上肢血管損傷的診治進(jìn)展

趙東楚,李 陽(yáng),張連陽(yáng)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心,創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400042

在創(chuàng)傷救治工作中,“上肢血管損傷”通常指上肢知名主干血管損傷。上肢血管損傷可導(dǎo)致大出血、休克,影響肢體血供,導(dǎo)致肢體功能障礙甚至截肢。然而由于我國(guó)多數(shù)醫(yī)院血管專(zhuān)科尚未建立或起步不久,上肢血管損傷報(bào)道相對(duì)少見(jiàn),故對(duì)其救治認(rèn)識(shí)多有不足,且上肢血管解剖存在諸多變異形式,救治存在一定困難。本文綜述了近年來(lái)上肢血管損傷救治進(jìn)展,以供同道借鑒。

1 上肢血管損傷流行病學(xué)特點(diǎn)

上肢血管損傷戰(zhàn)時(shí)常見(jiàn),兩次世界大戰(zhàn)中發(fā)生率1%～3%,而平時(shí)相對(duì)少見(jiàn),且近年來(lái)發(fā)生率逐漸降低。根據(jù)陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院2017—2021年13 499例創(chuàng)傷住院患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),上肢血管損傷僅21例,占全部創(chuàng)傷患者的0.192%,而同期下肢血管損傷占全部創(chuàng)傷患者的0.585%。上肢血管損傷發(fā)生率僅為下肢血管損傷的1/3。

上肢血管按解剖部位分區(qū)大致可分為肩部、上臂、前臂和手部四個(gè)區(qū)域,以動(dòng)脈損傷為常見(jiàn),可引起大出血休克死亡,影響上肢血供,威脅肢體存活;上肢靜脈多為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),單純結(jié)扎一支對(duì)上肢血供影響不大,但如遇大靜脈損傷影響上肢血液回流,也應(yīng)盡量修復(fù)。Baker等統(tǒng)計(jì)了1955—2006年上肢血管損傷流行病學(xué)數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)上肢血管損傷最常見(jiàn)的是肱動(dòng)脈,約占全部上肢血管損傷的55%,其他依次為橈動(dòng)脈(15%)、腋動(dòng)脈(12%)、鎖骨下動(dòng)脈(10%)和尺動(dòng)脈(5%)[1]。戰(zhàn)時(shí)致傷機(jī)制與平時(shí)不同,火器傷更多。2009—2015年美軍在阿富汗最常見(jiàn)的上肢血管損傷是肱動(dòng)靜脈遠(yuǎn)端分叉處(63.3%),其次為肱動(dòng)靜脈(27.3%)和腋動(dòng)靜脈(9.4%);上肢動(dòng)脈損傷是上肢截肢的主要原因之一,可高達(dá)28%;近年來(lái)由于血管損傷診斷和修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步,截肢率已降至10%以下[2]。但由于上肢功能重要且復(fù)雜,目前假肢技術(shù)仍無(wú)法提供滿(mǎn)意功能,上肢血管損傷后,盡早修復(fù)、保存肢體功能仍然是第一選擇。

上肢血管損傷按致傷機(jī)制可分為鈍性傷和穿透?jìng)麅深?lèi):(1)鈍性傷,見(jiàn)于強(qiáng)大鈍性暴力直接撞擊上肢引起血管壁受損,如閉合性骨折、爆炸沖擊傷,臨床較為少見(jiàn),無(wú)開(kāi)放性傷口,但不可忽視,此類(lèi)損傷往往血管周?chē)M織破壞亦非常嚴(yán)重;(2)穿透?jìng)?戰(zhàn)時(shí)以子彈、破片等投射物直接損傷為主,是戰(zhàn)時(shí)上肢血管損傷的主要類(lèi)型,平時(shí)以銳器切割、刺傷為主。穿透性上肢血管損傷可導(dǎo)致大出血,休克發(fā)生率更高,救治時(shí)間窗相對(duì)更窄。一項(xiàng)1 136例回顧性隊(duì)列研究顯示[3],上肢穿透?jìng)颊咴谌朐?h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)預(yù)后較好。

