微誤吸危險因素及篩查工具研究進展

陳建培 楊恩艷 于萬德

微誤吸是指氣囊無法完全封閉氣管時,微量的口咽分泌物和(或)胃內(nèi)容物通過氣囊與氣管壁的間隙進入下呼吸道的過程,識別難度大,是呼吸系統(tǒng)常見但認識不足的病理現(xiàn)象。微誤吸的發(fā)病率極高,50%～75%的氣管插管患者存在微誤吸[1],90%的腦卒中患者合并微誤吸[2]。目前,將分泌物胃蛋白酶濃度>200 ng/ml或α-淀粉酶水平>1685iu/ml作為微誤吸的判斷標準[3]。微誤吸臨床表現(xiàn)多變且隱匿,常無嗆咳等癥狀,發(fā)生微誤吸的患者很可能被漏診或誤治為其他繼發(fā)性疾病。微誤吸是呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生的獨立危險因素[4]。因此,了解微誤吸危險因素,采取有效的干預措施,選擇合適的篩查工具、早識別、早治療,降低VAP的發(fā)生率。本研究對微誤吸的危險因素及篩查工具進行綜述,旨在為臨床更好的預防和識別微誤吸提供參考與借鑒。

1 微誤吸危險因素

1.1 患者因素

1.1.1食管功能障礙 食管功能障礙可導致患者口腔內(nèi)容物無法順利通過食管進入胃部,增加微誤吸的危險。既往研究表明,胃食管反流病(GERD)與微誤吸密切相關(guān)[5],是微誤吸最常見的危險因素。但胃酸反流至食管并不一定導致微誤吸,還需進一步檢查。食管裂孔疝是導致微誤吸的常見因素。一例食管裂孔疝患者的肺活檢顯示,其一系列臨床表現(xiàn)與慢性微誤吸導致的特發(fā)性肺纖維化相符,接受食管裂孔疝修補術(shù)后癥狀緩解[6]。食管下括約肌的功能與肥胖存在相關(guān)性,體質(zhì)指數(shù)升高導致腹內(nèi)壓升高,食管下括約肌的壓力梯度降低,從而引發(fā)微誤吸[7]。糖尿病相關(guān)的胃腸代謝功能紊亂也是微誤吸重要危險因素,糖尿病患者胃輕癱發(fā)病率高,直接影響胃排空能力,導致胃內(nèi)容物反流引起微誤吸。因此,及時評估和糾正各種引起食管功能障礙的疾病,對微誤吸的預防起到重要作用。

1.1.2呼吸功能障礙 微誤吸在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、非典型肺炎、肺移植排斥反應(yīng)、特發(fā)性肺纖維化和囊性纖維化中的發(fā)生率較高。呼吸困難是微誤吸的危險因素,呼吸困難加重導致胸腔內(nèi)負壓增加,增加微誤吸發(fā)生率,微誤吸又加重呼吸困難[8],呼吸頻率加快和胸腔負壓增加,進一步增加微誤吸的風險,形成惡性循環(huán)。因此,對于呼吸功能障礙的患者,應(yīng)密切關(guān)注病情變化,警惕微誤吸。

1.1.3管道因素 (1)氣管插管:氣管插管是維持危重患者氣道通暢的重要措施之一,長期留置氣管插管可引起上呼吸道黏膜損傷和咽喉部病變,以及舌、咽、咽喉部骨骼肌萎縮,患者吞咽功能受損,拔管后吞咽困難的發(fā)生率高達67.04%[9]。應(yīng)每日評估患者呼吸功能,爭取盡早拔管。若氣管插管留置時間≥72 h[10],應(yīng)特別關(guān)注吞咽困難的危險,對于吞咽困難高?；颊?及時采取有效的干預措施,預防拔管后吞咽困難的發(fā)生。氣管導管又分為含聲門下吸引和不含聲門下吸引兩種。聲門下吸引可吸出聲門下方和氣管導管氣囊上方的分泌物,通過排出聚集在氣囊上方的分泌物預防微誤吸[11]。聲門下吸引氣管導管由于增加成本等原因,未在臨床實踐中普遍應(yīng)用,臨床可加強落實其他預防措施,減少微誤吸的發(fā)生。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)管:胃管和幽門后喂養(yǎng)管是腸內(nèi)營養(yǎng)的兩條重要管路。經(jīng)幽門后喂養(yǎng)微誤吸的發(fā)生率低于經(jīng)胃管喂養(yǎng)者,微誤吸高風險患者應(yīng)首選經(jīng)幽門后喂養(yǎng)[12]。腸內(nèi)營養(yǎng)管留置時間越長,發(fā)生吞咽障礙的危險越大,微誤吸的風險也越大。因此,在病情允許的情況下,應(yīng)及時評估患者經(jīng)口進食的能力,盡早拔除營養(yǎng)管。若腸內(nèi)營養(yǎng)管留置時間≥72 h[10],應(yīng)特別關(guān)注拔管后吞咽困難的風險,對于吞咽困難高風險患者,應(yīng)及時采取有效的干預措施,預防拔管后吞咽困難的發(fā)生。

