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科,南京 210002; 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚性病科,昆明 650000; 3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,南京 210000

聲光彈是集聲、光效應(yīng)為一體,利用爆炸時(shí)產(chǎn)生的巨大聲響和眩目強(qiáng)光刺激有生目標(biāo)的耳朵和眼睛,使其暫時(shí)致聾、致盲的一種非致命性彈藥,屬于非致命武器(non-lethal weapon,NLW)的一種[1]。NLW指利用聲、光、電、磁和化學(xué)等技術(shù)手段,使對(duì)方暫時(shí)喪失戰(zhàn)斗能力或使對(duì)方作戰(zhàn)裝備遭受到破壞,以致暫時(shí)或永久地喪失正常機(jī)能,而不造成人員死亡的一種特種武器[2-3]。NLW是軍隊(duì)和執(zhí)法部門(mén)在維穩(wěn)和處置暴騷亂等非戰(zhàn)爭(zhēng)行動(dòng)中廣泛采用的武器[1-3],在實(shí)際使用中,聲光彈爆炸時(shí)產(chǎn)生的脈沖聲壓和沖擊波超壓、煙霧、聲響及光強(qiáng)等仍存在較大的安全隱患,稍有不慎,就會(huì)造成永久性傷害或致人死亡[1-2,4-6]。2022年7月12日—8月1日東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科收治某部聲光彈訓(xùn)練致頭面部爆炸傷傷員3例,采用第一階段急診科醫(yī)護(hù)合作的快速處理(FAST)和第二階段住院病房醫(yī)護(hù)合作的序貫處理(FACE)對(duì)3例傷員進(jìn)行了身心整體干預(yù),分別于干預(yù)后14d和40d頭面部傷口愈合,2例出院歸隊(duì),1例右眼球損害,轉(zhuǎn)眼科繼續(xù)治療。

臨床資料

1 一般資料

3例均為男性,年齡23～30歲,平均25.7歲。3例傷員分別于7月11日和18日使用國(guó)產(chǎn)Ⅲ型聲光彈訓(xùn)練時(shí)正面發(fā)生爆炸而致頭面部損傷。遠(yuǎn)距離爆炸傷(主要為頭面部燒傷)2例,分別于7月12日和19日急診收住燒傷整形科(病例1和病例2);近距離爆炸傷1例,除了頭面部燒傷外,還因爆震傷導(dǎo)致鼻中隔、額骨和右側(cè)眼眶多處骨折及左額葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血,于7月12日先入住神經(jīng)外科ICU治療和觀察,8月1日病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入燒傷整形科治療面部軟組織損傷(病例3)。3例傷員共性特點(diǎn):均主訴傷后當(dāng)時(shí)頭面部皮膚燒灼樣疼痛,傷后即刻使用冷水沖洗20min 1例,未做任何處理2例。3例傷后均有短暫失明失聽(tīng),2例遠(yuǎn)距離爆炸傷傷員于傷后20min內(nèi)恢復(fù)聽(tīng)力,但流淚和視物模糊持續(xù)至傷后1周才恢復(fù);1例近距離爆震傷因右眼球晶狀體損傷而視力受損,左眼視力傷后10d恢復(fù)。3例傷員受傷當(dāng)時(shí)和入院后無(wú)意識(shí)喪失,無(wú)頭痛、頭暈和呼吸困難及氣道燒灼感,四肢活動(dòng)自如。入院評(píng)估:體溫、脈搏、血壓均在正常范圍。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝腎功能、水電解質(zhì)、血常規(guī)均正常。2例遠(yuǎn)距離爆炸傷傷員頜面部均有Ⅰ°～淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面,以鼻孔和口角處燒傷為重,滲出較多,影響張口和進(jìn)食。見(jiàn)圖1、2 。

圖1 病例1,男性,23歲,聲光彈爆炸致面部Ⅱ°燒傷

圖2 病例2,男性,30歲,聲光彈爆炸致面部Ⅰ°～淺Ⅱ°燒傷

2 傷情特點(diǎn)

2.1火藥燒傷 國(guó)產(chǎn)Ⅲ型聲光彈爆炸主要產(chǎn)生煙霧、火光和響聲,近距離接觸者主要是火藥燒傷,以頭面部為主,燒傷深度主要為Ⅰ°～Ⅱ°,傷后1～3d為炎性滲出期,皮膚燒灼樣疼痛明顯[7],組織水腫,以眼、鼻和口唇為重,伴有眼部刺激感、流淚,張口困難或受限。傷后4～7d進(jìn)入回吸收期,水腫消退,火藥燒傷的皮膚組織碎片和滲液混合干燥后形成焦痂,部分脫落,呈現(xiàn)“京劇臉譜樣特征”(圖3),患者主訴“面部有緊繃感”。傷后8～14d新生上皮出現(xiàn)更替,直至完全上皮化、愈合。本組3例傷員均有火藥燒傷后皮下殘留黑色炸藥的特征。