上肢動(dòng)脈損傷根據(jù)損傷涉及的解剖層次不同可分為五種類(lèi)型[4-6]:(1)內(nèi)膜損傷,常見(jiàn)于鈍性傷,包括內(nèi)膜瓣形成、內(nèi)膜破裂或內(nèi)膜下/壁內(nèi)血腫。常為局灶性損傷,如受累血管周徑<25%,有可能自行修復(fù);受累周徑≥25%,則可導(dǎo)致動(dòng)脈夾層或壁內(nèi)血腫,從而完全阻塞血管,進(jìn)一步引起血栓和血管遠(yuǎn)端肢體缺血;如是不完全阻塞,則可致動(dòng)脈狹窄;(2)全層管壁缺損或假性動(dòng)脈瘤,穿透?jìng)Ｒ?jiàn),也可見(jiàn)于繼發(fā)應(yīng)力損傷,血管受壓可能間接引起夾層或假性動(dòng)脈瘤;(3)完全橫斷伴出血或閉塞,常見(jiàn)于穿透?jìng)?(4)動(dòng)靜脈瘺,相鄰大的動(dòng)靜脈破損后,動(dòng)脈血液不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管床直接回流入靜脈;(5)動(dòng)脈痙攣,見(jiàn)于局部血管受壓迫刺激后交感神經(jīng)興奮引起的收縮痙攣狀態(tài)[7]。

2 上肢血管損傷診斷

上肢血管損傷的診斷以臨床方法為主,應(yīng)詳細(xì)了解病史、臨床癥狀、體征,確診困難時(shí)可選擇超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像技術(shù)(computed tomography angiography,CT-Angiograph,CTA)以及數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital Subtraction Angiography,DSA)等方法輔助診斷。

2.1臨床表現(xiàn) 上肢血管損傷主要有出血、低血壓/休克、肢體遠(yuǎn)端血供障礙、局部搏動(dòng)性血腫等臨床表現(xiàn)。動(dòng)脈損傷診斷存在硬、軟兩類(lèi)體征,其中 “硬體征”(hard signs)包括:(1)觀察到有搏動(dòng)性出血;(2)觸及動(dòng)脈震顫;(3)動(dòng)脈或動(dòng)脈附近聽(tīng)到雜音;(4)肢體遠(yuǎn)端有缺血體征:存在6P現(xiàn)象,疼痛(pain)、蒼白(pallor)、感覺(jué)異常(paresthesias)、動(dòng)脈搏動(dòng)性消失(pulselessness)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)(prolonged capillary refill)、癱瘓(paralysis);(5)有膨脹性大血腫。存在上述動(dòng)脈損傷“硬體征”表明有立刻進(jìn)行手術(shù)的指征?！败涹w征”(soft signs)包括:(1)病史中有過(guò)明顯的出血史;(2)與健側(cè)相比其動(dòng)脈搏動(dòng)減弱;(3)血管徑路有骨折、脫位或其近端有穿透性損傷;(4)神經(jīng)功能異常。存在“軟體征”,可繼續(xù)嚴(yán)密觀察,行多普勒超聲檢查或血管造影,必要時(shí)考慮做診斷性手術(shù)探查明確診斷。鎖骨下動(dòng)脈的損傷如果伴隨第一肋骨或鎖骨等胸廓出口的骨性結(jié)構(gòu)骨折,可能會(huì)導(dǎo)致鎖骨上和頸部出現(xiàn)低位腫脹,或因血腫擴(kuò)大導(dǎo)致氣管受壓,此時(shí)氣道也是評(píng)估的重點(diǎn)。

一般認(rèn)為通過(guò)體格檢查來(lái)觀察血管損傷后的硬、軟體征,是決定下一步影像學(xué)評(píng)估和手術(shù)探查必要性的主要標(biāo)準(zhǔn)[7]。近年來(lái)一些被用來(lái)檢查判斷外周血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病和血供狀況的“指數(shù)”被用于血管損傷的臨床評(píng)估,如動(dòng)脈壓指數(shù)(arterial pressure index,API),是采用患側(cè)上肢收縮壓與健側(cè)上肢收縮壓的比值作為判斷上肢血管損傷標(biāo)準(zhǔn),其具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。Johansen等[8]發(fā)現(xiàn)API<0.9時(shí),預(yù)測(cè)動(dòng)脈損傷的靈敏度為95%,通常需要額外的影像學(xué)檢查。