1.1.4營養(yǎng)途徑 營養(yǎng)治療途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)是嘔吐的危險因素[13],也可能是微誤吸的危險因素,但對吞咽困難患者營養(yǎng)狀況的有益影響比其副作用更重要。吞咽困難患者腸內(nèi)營養(yǎng)微誤吸的風險低于腸外營養(yǎng),但口咽分泌物微誤吸的風險高于腸外營養(yǎng)[1]?？赡苁悄c內(nèi)營養(yǎng)導致迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)興奮,促進唾液分泌[14]。腸內(nèi)營養(yǎng)時,建議抬高床頭30～45°,以預防微誤吸[14]?；颊郀I養(yǎng)途徑的選擇,不應(yīng)以微誤吸為評價標準,應(yīng)結(jié)合臨床實際,給予患者最適宜的營養(yǎng)方式。

1.1.5麻醉 全身麻醉引發(fā)微誤吸可能是患者胃內(nèi)物較多造成反流,影響手術(shù)安全。每10,000名全麻患者中約有3人發(fā)生微誤吸,在特殊人群(創(chuàng)傷、意識狀態(tài)改變的ICU患者、殘疾患者、老年患者)和緊急情況下更常見[15]。因此,術(shù)前應(yīng)對全麻手術(shù)患者做好飲食宣教,強調(diào)禁食、禁飲的重要性,減少微誤吸的發(fā)生。

1.2 氣囊

1.2.1氣囊材質(zhì)及形狀 氣囊材質(zhì)主要包括橡膠、聚氯乙烯、聚氨酯等。相較于傳統(tǒng)的聚氯乙烯氣囊,聚氨酯氣囊可以有效地預防微誤吸[16],延緩微誤吸的發(fā)生。因此,氣管插管時尤其是短期氣管插管,可優(yōu)先選擇聚氨酯類氣囊。Madjdpour等[17]研究表明,錐形套囊氣管導管通過在套囊和氣管壁之間提供一個永久的密封區(qū),可有效減少套囊周圍的泄漏。研究發(fā)現(xiàn),錐形套囊氣管導管并不能減少微誤吸的發(fā)生,錐形套囊氣管導管對微誤吸的影響尚存在爭議[18]。

1.2.2氣囊壓力 持續(xù)維持最佳的氣囊壓力可使氣囊保持密封,從而預防微誤吸。通常氣囊壓力維持在25～30 cmH2O,防止機械通氣期間漏氣。臨床由于沒有自動氣囊壓力控制器,以及受正壓通氣、患者體位變化和護理措施等因素的干擾,難以持續(xù)維持氣囊壓力。低氣囊壓力引起漏氣導致口腔分泌物滲漏,而高氣囊壓力導致氣管黏膜損傷。將氣囊壓力維持在25～30cmH2O,但氣囊壓力可隨著時間的推移、體位的改變或某些護理活動而逐漸降低。因此,臨床護理時,應(yīng)使用持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測儀維持適合的氣囊壓力。