圖3 病例1和病例2聲光彈爆炸傷后5d后面部水腫消退呈“京劇臉譜樣特征”

2.2沖擊波損傷 聲光彈爆炸時(shí)產(chǎn)生的沖擊波近距離作用于頭面部,除了造成皮膚燒傷外,還會(huì)造成頭面部多處骨折、眼球損傷,甚至顱內(nèi)損傷[5-6,8-9],嚴(yán)重傷害還可能造成死亡[8-10]。病例3呈現(xiàn)出近距離爆炸傷后頭面部燒傷和沖擊波導(dǎo)致頭面部多處骨折、眼球貫通傷、晶狀體損傷、眼球內(nèi)金屬異物,腦挫裂傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血等多發(fā)傷特征,病情相對(duì)較嚴(yán)重,有可能永久性失明或眼球摘除[5-6,11]。病例3面部有爆炸傷所致軟組織全層傷口、周圍組織伴有黑色炸藥殘留(圖4)。

2.3心理創(chuàng)傷 聲光彈使用后個(gè)體會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激情緒反應(yīng),現(xiàn)場(chǎng)個(gè)體的情緒反應(yīng)主要表現(xiàn)有驚慌、恐懼和憤怒,這些反應(yīng)源自于聲光彈爆炸之后產(chǎn)生的脈沖噪聲和強(qiáng)閃光。聲光彈產(chǎn)生的強(qiáng)閃光作用可導(dǎo)致暫時(shí)性失明10min,產(chǎn)生的脈沖噪聲聲壓級(jí)160～180dB,不僅會(huì)造成人的雙耳暫時(shí)失聽(tīng),而且還會(huì)使人產(chǎn)生高度驚恐、慌張等情緒反應(yīng)[2,4]。心理上表現(xiàn)為有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮,如叫喊、哭泣、盲目性奔跑等;或表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性抑制,如呆滯、蜷縮在掩體,甚至出現(xiàn)木僵(如同雕塑般) 等急性應(yīng)激障礙,多發(fā)生于創(chuàng)傷后4周內(nèi)[12],嚴(yán)重者有可能造成長(zhǎng)期心理創(chuàng)傷[2,4],特別是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征(post-traumatic stress disorder,PTSD)。PTSD是一種由創(chuàng)傷事件引起的復(fù)雜而慢性的心理疾病,也是全球軍事行動(dòng)中常見(jiàn)的心理疾病,多見(jiàn)于經(jīng)歷戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)的現(xiàn)役人員、退伍老兵等,它會(huì)造成巨大的痛苦,干擾個(gè)人和社會(huì)功能[13-14]。 與戰(zhàn)斗相關(guān)的PTSD患病率1.09%～34.84%[13]。 臺(tái)灣一項(xiàng)研究報(bào)告顯示,爆炸3年后125例青年燒傷幸存者中PTSD患病率為16.8%[15]。本組3例患者傷后1周內(nèi)因?yàn)樘弁春蛽?dān)憂創(chuàng)傷愈合出現(xiàn)焦慮、失眠,需使用止痛藥、鎮(zhèn)靜劑幫助睡眠,病例1和2在傷后2周愈合后又因火藥遺留面部皮膚而擔(dān)憂創(chuàng)傷留下后遺癥。病例3主要擔(dān)心眼球損傷后永久性失明影響日后的工作和生活。