2.2輔助檢查

2.2.1多普勒超聲:多普勒超聲檢查在評(píng)估上肢血管損傷時(shí)具有高敏感度(95%～97%)、特異度(95%～98%)和準(zhǔn)確度(98%)[9-10],能顯示血管軸向和橫斷面,測(cè)定血流速度、血流量及其他血流動(dòng)力參數(shù),對(duì)血管損傷的部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況的判定均能提供精確的信息。對(duì)于鈍性傷和閉合性損傷的患者,超聲多普勒檢查有助于鑒別血管內(nèi)有無(wú)血栓形成、部分或完全血管閉塞、動(dòng)脈夾層和內(nèi)膜瓣形成等[11]。但在開(kāi)放性損傷時(shí),由于超聲探頭需要緊貼體表進(jìn)行評(píng)估操作,故存在一定局限性。

2.2.2CTA:CTA與DSA相比,其圖象是靜態(tài)的,無(wú)法顯示血流方向和速度,但是CTA方便、快捷、無(wú)創(chuàng)。到21世紀(jì)初,CTA已成為評(píng)估外周血管損傷的一種可靠的獨(dú)立成像方式。Soto等[12]于2001年報(bào)道CTA在檢測(cè)動(dòng)脈損傷的敏感度為95.1%,特異度為98.7%。隨后Seamon等[13-14]于2009年對(duì)潛在的四肢血管損傷患者進(jìn)行了前瞻性的CTA檢查、DSA和手術(shù)探查。結(jié)果顯示CTA檢測(cè)臨床相關(guān)血管損傷的敏感度和特異度均為100%,CTA已成為評(píng)估肢體血管損傷的最常用方法之一。需要注意的是,對(duì)采取了局部壓迫止血或使用了止血帶止血的患者,CTA會(huì)因損傷區(qū)域的血流阻斷而無(wú)法顯示動(dòng)脈損傷情況,需要注意鑒別[7]。

2.2.3DSA:與CTA相比,DSA是一種診斷性治療手段,且其在診斷血管夾層、血管內(nèi)異物和血栓時(shí)可以準(zhǔn)確顯示管腔。當(dāng)難以確定血管損傷的位置、性質(zhì)和程度時(shí),可優(yōu)先使用CTA;當(dāng)CTA無(wú)法診斷或損傷需要進(jìn)行腔內(nèi)干預(yù)時(shí),可選擇DSA。但DSA需要專(zhuān)門(mén)設(shè)備和技術(shù)人員,為侵入且耗時(shí)的操作,其并發(fā)癥包括穿刺部位損傷、局部血管損傷、造影劑腎病和過(guò)敏反應(yīng)等[4]。

2.3手術(shù)探查 手術(shù)探查是在手術(shù)中直視下確定血管損傷的位置和嚴(yán)重程度。對(duì)于上肢穿透性損傷的患者,若出現(xiàn)動(dòng)脈損傷的“硬體征”,如遠(yuǎn)端動(dòng)脈消失、遠(yuǎn)端缺血、活動(dòng)性出血、局部血腫和雜音或震顫等,需緊急手術(shù)探查[14]。而對(duì)于只存在“軟體征”的情況,需要結(jié)合輔助檢查和臨床表現(xiàn)綜合判斷手術(shù)探查的必要性。

3 上肢血管損傷的治療

3.1基本原則 所有上肢血管損傷患者首先應(yīng)按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持原則進(jìn)行評(píng)估。出血是上肢血管損傷最常見(jiàn)的表現(xiàn),其可引起休克威脅生命。對(duì)于開(kāi)放性上肢血管損傷,出血控制是早期救治的關(guān)鍵,而對(duì)于閉合性上肢血管損傷,詳細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查可準(zhǔn)確評(píng)估判斷血管損傷部位、性質(zhì),及時(shí)手術(shù)處理受損血管、恢復(fù)肢體血供是保存肢體的關(guān)鍵。動(dòng)脈損傷的處理時(shí)間一般要求在6h以?xún)?nèi),由于上肢功能要求較下肢更為精細(xì),肌肉缺血耐受時(shí)間更短,缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成肌肉缺血性攣縮,所以為了保留更好的上肢功能,上肢血管損傷的處理時(shí)間窗要比下肢相對(duì)更窄。然而,由于血管損傷部位、側(cè)支循環(huán)、全身傷情、氣溫和院前救治條件及措施等因素的影響,血管損傷后修復(fù)時(shí)限并不絕對(duì),也有傷后缺血24h后行血管修復(fù)保肢成功的案例。肌肉對(duì)缺血的耐受性最低,是血管修復(fù)后肢體存活質(zhì)量的關(guān)鍵,因此只要傷肢肌肉尚未達(dá)到不可逆變性和壞死的程度,仍應(yīng)爭(zhēng)取血管修復(fù)。肌肉組織活性的評(píng)估也是血管損傷治療的重要研究方向之一。

