胸腔鏡肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)與開胸手術(shù)治療早期肺癌的效果比較

于耀洋,黃向宇,趙耀坤

(駐馬店市中心醫(yī)院 胸外科,河南 駐馬店 463000)

肺癌是惡性腫瘤中發(fā)病率最高的腫瘤類型之一,約80%以上的肺癌為非小細胞型,患者主要臨床表現(xiàn)為咳嗽咯血、呼吸障礙等,影像學檢查具有診斷意義[1]。隨著年齡的增加,肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[2]。早期肺癌未向遠端組織或器官轉(zhuǎn)移,手術(shù)治療可取得良好效果[3]。開胸手術(shù)作為治療肺癌的傳統(tǒng)手術(shù)方法,創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復較慢,影響患者肺功能及后期生活質(zhì)量[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,胸腔鏡手術(shù)逐漸被應用于肺癌手術(shù)中,該技術(shù)借助胸腔鏡探查胸腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)以視頻實時影像呈現(xiàn)給手術(shù)者,手術(shù)器械通過小切口探入胸腔內(nèi),在胸腔鏡引導下進行操作,相比于傳統(tǒng)開胸手術(shù),胸腔鏡手術(shù)在手術(shù)過程中產(chǎn)生的手術(shù)創(chuàng)傷更小,對胸腔以及肺組織的損傷較小,得到患者和醫(yī)生的廣泛認可[5]。胸腔鏡手術(shù)根據(jù)肺組織切除方式可分為肺葉切除或肺段切除,肺葉切除能夠?qū)⒉≡钋宄妮^為徹底,但同時也會切除較多的正常組織,對患者自身身體素質(zhì)要求較高,肺段切除能夠更好地保留正常的肺組織,對患者造成的創(chuàng)傷更小。目前哪種手術(shù)方式更有利于治療早期肺癌還存在一定爭議[6]。本研究擬探討胸腔鏡肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)與開胸手術(shù)3種手術(shù)方式治療早期肺癌療效及對圍手術(shù)期指標和肺功能恢復和術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究選取2019年8月至2022年10月于駐馬店市中心醫(yī)院胸外科接受手術(shù)治療的135例早期肺癌患者,根據(jù)手術(shù)方法分為A組(45例)、B組(48例)、C組(42例),分別接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、開胸手術(shù)。結(jié)果顯示3組患者病灶大小、病理分型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)經(jīng)X線、CT檢查符合肺癌的診斷標準[7],(2)年齡46～78歲;(3)腫瘤分期在Ⅱ期以內(nèi);(4)腫瘤直徑<3 cm。排除標準:(1)接受過心肺手術(shù);(2)接受過放化療;(3)腫瘤有向其他部位轉(zhuǎn)移的征象?；颊呋蚣覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知情,自愿簽署知情同意書。本研究通過駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法(1)術(shù)前準備:3組患者均取健側(cè)在下的側(cè)臥位,接受全身麻醉及氣管插管,保持健側(cè)單肺通氣。(2)A組、B組接受胸腔鏡手術(shù),術(shù)前定位操作孔,選取腋前線第7/8肋間做長約1 cm的切口,放入胸腔鏡探查病變組織,分別在腋前線第4肋間、肩胛下角線第8肋間做大約3 cm及1.5 cm的切口作為操作孔,置入手術(shù)器械進行操作。A組在胸腔鏡指導下接受肺葉切除術(shù),通過手法觸摸和肺部病變定位鉤來確定腫瘤結(jié)節(jié)位置后切開肺門,游離支氣管以及肺葉所屬動、靜脈,使用切割處理器切除病變的肺葉組織,盡量避免損傷周圍正常的肺組織和附屬的小血管,并清理淋巴結(jié)。B組在胸腔鏡指導下接受肺段切除術(shù),通過胸腔鏡找出腫瘤結(jié)節(jié)所在的肺段,游離出相應支氣管以及肺段所屬動、靜脈后,將相應支氣管夾閉,麻醉師進行膨肺操作,確定出病變肺段邊界,切除相應病變肺段并清理淋巴結(jié),取出所有切除的組織送檢,放入引流后取出胸腔鏡和器械,進行切口縫合。(3)C組接受開胸手術(shù),在患側(cè)胸壁后外側(cè)(第5/6肋間)做1個約23 cm的手術(shù)切口,逐層分離胸壁皮下組織,借助拉鉤和開胸器撐開肋骨,進入胸膜腔,暴露出肺葉病變組織,切除病變肺葉和淋巴結(jié),常規(guī)止血并清理胸腔,放入引流條并逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(1)圍手術(shù)期指標:觀察并記錄3組手術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清除情況、術(shù)后疼痛情況、手術(shù)及住院時間并進行比較。于術(shù)后第3天采用視覺模擬評分法[8](visual analogue scale,VAS)對患者的疼痛情況進行評估。VAS疼痛總分為10分,從0到10分表示疼痛越來越劇烈。(2)肺功能恢復情況:通過肺功能檢測儀檢測3組患者術(shù)前及術(shù)后3個月的用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)。(3)手術(shù)療效評價[9-10]:術(shù)后3個月對患者進行復查并比較3組間的手術(shù)療效。完全緩解為腫瘤病灶消失,3個月復查未見腫瘤灶,肺功能正常;部分緩解為腫瘤病灶明顯減少,病灶直徑縮小≥30%,肺通氣功能明顯恢復,患者呼吸順暢;穩(wěn)定為肺組織中仍有散在結(jié)節(jié),腫瘤直徑縮小<30%,肺通氣功能未見恢復;加重為腫瘤病灶數(shù)量較手術(shù)前有增加,或腫瘤直徑增加≥20%,肺通氣障礙,呼吸困難加重。有效率為完全緩解率與部分緩解率的和。(4)術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標A、B兩組術(shù)中出血量少于C組,B組出血量少于A組(P<0.05);3組手術(shù)所用時間由短到長依次為A、B、C組,A、B兩組手術(shù)時間短于C組(P<0.05),A、B兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);3組手術(shù)后住院的時間由短到長依次為B、A、C組,A、B兩組住院時間短于C組,且B組住院時間短于A組(P<0.05);術(shù)后A、B兩組的VAS評分低于C組(P<0.05),A、B兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);3組淋巴結(jié)清除情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者圍手術(shù)期指標比較