3 分階段醫(yī)護(hù)合作處理方法與結(jié)果

3.1第一階段急診科FAST 針對(duì)聲光彈爆炸傷特點(diǎn),筆者科室根據(jù)戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作救治模式及“立即”(15min內(nèi))和“迅速”(30min內(nèi))?？瓶焖倬茸o(hù)目標(biāo)[16],設(shè)計(jì)了急診科FAST方法,目的是快速識(shí)別傷情、明確問(wèn)題和救治,包括:(1)急救處理(first aid,F):傷員到達(dá)急診科后護(hù)士快速安置搶救床,去枕平臥位,開(kāi)放氣道并給氧,同時(shí)呼叫醫(yī)師,快速建立至少一條靜脈通道,按醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療。(2)傷情評(píng)估(assessment,A):護(hù)士快速測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和體溫,醫(yī)師檢查受傷部位和累及范圍,檢查意識(shí)、疼痛反應(yīng),急診檢查心電圖和頭顱CT等,明確傷情。(3)?？茣?huì)診(specialist consultation,S):急診醫(yī)師邀請(qǐng)燒傷科、腦外科、眼科等相關(guān)專科快速會(huì)診,確定傷員后續(xù)的?？浦委煼桨负娃D(zhuǎn)送的?？?。(4)轉(zhuǎn)送病房(transfer to wards,T):由急診護(hù)士轉(zhuǎn)送傷員到相關(guān)病房,與病房護(hù)士交接。

本組3例患者經(jīng)過(guò)急診科團(tuán)隊(duì)FAST處理,排除顱內(nèi)損傷和視力損傷2例,收住燒傷整形科病房,確診有顱內(nèi)損傷伴有眼球貫通傷1例,先入住神經(jīng)外科ICU,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入眼科和燒傷整形科進(jìn)一步治療。

3.2第二階段住院病房FACE 傷員到達(dá)病房后,醫(yī)護(hù)合作按FACE程序有序展開(kāi)救護(hù):分管醫(yī)師立即對(duì)面部爆炸傷面積和深度進(jìn)行評(píng)估(facial assessment,F),并開(kāi)具抗炎止痛、鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)囑(anti-inflammatory and analgesic,A),燒傷護(hù)士快速按醫(yī)囑用藥。正高職稱的傷口治療師兼心理咨詢師帶領(lǐng)2名中級(jí)職稱傷口治療師選擇5%洗必泰溶液反復(fù)清洗面部皮膚和傷口,去除滲液和火藥殘余物,有焦痂形成時(shí),先濕敷再去除焦痂[17],然后涂抹莫匹羅星軟膏,每日2次(cleaning,C)。2名護(hù)理研究生在老師指導(dǎo)下先使用洗必泰溶液清洗眼部皮膚、鼻孔和口腔(eye,nose and oral care,E),再使用復(fù)方妥布霉素眼液點(diǎn)眼,鼻孔涂抹莫匹羅星軟膏,每日2次。此后1周內(nèi)每日按照面部評(píng)估(F)、抗炎止痛(A)、清洗面部(C)及眼鼻和口腔部護(hù)理(E)的FACE方法有序處理,重點(diǎn)觀察面部燒傷的水腫消退、焦痂形成、視力變化及張口情況,以及體溫和疼痛變化。

創(chuàng)傷后第2周開(kāi)始, FACE處理方法和內(nèi)容調(diào)整為:面部評(píng)估(facial assessment,F):每日1次評(píng)估創(chuàng)傷愈合情況?？箟毫τ?xùn)練(anti-stress counseling,A):由傷口治療師兼心理咨詢師采用經(jīng)典的Benson簡(jiǎn)單放松療法,結(jié)合應(yīng)激機(jī)制和情緒療法,指導(dǎo)傷員在空腹或餐后2h后進(jìn)行抗壓力訓(xùn)練,消除緊張情緒和過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)[18-19]。具體分6步操作:(1)以舒適的姿勢(shì)坐下或躺下;(2)閉上眼睛;(3)從腳到頭逐漸放松全身肌肉,努力保持肌肉放松;(4)放空思緒;(5)指導(dǎo)用鼻子做舒緩深呼吸,用心感受呼吸,每呼吸1次,心里默念吸氣-呼氣-吸氣-呼氣,保持輕松自然的呼吸狀態(tài),持續(xù)10～20min;(6)慢慢睜開(kāi)眼睛,活動(dòng)全身。每日訓(xùn)練1～2次,連續(xù)1周。 面部清洗(cleaning,C):選擇溫水輕柔清洗愈合區(qū)域的新生皮膚,再涂抹潤(rùn)膚油保護(hù)皮膚,預(yù)防干燥,每日2次。未愈合的傷口區(qū)域使用5%洗必泰溶液清洗,再涂抹莫匹羅星軟膏,每日1次。健康教育(education,E):評(píng)價(jià)傷員身心恢復(fù)情況,評(píng)價(jià)傷員對(duì)Benson簡(jiǎn)單放松療法掌握情況,給予針對(duì)性健康教育,指導(dǎo)出院后繼續(xù)訓(xùn)練。指導(dǎo)愈合后皮膚清洗和保護(hù)(溫水清洗、保濕潤(rùn)膚和防曬防摩擦等)的方法與技巧。