上肢血管損傷需根據(jù)致傷機(jī)制、患者全身情況、血管損傷的類(lèi)型和部位決定是否需要緊急手術(shù)或進(jìn)一步檢查評(píng)估。鈍性傷所致內(nèi)膜損傷、生命體征穩(wěn)定的患者,若遠(yuǎn)端血供尚可,可采用抗凝治療;少數(shù)情況下,內(nèi)膜撕裂、夾層和壁內(nèi)血腫也可以用抗凝劑進(jìn)行非手術(shù)治療。

3.2院前止血 院前環(huán)境下,上肢血管損傷大出血可使用止血帶止血。在近代歷次戰(zhàn)爭(zhēng)實(shí)踐中,止血帶已經(jīng)被證明可以有效減少出血所導(dǎo)致的戰(zhàn)傷可預(yù)防性死亡。但鎖骨下、腋動(dòng)脈等上肢-結(jié)合部位出血由于位置過(guò)于靠近軀干,常規(guī)止血帶無(wú)法使用,目前仍是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。對(duì)于這些部位的血管損傷出血,止血敷料填塞、徒手壓迫或加壓包扎仍然是主要的止血方法。但在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中,無(wú)法提供可靠的局部壓迫力量,導(dǎo)致后送過(guò)程中的止血效果不盡如人意。目前國(guó)外已開(kāi)發(fā)了諸如體外止血裝置戰(zhàn)備鉗(combat ready clamp,CRoC)、結(jié)合部位緊急救治裝置(junctional emergency treatment tool,JETT)、SAM結(jié)合部位止血帶(SAM junctional tourniquet,SAM-JT)和腹主動(dòng)脈結(jié)合部位止血帶(abdominal aortic and junctional tourniquet,AAJT)等結(jié)合部位止血裝置,其中CRoC、SAM-JT和AAJT已通過(guò)美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)可應(yīng)用于腋窩止血[15]。

3.3結(jié)扎術(shù) 在血管修復(fù)技術(shù)發(fā)明前,血管結(jié)扎術(shù)一直是周?chē)軗p傷的主要治療方法,隨著血管修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步,近年來(lái),該方法使用越來(lái)越少。只有當(dāng)肢體毀損嚴(yán)重、病情危重不能耐受血管修復(fù)手術(shù),或沒(méi)有血管吻合或再通的手術(shù)條件時(shí),方才采用結(jié)扎術(shù)。

血管結(jié)扎不等同于截肢,由于上肢血管側(cè)支循環(huán)的存在,上肢主干血管結(jié)扎后肢體并不一定會(huì)發(fā)生壞死。根據(jù)結(jié)扎平面的不同,結(jié)扎術(shù)后截肢概率亦不相同。一般來(lái)說(shuō)結(jié)扎血管越靠近近端截肢概率越大。根據(jù)美軍二戰(zhàn)數(shù)據(jù),肱深動(dòng)脈以上平面結(jié)扎術(shù)后截肢率為55.7%;肱深動(dòng)脈以下平面結(jié)扎術(shù)后截肢率為25.8%;單純橈、尺動(dòng)脈單獨(dú)結(jié)扎術(shù)后截肢率分別為5.1%和1.5%,但是橈尺動(dòng)脈同時(shí)結(jié)扎后,截肢率可高達(dá)39.6%[16]。