1.2.3氣囊大小和位置 患者氣管與氣囊型號的匹配程度亦影響微誤吸。氣囊較大時,氣囊未充盈和氣管壁相貼,易產(chǎn)生褶皺縫隙發(fā)生微誤吸;氣囊較小時,氣囊即使充盈也不能與氣管壁完全貼合,發(fā)生微誤吸。此外,氣囊位置不當、氣囊移位均可造成微誤吸[19]。因此,根據(jù)患者身高體型選擇合適大小的氣囊,固定合適的位置,避免各種引起氣囊移位的因素,對于微誤吸的預防至關(guān)重要。

1.3 呼吸機參數(shù)

呼氣末正壓通氣(PEEP)在肺內(nèi)產(chǎn)生正壓,阻止液體向下移動,從而降低微誤吸的發(fā)生率[11]。Chair等[11]比較不同PEEP水平對液體泄漏的影響,發(fā)現(xiàn)高PEEP水平與少量液體泄漏相關(guān)。Pitts等[20]發(fā)現(xiàn),PEEP可有效減少液體泄漏。可能是高PEEP減緩了液體從氣囊向下移動,減少了液體泄漏。研究發(fā)現(xiàn)至少5 cmH2O PEEP可減少氣囊周圍液體泄漏[20]。臨床應(yīng)根據(jù)患者病情應(yīng)用不同水平的PEEP,如肺功能正常的患者,采用低PEEP (5cmH2O)以預防肺萎陷;急性呼吸窘迫綜合征或嚴重低氧血癥患者采用高PEEP (≥10 cmH2O)以改善其氧合。對于低或無PEEP通氣患者有發(fā)生液體泄漏的危險,引起微誤吸的發(fā)生,應(yīng)密切關(guān)注并采取措施減少液體泄漏。微誤吸的發(fā)生可能還與呼吸機模式有關(guān)。Pitts等[20]研究顯示,模式設(shè)定為容量控制時漏液量較少,設(shè)定為壓力控制時氣囊漏液較多。

1.4 其他

口腔護理導致氣管導管在氣管內(nèi)移動是微誤吸的危險因素[11]。常規(guī)口腔護理是預防VAP集束化方案的重要組成部分。臨床在口腔護理過程中應(yīng)避免氣管導管過度移動;使用凝膠類口腔護理液可能更安全[21]。鎮(zhèn)靜不足的患者易發(fā)生躁動,導致氣管導管移動,微誤吸風險增加[11]。臨床應(yīng)合理使用鎮(zhèn)靜藥物,評估鎮(zhèn)靜狀態(tài),保持患者舒適[22]。此外,高齡、嘔吐、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和格拉斯哥評分異常也與微誤吸顯著相關(guān)[22]。

2 微誤吸的篩查工具

2.1 電視 X 線透視吞咽評估(VFSS)

電視X線透視最早運用于胃腸道疾病觀察,研究不同濃度的鋇稀釋液對吞咽時間的影響,逐漸用于吞咽功能的評估,成為吞咽功能評估的“金標準”[23]。VFSS可以檢測和分析與吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能是否存在異常,可以精準的評價吞咽障礙程度,特別利于顯性誤吸與微誤吸的識別。VFSS可觀察到誤吸發(fā)生的過程,但無法確診已經(jīng)發(fā)生的誤吸。由于VFSS需要患者長時間配合、不能床邊操作、檢查時輻射暴露、且若鋇劑不慎誤吸入肺很難清除,所以目前很少應(yīng)用于臨床。

2.2 纖維內(nèi)鏡吞咽評估(FEES)

FEES要求患者吞下食團,并通過纖維內(nèi)窺鏡觀察喉部和咽部,實現(xiàn)對咽部吞咽階段的完整評估[24]。該技術(shù)全過程均在床旁完成,采用富含營養(yǎng)且顏色鮮艷的食材,可錄像觀看,是鑒別微誤吸且對患者有利的方法。FEES可床旁進行,僅適用于意識清醒且配合的患者,但該技術(shù)是一項侵入性的操作,容易引起鼻出血,臨床未大規(guī)模使用。