2.2 肺功能手術(shù)前3組患者的肺功能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),手術(shù)后3組FEV1、FVC、MVV降低,A、B組的肺功能高于C組,B組高于A組,3組肺功能數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者手術(shù)前后肺功能情況比較

2.3 手術(shù)療效A、B組的有效率高于C組,B組有效率高于A組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者的手術(shù)療效比較(n,%)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后A、B組并發(fā)癥的發(fā)生率低于C組(P<0.05),而A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n,%)

3 討論

肺癌發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤疾病中占首位,但其疾病進展以及病灶轉(zhuǎn)移速度較慢,多數(shù)患者的病灶可通過手術(shù)清除,生存率提高[11-12]。開胸手術(shù)是最早應用于胸腔疾病的治療手段,在胸壁做大切口使胸腔充分暴露,術(shù)者能夠直接接觸到病灶,對內(nèi)部病灶結(jié)構(gòu)直觀清晰地進行解離,但開胸過程對肋骨和胸腔的損傷較大,引起胸壁大范圍的撕裂,對患者造成不可避免的損傷,預后較差,部分體質(zhì)較弱患者難以耐受此術(shù)式[13]。隨著微創(chuàng)理念不斷深入醫(yī)療技術(shù),胸腔鏡肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)被逐漸運用于肺癌手術(shù)治療中,胸腔鏡能夠使術(shù)者借助視頻圖像實時觀測到胸腔內(nèi)部結(jié)構(gòu),不需要對患者開胸,對患者造成的損傷較小,后期恢復較快[14-16]。胸腔鏡肺段切除術(shù)在肺葉切除術(shù)上進行了改進,僅對病變組織相應的肺段進行切除,更多地保留了正常的肺組織,對肺組織的損傷更小,更適用于免疫力較弱的患者。劉為超等[17-19]通過胸腔鏡下進行肺段切除,結(jié)果顯示行肺段切除的患者胸腔引流量更少,住院時間較肺葉切除患者更短。