3.4開(kāi)放性血管修復(fù)手術(shù) 上肢血管損傷一旦明確,有條件的都應(yīng)早期進(jìn)行修復(fù)。盡早地進(jìn)行開(kāi)放性血管修復(fù)手術(shù)可以有效避免創(chuàng)傷的早期死亡。一般認(rèn)為,銳器所造成的穿透?jìng)?傷口清潔,血管切裂傷較小而整齊,且術(shù)后管腔沒(méi)有顯著狹窄的情況時(shí),才可作血管修復(fù)手術(shù)。根據(jù)血管損傷情況,血管修復(fù)手術(shù)又可分為血管部分損傷修復(fù)術(shù)、血管吻合術(shù)、自體靜脈移植術(shù)、橋式側(cè)方血管移植術(shù)等。血管部分損傷修復(fù)術(shù)適用于銳器所致整齊切割且裂口不超過(guò)周徑1/2的血管損傷,裂口太長(zhǎng)則不適用,因?yàn)橹苯涌p合容易造成血管管腔狹窄[17]。血管吻合術(shù)可分為對(duì)端吻合與端側(cè)吻合,前者適用于口徑相當(dāng)?shù)难芪呛?后者主要用于修復(fù)口徑粗細(xì)不同的血管。當(dāng)存在血管缺損、斷端無(wú)法對(duì)隴、吻合張力過(guò)大的情況,往往需要行自體靜脈移植術(shù)。健側(cè)大隱靜脈和頭靜脈是最常用的靜脈移植物。動(dòng)脈移植比較罕見(jiàn),只有在對(duì)側(cè)肢體創(chuàng)傷性截肢無(wú)條件再植時(shí)可利用斷肢動(dòng)脈修復(fù)另一側(cè)動(dòng)脈。橋式側(cè)方血管移植術(shù)是跨過(guò)血管損傷部位,傷肢遠(yuǎn)近段另做切口顯露主要?jiǎng)用}后用自體靜脈進(jìn)行橋接,主要適用于局部創(chuàng)傷嚴(yán)重血管修復(fù)后無(wú)法覆蓋、傷口處理較晚發(fā)生感染或者局部瘢痕形成、血管阻塞肢體遠(yuǎn)端部分缺血影響功能的情況。

上肢開(kāi)放性血管修復(fù)手術(shù)的暴露要根據(jù)血管損傷部位進(jìn)行選擇。一般鎖骨下動(dòng)靜脈損傷選擇鎖骨上方切口,從鎖骨外三分之一到胸鎖關(guān)節(jié);腋動(dòng)靜損傷手術(shù)切口自鎖骨中部下緣開(kāi)始斜向外下延伸至腋前裂;上臂近端肱動(dòng)靜脈損傷,切口起自胸大肌下緣沿喙肱肌內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端延伸;肘部肱動(dòng)靜脈取肘窩S型切口;前臂橈動(dòng)靜脈一般選擇Henry切口全程暴露橈動(dòng)靜脈;前臂尺動(dòng)靜脈可沿尺側(cè)腕屈肌前緣縱向切開(kāi)暴露。

臨時(shí)分流術(shù)是采用硅膠或輸血管橋接受損血管遠(yuǎn)近段,可迅速恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體血供,在傷員全身情況不穩(wěn)定的情況下,可臨時(shí)恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血供,待傷員全身情況穩(wěn)定后Ⅱ期行血管確定性修復(fù)[18]。

3.5血管腔內(nèi)手術(shù) 近年來(lái),得益于介入手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,一些上肢血管損傷可以在腔內(nèi)進(jìn)行修復(fù)[19]。上肢血管損傷中最適合采用腔內(nèi)修復(fù)的類(lèi)型是假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺[17,19]。對(duì)于上肢血管損傷來(lái)說(shuō),血管腔內(nèi)手術(shù)修復(fù)的解剖學(xué)適應(yīng)證僅限于靠近軀干結(jié)合部位需要復(fù)雜手術(shù)暴露的鎖骨下和腋動(dòng)脈損傷(假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、一級(jí)分支血管損傷、內(nèi)膜瓣和局灶性撕裂傷)。血管內(nèi)修復(fù)的相對(duì)禁忌證包括腋動(dòng)脈第三段損傷、實(shí)質(zhì)性靜脈損傷(如橫斷)、頑固性低血壓和上肢骨筋膜室綜合征合并神經(jīng)血管壓迫。與開(kāi)放手術(shù)相比,血管內(nèi)修復(fù)不需要復(fù)雜的切開(kāi)暴露,減少了周?chē)M織和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。Branco等[21]在一項(xiàng)鎖骨下血管損傷救治的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)修復(fù)相比,血管腔內(nèi)修復(fù)能降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。值得注意的是,對(duì)于腋動(dòng)脈第三段的損傷,由于該血管節(jié)段受到很大的角屈曲和伸展力,且傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)暴露此處相對(duì)簡(jiǎn)單,所以仍然建議使用開(kāi)放手術(shù)修復(fù)。