2.3 放射性核素

2.3.1傳統(tǒng)放射性核素 放射性核素顯像也被認為是診斷微誤吸的金標準[25],是一種使用同位素(如99Tcm-硫膠體)評價有無微誤吸的檢查方法,其檢測微誤吸的陽性率為26%～70%[26]。主要有三種方式:直接經(jīng)口飲下,可檢測順行性飲水的微誤吸情況和胃食管反流的情況;利用口腔持續(xù)滴定(即唾液法)以檢測唾液微誤吸;利用鼻腔滴定以檢測鼻咽分泌物的微誤吸。顯像劑99Tcm-硫膠體生物半衰期大約為6h,如發(fā)生微誤吸,氣道內(nèi)的核素顯像短時間內(nèi)不會消失,利于顯像的觀察。該技術(shù)在病?；颊咧须y以推行,因核素具有放射性,不能床邊檢測,而將患者轉(zhuǎn)運至放射科存在安全風險。

2.3.2新型放射性核素 新型的核素顯像被證實可用于微誤吸的診斷[27]?；颊咴囼炃叭胀斫?、停藥24h。檢查時患者直立于Hawkeye 4 γ相機前,下頜骨和胃暴露于相機視野內(nèi),吞咽40～60mbq用50 ml水稀釋的99mTc-植酸鹽,再飲50ml水,獲取動態(tài)成像。再將患者置于仰臥位獲取動態(tài)圖像。仰臥位成像后,用50ml清水口服40～60 mbq 99mTc-植酸鹽。2h后行延遲靜態(tài)成像,評估反流物的肺吸入情況。通過咽和食管上、中、下段及側(cè)胸的圖像分析,評估微誤吸進入主氣道的情況[28]。新型的核素顯像是一種新的、高度特異的檢查方法,其準確性有所提高,有助于微誤吸的識別,但該方法研究較少,樣本量小,還有待進一步研究。

2.4 肺部超聲(LUS)

LUS是一種無創(chuàng)、無輻射的工具,可用于診斷嬰兒和成人的急慢性肺部疾病,具有較高的敏感性和特異性,尤其適用于易受輻射暴露影響的年幼兒童。研究顯示,用LUS監(jiān)測患兒的喂養(yǎng)過程,發(fā)現(xiàn)不僅可以診斷肺部疾病,且在輔助診斷患兒微誤吸方面也取得了滿意的結(jié)果[29]。LUS是一種可重復的、經(jīng)濟、安全的監(jiān)測工具,便攜式的LUS儀器,還可以在家中使用,有效減少了漏診,但目前的研究僅限于嬰幼兒,還未大規(guī)模的研究證實其準確性。

2.5 標志物檢測

2.5.1胃蛋白酶和α-淀粉酶 胃蛋白酶由胃的主細胞分泌,而α-淀粉酶由唾液腺和胰腺分泌。由于胃蛋白酶和α-淀粉酶通常不存在于呼吸道,因此被用于評估胃內(nèi)容物和口咽分泌物的微誤吸[3]。目前,常聯(lián)合檢測胃蛋白酶和α-淀粉酶評價微誤吸,若氣管分泌物中的胃蛋白酶水平>200 ng/ml,表明發(fā)生胃內(nèi)容物和/或口咽部微誤吸;若氣管分泌物中α-淀粉酶水平>1685 iu/ml,表明發(fā)生口咽部微誤吸[3]。檢測僅需提供患者的氣道分泌物,快速、廉價、易于常規(guī)操作。其檢測窗短(微誤吸后2～3h),及時獲取樣本的可能性有限,因此極有可能漏診[22],且這些標志物研究報道的病例較少,暫時還未使用金標準進行驗證。

2.5.2胃蛋白酶A 胃蛋白酶A是胃蛋白酶的一個亞類,胃主細胞產(chǎn)生胃蛋白酶原,胃蛋白酶原被胃酸激活并轉(zhuǎn)化為活性酶形式。通常以氣管胃蛋白酶A≥6.25 ng/ml,作為胃內(nèi)容物和/或口咽部微誤吸的生物標志物。目前,大多使用胃蛋白酶作為微誤吸的生物標志物。但研究顯示,胃蛋白酶A是一種更特異的生物標志物[30]。胃蛋白酶A的測定方法暫沒有統(tǒng)一標準,測定方法存在差異,臨床還未大規(guī)模使用。