本研究結(jié)果顯示,A、B兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)所用時間、住院時間短于C組,術(shù)后A、B兩組的VAS評分低于C組,3組淋巴結(jié)清除情況差異無統(tǒng)計學意義。這說明3種手術(shù)方式對淋巴結(jié)的清掃能力相當,胸腔鏡手術(shù)相對于開胸手術(shù)能夠縮短手術(shù)時間和患者住院時間,為醫(yī)生和患者節(jié)省時間成本。胸腔鏡手術(shù)出血量較少,術(shù)后疼痛程度較輕,可能是因為胸腔鏡手術(shù)借助微創(chuàng)技術(shù)避免了復雜的開胸操作,不需要牽開肋骨,撐開胸壁肌肉組織,僅對胸腔做小切口置入胸腔鏡和手術(shù)器械進行操作。該手術(shù)方式對患者胸壁及肺部組織損傷較小,形成的切口小,因此術(shù)中出血量較少,術(shù)后傷口愈合較快,疼痛程度較輕。衛(wèi)銳獅等[20]、史可峰等[21]比較了開胸和胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的效果,其結(jié)果與本研究結(jié)果相似,證實了胸腔鏡肺葉切除術(shù)對小血管的損傷較小,能有效減少術(shù)中出血量和引流量,促進術(shù)后恢復。本研究還針對胸腔鏡肺葉切除和肺段切除兩種方式進行了比較,結(jié)果顯示A、B兩組的手術(shù)時間、VAS評分和B組的術(shù)中出血量、住院時間明顯少于C組,說明胸腔鏡下行肺段切除術(shù)療效更優(yōu),其原因可能是肺段切除術(shù)僅對存在腫瘤結(jié)節(jié)的相應肺段進行切除,保留了更多的正常肺組織,造成的機體損傷較小。戚勝波等[22]、蔡寶松等[23]、馮光強等[24]的研究結(jié)果也顯示胸腔鏡下肺段切除術(shù)縮短了住院時間,對術(shù)后肺功能具有一定保護作用。

本研究手術(shù)后3組患者的FEV1、FVC、MVV較手術(shù)前降低,B組肺功能優(yōu)于A組,A組優(yōu)于C組,該結(jié)果說明在肺功能恢復方面胸腔鏡手術(shù)優(yōu)于開胸手術(shù),胸腔鏡肺段切除術(shù)優(yōu)于肺葉切除術(shù),傳統(tǒng)開胸手術(shù)需要對胸壁做大切口,牽拉肋骨和胸壁肌肉以充分暴露胸腔,此開胸過程對患者損傷較大,引起患者術(shù)后劇烈疼痛,影響呼吸功能,另外操作過程中不斷的牽拉會對肺臟造成壓迫或挫傷,損傷肺組織,胸腔鏡手術(shù)減少了開胸過程對胸壁造成的損傷,術(shù)中借助胸腔鏡對肺組織微小結(jié)構(gòu)能夠更加清晰的呈現(xiàn),減少術(shù)中肺組織損傷,能夠更好的保護肺功能。胸腔鏡肺段切除術(shù)相對于肺葉切除術(shù)更好地保留了自身肺組織的完整性,對肺間質(zhì)的破壞較少,因此肺段切除術(shù)后肺功能恢復較快。Chen 等[25]研究結(jié)果也證實肺段切除術(shù)后肺功能的喪失明顯少于肺葉切除術(shù)后,與本結(jié)果相符。

本研究中A、B兩組的有效率優(yōu)于C組,B組有效率最優(yōu),提示胸腔鏡指導下進行肺段切除手術(shù)治療早期肺癌的效果最佳,相較于開胸手術(shù),胸腔鏡具備明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢,可通過視頻顯影清晰觀察到肺組織微小結(jié)構(gòu),能夠精準地捕獲較小的病灶,便于避開分布于病灶周圍的微小血管和支氣管等肺部組織,提高病灶清除率,同時能減少對肺組織的損傷,減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果胸腔鏡肺段切除術(shù)療效優(yōu)于肺葉切除,與錢海榮等[26]研究結(jié)果一致,出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能是胸腔鏡肺段切除術(shù)相較于肺葉切除更多地保留了正常肺組織,能夠促進術(shù)后恢復,對肺功能的保護作用更強。A、B兩組并發(fā)癥的發(fā)生率低于C組,而A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。這說明胸腔鏡手術(shù)減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,肺段切除與肺葉切除術(shù)對并發(fā)癥的發(fā)生區(qū)別不大,可能是因為傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口大,胸腔直接暴露于外界環(huán)境,增加了病菌感染的概率,開胸過程過度牽拉容易挫傷肺組織,引起肺功能損傷,出現(xiàn)肺部漏氣、感染等肺部并發(fā)癥,開胸手術(shù)較為復雜,手術(shù)時間長,可能導致健側(cè)肺臟通氣過度,容易引起低氧血癥的發(fā)生。

綜上所述,與開胸手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)治療早期肺癌的療效更佳,手術(shù)時間、住院時間更短,術(shù)中出血量較少,術(shù)后疼痛程度較輕,術(shù)后肺功能影響更小,術(shù)后并發(fā)癥較少;胸腔鏡肺段切除術(shù)療效優(yōu)于肺葉切除術(shù),術(shù)中出血量少,住院時間短,能夠更好地保留肺功能。