通過(guò)上述處理,3例傷員情緒穩(wěn)定,均未出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙表現(xiàn),2例傷員住院治療14d后愈合歸隊(duì)(圖5a～b)。出院后1個(gè)月電話和微信隨訪,面部愈合皮膚完整,有干燥和色素沉著(圖5c)。病例3眼部皮膚爆震傷經(jīng)清創(chuàng),使用莫匹羅星抗生素涂抹和凡士林油紗引流后40d愈合(圖5d),轉(zhuǎn)眼科繼續(xù)治療眼球損傷。

圖5 聲光彈爆炸致傷3例頭面部傷口的治療結(jié)果。a.病例1,面部爆炸傷14d愈合出院,口周皮下可見(jiàn)少許火藥殘留;b.病例2,面部爆炸傷14d愈合出院,口周皮下可見(jiàn)少許火藥殘留;c.病例2,面部爆炸傷愈合后1個(gè)月隨訪,有皮膚干燥和色素沉著;d.病例3,面部爆震傷非手術(shù)治療治療40d愈合,眼周皮下可見(jiàn)少許火藥殘留

討 論

1 急診科醫(yī)護(hù)合作FAST方法處理的必要性

為降低或避免NLW傷害,各國(guó)都在改進(jìn)研究。美國(guó)特種作戰(zhàn)司令部研制了改進(jìn)型的聲光彈,改進(jìn)后的聲光彈用料更少,但產(chǎn)生的閃光光強(qiáng)更強(qiáng),持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),同時(shí)產(chǎn)霧量減少可實(shí)現(xiàn)暫時(shí)致盲10s,攜帶和使用更安全[3]。相較而言,我國(guó)國(guó)產(chǎn)Ⅲ型聲光彈煙霧量大、響度170dB以上、火光較強(qiáng),暫時(shí)致盲致聾長(zhǎng)達(dá)10min,提升安全性的研究一直在改善中[3-4]。本次發(fā)生國(guó)產(chǎn)聲光彈訓(xùn)練中的爆炸傷是國(guó)內(nèi)首次報(bào)告,如何快速、有效處理傷員尚未見(jiàn)報(bào)道。FAST-FACE處理方法是筆者依托2020年全軍衛(wèi)勤創(chuàng)新課題“戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口處理關(guān)鍵技術(shù)研究”,本著團(tuán)隊(duì)合作、迅速有效救治傷員的目標(biāo)[16],在前期查閱戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)的相關(guān)文獻(xiàn)后,課題組討論、設(shè)計(jì)初稿,經(jīng)過(guò)了21名燒創(chuàng)傷醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域的專家兩輪函詢、修改形成終稿。在本次聲光彈爆炸傷傷員中的應(yīng)用旨在驗(yàn)證其實(shí)用效果。結(jié)果顯示,在急診科實(shí)施的急診處理、評(píng)估傷情、?？茣?huì)診和轉(zhuǎn)送病房FAST四步方法,使接診護(hù)士在傷員達(dá)到時(shí)首先明確急救任務(wù)是“安置體位、開(kāi)放氣道-呼叫醫(yī)師-建立靜脈通路”四步驟在15min完成,為接下來(lái)的傷情評(píng)估、?？茣?huì)診和轉(zhuǎn)送病房提供了安全保障和贏得時(shí)間,體現(xiàn)了“邊救治邊評(píng)估” 的戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)原則[16],確保了3例傷員在很短時(shí)間內(nèi)得到快速、有序的救護(hù),也為今后批量傷員的救護(hù)提供了方法和經(jīng)驗(yàn)。