2.5.3膽汁酸 肺內(nèi)膽汁酸的存在,逐漸被證明是微誤吸胃內(nèi)容物導致的,常用于肺移植患者微誤吸的判斷。多數(shù)研究采集肺移植患者的支氣管肺泡灌洗液(BAL),對BAL樣本進行檢測,若樣本中含有膽汁酸,則認為發(fā)生了微誤吸[31]。最新的研究發(fā)現(xiàn),通過大氣道支氣管沖洗(LABW)獲得的支氣管沖洗液中測得的膽汁酸濃度高于BAL,檢測靈敏度高于BAL[32]。目前,對于膽汁酸作為肺移植患者微誤吸生物標志物的研究數(shù)據(jù)比較有限,樣本量不足,如需在臨床廣泛應(yīng)用,還需要進一步驗證。

2.6 染料試驗(MEBDT)

MEBDT用于評估氣管切開患者吞咽功能,測試方法為每4h將4滴1%的伊文思藍溶液滴在患者的舌后部。通過氣管切開管吸痰,持續(xù)觀察48h,并監(jiān)測分泌物中是否有藍色染料。改良的MEBDT除了使用含有藍色染料的滴劑外,還包括使用含有這種染料的食品材料。MEBDT相對更容易操作,且不需要內(nèi)鏡檢查方面的特殊專業(yè)知識和昂貴的內(nèi)鏡設(shè)備,該技術(shù)適合在床旁實施、適用于高?；颊?、操作簡單、結(jié)果反饋迅速、廉價、無毒無害、不需要輻射暴露,以核素顯像試驗作為金標準,染料試驗診斷敏感度和特異度分別為75%和89.7%[33]。但染料亞甲藍可一定程度的損傷患者的腎功能,腎功能不全者應(yīng)慎用,試驗結(jié)束后需根據(jù)患者病情增加液體攝入,加速染料排除,緩解腎毒性,目前臨床運用較少。

2.7 檸檬酸咳嗽反射實驗(CRT)

檸檬酸CRT用于量化咳嗽敏感性、評價止咳藥物和咳嗽治療的效果已超過60年。該試驗是在咳嗽試驗中,將檸檬酸溶液置于霧化器中,患者以微氣溶膠的形式吸入溶液,誘導患者產(chǎn)生反射性咳嗽,檢測一定濃度,一定時間內(nèi)咳嗽的數(shù)量,雖然已被用作微誤吸的篩查試驗,但在臨床操作中較少使用。Sola` A等[34]將VFSS試驗結(jié)果作為金標準評價檸檬酸CRT的可靠性,結(jié)果顯示利用檸檬酸CRT篩查微誤吸,在可靠性和特異性指標方面均較差。研究發(fā)現(xiàn),檸檬酸濃度越高,篩查微誤吸的敏感度越低,低濃度的檸檬酸CRT對微誤吸診斷價值較大[35]。雖然既往針對檸檬酸CRT的研究較多,但省略了檸檬酸CRT方案的關(guān)鍵步驟,目前還不能完全復制檸檬酸CRT的試驗方法,因此還需要進一步的方法學研究,以制定檸檬酸CRT的指南和技術(shù)標準。

3 小結(jié)

微誤吸危險因素包括患者因素、氣囊因素、呼吸機參數(shù)、口腔護理、鎮(zhèn)靜等,但護理不當均可導致微誤吸的發(fā)生。對于有微誤吸危險因素的患者,應(yīng)積極采取干預措施,盡量避免微誤吸的發(fā)生。對未被發(fā)現(xiàn)的危險因素,有待我們后期進一步的發(fā)現(xiàn)和驗證。對已發(fā)生了微誤吸的患者,應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學資料,使用合適的篩查工具確定是否發(fā)生微誤吸?？紤]篩查工具的時效性、經(jīng)濟性、易操作性,在微誤吸的篩查方法中目前最常使用標志物(胃蛋白酶和α-淀粉酶)檢測法,但此方法未使用金標準驗證其準確性,有待我們進一步的研究。微誤吸危害極大,如何降低微誤吸的發(fā)生率及早發(fā)現(xiàn)、早治療,需要科研工作者與醫(yī)務(wù)人員的共同努力。