3.6雜交手術(shù) 雜交手術(shù)是在可以同時(shí)進(jìn)行DSA和開(kāi)放手術(shù)的雜交手術(shù)室中用腔內(nèi)和開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合修復(fù)受損血管的手術(shù)方法。腔內(nèi)通過(guò)介入技術(shù)可從損傷血管近端用球囊阻斷控制血流,以便于血管損傷處清除血腫、減少出血,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度。隨著雜交手術(shù)室的發(fā)展,這種雜交式手術(shù)在復(fù)雜上肢血管損傷治療方面優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn),但對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)也提出了更高要求[21]。

3.7截肢 二戰(zhàn)期間,動(dòng)脈創(chuàng)傷引起的截肢占全部截肢數(shù)量的68%,其中上肢截肢占24%[16]。及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估是挽救肢體避免截肢的關(guān)鍵。目前關(guān)于截肢的指征沒(méi)有公認(rèn)的評(píng)分系統(tǒng)。Johansen等[8]于1990年根據(jù)骨和軟組織損傷程度、肢體缺血情況、血壓、休克持續(xù)時(shí)間及年齡4個(gè)方面提出了嚴(yán)重毀損肢體評(píng)分(mangled extremity severity score,MESS)。該評(píng)分指出分?jǐn)?shù)<7分者能夠保肢,分?jǐn)?shù)≥7分者則需要截肢。然而MESS主要基于下肢創(chuàng)傷,因此對(duì)上肢創(chuàng)傷的推斷應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。此外,在過(guò)去的25年中,復(fù)雜肢體損傷治療的進(jìn)步導(dǎo)致了該評(píng)分的對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值受到質(zhì)疑[22-26]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,上肢截肢的適應(yīng)證是多樣、復(fù)雜和多因素的,具備以下兩條者考慮截肢[27]:(1)上肢血管損傷大出血、無(wú)法控制的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;(2)廣泛和并發(fā)的上肢軟組織、骨、血管和神經(jīng)損傷,以及長(zhǎng)期肢體缺血;(3)修復(fù)困難的長(zhǎng)節(jié)段動(dòng)脈鈍挫傷和擠壓傷。

上肢常用的截肢平面為肩部、上臂、肘部、前臂和腕部五個(gè)平面。(1)肩部截肢應(yīng)盡可能保留肱骨頭;(2)上臂截肢要盡量保留殘肢長(zhǎng)度,肘上截肢的截骨水平至少在肘關(guān)節(jié)線(xiàn)近端3.8cm處;(3)肘部截肢如果可以保留肱骨遠(yuǎn)端,肘關(guān)節(jié)離斷是可取的截肢方法;(4)前臂截肢要盡量保留前臂殘肢長(zhǎng)度;(5)腕部截肢要注意保留下尺橈關(guān)節(jié),腕掌關(guān)節(jié)離斷是可取的方法。

4 上肢血管損傷并發(fā)癥

4.1骨筋膜室綜合征 上肢骨筋膜室綜合征常發(fā)生于前臂掌側(cè),上肢血管損傷后發(fā)生組織缺血、肌肉壞死、炎性因子大量釋放導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加,大量滲出液進(jìn)入組織間隙形成水腫使骨筋膜室內(nèi)壓力驟升,形成缺血-水腫惡性循環(huán)。上肢骨筋膜室綜合征的主要危險(xiǎn)因素就是長(zhǎng)時(shí)間的肢體缺血(>3～6h)[28-29]。如果存在大靜脈損傷,靜脈回流受阻也易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生。一般對(duì)于四肢動(dòng)脈損傷修復(fù)術(shù)后,對(duì)肢體遠(yuǎn)端都需常規(guī)做深筋膜切開(kāi)術(shù)以減輕筋膜室內(nèi)壓力,減少肢體和肌肉壞死的機(jī)會(huì)。前臂減壓切口一般為肱骨內(nèi)上髁到尺骨莖突橈側(cè)的連線(xiàn)近段2/3,深筋膜徹底切開(kāi)減壓后要待腫脹消退后再做Ⅱ期縫合或植皮。