2 住院期間醫(yī)護(hù)合作FACE處理的必要性和有效性

住院期間分階段實(shí)施FACE方法,考慮了聲光彈爆炸傷的傷情特點(diǎn)和個(gè)體傷員的傷情轉(zhuǎn)歸。在傷后1周內(nèi),由于疼痛和眼睛受強(qiáng)光刺激后的流淚、視物模糊等不適感,傷員關(guān)心的主要問(wèn)題是“無(wú)痛、舒適和盡快愈合”,因此護(hù)理重點(diǎn)是每日評(píng)估面部燒傷的炎性滲出、關(guān)注傷員的疼痛感受、遵醫(yī)囑使用抗炎止痛藥物,選擇5%洗必泰溶液反復(fù)清洗面部皮膚和傷口,保持皮膚和傷口清潔,再涂抹抗生素軟膏,做好眼、鼻和口腔部護(hù)理,預(yù)防傷口感染,促進(jìn)愈合。在傷后1～2周,淺表的損傷開(kāi)始愈合,疼痛緩解,視力恢復(fù),傷員可以下床活動(dòng),此階段傷員擔(dān)心的主要問(wèn)題是“功能、外觀和正常生活”。因此,護(hù)理重點(diǎn)是評(píng)估頭面部爆炸燒傷區(qū)域新生上皮的增殖和創(chuàng)傷愈合后反應(yīng),在做好新生皮膚保護(hù)和殘余傷口處理同時(shí),進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解心理壓力,提供正確的應(yīng)對(duì)方式。采用經(jīng)典的Benson訓(xùn)練法主要有以下考慮:該方法1974年由心理學(xué)家Benson設(shè)計(jì),后經(jīng)臨床廣泛應(yīng)用、驗(yàn)證有非常好的放松效果和心理治療作用,被稱之為經(jīng)典放松療法[17-18];簡(jiǎn)便易學(xué),單人或多人都可以訓(xùn)練;無(wú)需特別的體位,坐位、臥位均可練習(xí);無(wú)需特別的環(huán)境,在病房?jī)?nèi)即可進(jìn)行;無(wú)需特別設(shè)備或器材,可以反復(fù)訓(xùn)練,出院后繼續(xù)。應(yīng)用結(jié)果顯示,六步放松療法指導(dǎo)傷員進(jìn)行放松訓(xùn)練每次20min,每日1～2次,指導(dǎo)3～4次基本能夠掌握,傷員主訴每日訓(xùn)練后情緒放松,有助于睡眠,初始的緊張、焦慮、憤懣情緒得到有效緩解。3例傷員的面部燒傷通過(guò)兩階段的FACE處理,在8(Ⅰ°燒傷)～14d愈合(Ⅱ°燒傷)。1例合并沖擊波導(dǎo)致的面部全層損傷40d愈合,無(wú)繼發(fā)感染。說(shuō)明筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的分階段FACE方法適合聲光彈爆炸傷傷員,在頭面部皮膚創(chuàng)傷護(hù)理中發(fā)揮了有效作用,也為今后批量傷員傷口護(hù)理和身心整體護(hù)理提供了有益、可行的方法和經(jīng)驗(yàn)。

筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的方法快速、有效護(hù)理了3例聲光彈爆炸傷傷員,頭面部皮膚損傷得到理想愈合,放松療法有效緩解了傷員的心理壓力,其中2例14d后傷愈出院歸隊(duì)。但是非致命武器所致的眼球損傷、失明或眼球摘除的病例在國(guó)外已有報(bào)道[8-10,19-22],本組病例3為近距離爆炸傷傷員,眼球受損,后續(xù)對(duì)個(gè)人生活影響有待評(píng)價(jià)。近年文獻(xiàn)報(bào)道,爆炸所致的頭面部損傷在武裝沖突中高居不下,折損戰(zhàn)斗力,威脅傷員生命[20-22],所以未來(lái)需要加強(qiáng)以下方面的研究:一是研究頭面部保護(hù)裝置,如輕便型全面罩軍用頭盔,將在保護(hù)頭面部和減輕創(chuàng)傷中發(fā)揮作用[20-21];二是培訓(xùn)官兵在武器傷后第一時(shí)間使用冷水或飲用水沖洗、局部降溫和清潔的自救和互救方法,為預(yù)防創(chuàng)傷感染和促進(jìn)愈合創(chuàng)造條件[23]。

本研究的不足是隨訪時(shí)間短,隨訪內(nèi)容僅關(guān)注聲光彈爆炸傷愈合后的皮膚變化,未了解聲光彈爆炸傷愈后給傷員帶來(lái)的身心影響和戰(zhàn)斗力影響。今后需要延長(zhǎng)隨訪期,關(guān)注上述問(wèn)題,為全面了解聲光彈爆炸帶來(lái)的不良影響積累資料。

作者貢獻(xiàn)聲明：蔣琪霞:設(shè)計(jì)方法、實(shí)施抗壓力訓(xùn)練、論文撰寫(xiě)及修改;吳蕓、劉國(guó)幀、朱玉玲、王雅婧:實(shí)施FACE操作和收集資料;苗曦菲、王華軍:健康教育和隨訪、執(zhí)行醫(yī)囑;袁斯明:技術(shù)指導(dǎo)