4.2上肢缺血性損傷 1881年,Volkmann在發(fā)表的文章中將前臂發(fā)生的不可逆的手部屈肌攣縮解釋為缺血性損傷,即Volkmann攣縮[30]。上肢由于側(cè)支循環(huán)較為豐富,發(fā)生缺血壞死的概率較下肢低。主干動(dòng)脈損傷后,遠(yuǎn)端肢體雖然得以存活,但因?yàn)榍捌诩∪?、神?jīng)組織缺血壞死,大量瘢痕組織形成,嚴(yán)重影響上肢功能,具體可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)度下降、肌力減退、局部皮溫降低、皮膚感覺(jué)障礙等。陳舊性動(dòng)脈損傷肢體缺血如缺血癥狀嚴(yán)重,可采取自體靜脈移植修復(fù)血管改善血供。

4.3假性動(dòng)脈瘤 上肢假性動(dòng)脈瘤多發(fā)生于鎖骨下和腋動(dòng)脈,動(dòng)脈部分全層破裂后由于周?chē)休^厚的組織,血腫與動(dòng)脈相通形成搏動(dòng)性血腫,數(shù)周后因機(jī)化而形成包囊,囊壁內(nèi)面被新生血管內(nèi)膜所覆蓋形成假性動(dòng)脈瘤,具體可表現(xiàn)為局部疼痛、搏動(dòng)性腫塊和感覺(jué)異常。假性動(dòng)脈瘤壓迫周?chē)M織,使肢體遠(yuǎn)端血供減少,若出現(xiàn)破裂可造成大出血和休克。以往一般需要等待1～2個(gè)月待肢體側(cè)支循環(huán)建立后再行動(dòng)脈瘤切除血管修復(fù)手術(shù)。近年來(lái)隨著血管外科技術(shù)的進(jìn)步,可采用腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)對(duì)假性動(dòng)脈瘤破口進(jìn)行封堵。

4.4創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺 創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺為創(chuàng)傷導(dǎo)致的伴行動(dòng)、靜脈同時(shí)部分損傷后,內(nèi)腔發(fā)生直接交通,動(dòng)脈血不經(jīng)毛細(xì)血管床而直接流入靜脈。早期易被忽視,但后期因局部靜脈壓高,表淺靜脈充盈,致遠(yuǎn)端循環(huán)較差。上肢創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率要低于下肢,急性動(dòng)靜脈瘺可發(fā)生于傷后1h,慢性者要1個(gè)月左右形成。如瘺口較大,距心臟較近,可引起心血管血流動(dòng)力學(xué)改變,甚至心力衰竭。創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺一旦形成,瘺口難以愈合,一般均需手術(shù),基本的方法是術(shù)前造影確定病變部位和范圍,切除動(dòng)靜脈瘺并修復(fù)動(dòng)、靜脈。

5 小結(jié)與展望

近十年來(lái),隨著創(chuàng)傷整體救治技術(shù)和血管外科專(zhuān)科技術(shù)的進(jìn)步,上肢血管損傷所導(dǎo)致的截肢率已降至10%以下。準(zhǔn)確、便捷、非侵入性的影像學(xué)檢查逐漸普及,超聲多普勒、CTA等對(duì)上肢血管損傷的診斷都具有較好的敏感性和特異性。上肢血管損傷的處理理念也悄然改變,從以前的手術(shù)探查應(yīng)做盡做轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能選擇性的非手術(shù)治療。緊急救治理念方面,控制出血和血管再通之間的平衡把握越來(lái)越精妙,雜交手術(shù)技術(shù)有助于進(jìn)一步提高上肢血管救治能力,減少輸血和感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。截肢的確定和損傷后血管修復(fù)手術(shù)時(shí)間窗仍然存在爭(zhēng)議,未來(lái)需要更多大樣本高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)支持。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙東楚:文獻(xiàn)查詢(xún)、論文撰寫(xiě);李陽(yáng):論文設(shè)計(jì);張連陽(yáng):論文審校