右美托咪定不同給藥劑量對(duì)重癥顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及血流動(dòng)力學(xué)的干預(yù)研究

張 利,林建杉

(浦城縣醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 南平 353400)

重癥顱腦損傷在臨床比較常見(jiàn),是指機(jī)體突然遭受外力重?fù)魧?dǎo)致腦組織受到損傷,好發(fā)于各個(gè)年齡段人群,具有較高的發(fā)病率與死亡率,給患者的生命安全構(gòu)成極大的威脅[1]。外科手術(shù)是臨床治療重癥顱腦損傷的常用方式,雖能快速控制病情進(jìn)展,但其作為一種侵入式操作,患者術(shù)后易發(fā)生劇烈疼痛,不利于病情的康復(fù)[2]。右美托咪定是一種新興鎮(zhèn)靜劑,鎮(zhèn)靜效果良好,對(duì)于交感神經(jīng)的興奮具有抑制作用,在臨床應(yīng)用范圍較廣[3]。目前臨床關(guān)于右美托咪定麻醉效果的研究報(bào)道較多,但關(guān)于藥物劑量、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究較少。鑒于此,此次就右美托咪定不同給藥劑量用于重癥顱腦損傷的效果進(jìn)行分析,具體報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

此次研究開(kāi)展時(shí)間在2020.08～2022.08,研究對(duì)象為90例重癥顱腦損傷患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組例數(shù)為45例。實(shí)驗(yàn)組中男25例、女20例;年齡區(qū)間范圍在23歲至75歲,平均(49.63±14.28)歲;受傷至入院時(shí)間0.5h～18h,平均(7.23±1.58)h。對(duì)照組中男27例、女18例;年齡范圍在24歲-76歲,平均(48.52±14.11)歲;受傷至入院時(shí)間0.8h～19h,平均(7.36±1.47)h。對(duì)比兩組的上述資料,P>0.05。此次研究獲取倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)顱腦CT、MRI檢查診斷為重癥顱腦損傷,并且符合《第4版美國(guó)重型顱腦損傷診療指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn);②受傷至入院時(shí)間低于24h者;③GCS評(píng)分低于8分者;④患者及家屬同意加入此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):①心臟、肝臟等臟器功能存在嚴(yán)重?fù)p傷者;②并發(fā)血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者;③確診為不可逆性腦干損傷者;④長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史者;⑤并發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或免疫缺陷者。

1.2 方法

2組患者進(jìn)入醫(yī)院后均接受對(duì)癥支持治療,包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等,同時(shí)實(shí)施外科手術(shù)治療。術(shù)后采用鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093;規(guī)格:1mL:100μg)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療,其中對(duì)照組按照每小時(shí)0.3μg/kg持續(xù)微量泵注治療,實(shí)驗(yàn)組按照每小時(shí)0.5μg/kg持續(xù)微量泵注治療,持續(xù)給藥至術(shù)后24h。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)畢、術(shù)后12h、術(shù)后24h,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果:①鎮(zhèn)靜效果:評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法,1分患者有明顯的躁動(dòng)和焦慮;2分患者意識(shí)狀態(tài)及依從性良好;3分輕度嗜睡;4分聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍;5重度嗜睡,大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍;6分,嗜睡,對(duì)大聲聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)。②鎮(zhèn)痛效果:選擇視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)作為評(píng)估工具,總共0～10分,分?jǐn)?shù)越低則評(píng)定為鎮(zhèn)痛效果越良好。

(2)術(shù)畢、術(shù)后12h、術(shù)后24h,血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài):采用床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的HR及MAP。

(3)顱內(nèi)壓水平:術(shù)畢與術(shù)后24h,利用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司提供的德國(guó)Spiegelberg顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(型號(hào):HDM29.1)測(cè)定患者的顱內(nèi)壓水平。

(4)神經(jīng)細(xì)胞因子:在術(shù)畢與術(shù)后24h,空腹取4mL靜脈血,分離血清后利用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒廠家:上海將來(lái)實(shí)業(yè)股份有限公司)檢測(cè)患者的NSE、S100β表達(dá)水平。

(5)不良反應(yīng):仔細(xì)記錄兩組躁動(dòng)、低血壓、譫妄的例數(shù),計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的差異

從表1的結(jié)果能夠發(fā)現(xiàn),術(shù)后12h、術(shù)后24h,在Ramsay評(píng)分上,實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組;在VAS評(píng)分上,實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 評(píng)價(jià)分析兩組的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

從表2的結(jié)果可以看出,術(shù)后12h、術(shù)后24h,兩組的HR、MAP均下降,且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 評(píng)價(jià)兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的差異分)

表2 評(píng)價(jià)分析兩組的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

2.3 對(duì)比兩組顱內(nèi)壓水平及血清神經(jīng)細(xì)胞因子水平的差異

術(shù)畢,在顱內(nèi)壓水平、NSE及S100β上,實(shí)驗(yàn)組分別為(25.73±4.26)mmHg、(24.36±6.14)μg/L、(1.58±1.03)μg/L,對(duì)照組分別為(23.47±6.93)mmHg、(21.42±8.35)μg/L、(1.24±0.96)μg/L,兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24h,實(shí)驗(yàn)組的顱內(nèi)壓水平、NSE及S100β分別為(18.59±2.03)mmHg、(26.32±5.89)μg/L、(1.35±0.09)μg/L,均低于對(duì)照組(20.76±3.25)mmHg、(31.79±6.53)μg/L、(1.78±0.16)μg/L,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 兩組顱內(nèi)壓水平及血清神經(jīng)細(xì)胞因子水平的差異 注:術(shù)畢,t1=1.864,t2=1.903,t3=1.620;P1=0.066,P2=0.060,P3=0.109;術(shù)后24h,t1=3.799,t2=4.173,t3=15.713;P1<0.001,P2<0.001,P3<0.001。

2.4 對(duì)比分析兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況

在不良反應(yīng)發(fā)生率上,實(shí)驗(yàn)組為8.89%(4/45),對(duì)照組為6.67%(3/45),對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)圖2。

圖2 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況注:χ2=0.344,P=0.558。

3 討論

重癥顱腦損傷是一種危重癥,主要是由于直接或間接暴力作用于頭部所致,交通事故、高空墜落、失足跌倒是該疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素,臨床上表現(xiàn)為出血、疼痛、雙側(cè)瞳孔縮小等癥狀[5]。重癥顱腦損傷患者若未及時(shí)得到治療,易出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高等現(xiàn)象,病情嚴(yán)重者可誘發(fā)腦疝,增加死亡的危險(xiǎn)性[6]。目前,臨床對(duì)重癥顱腦損傷患者主要采取外科手術(shù)治療,通過(guò)手術(shù)治療清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓,改善生存質(zhì)量。然而,外科手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性治療,手術(shù)創(chuàng)傷、疾病損傷等導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生急性疼痛及躁動(dòng),增加顱內(nèi)出血、腦水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),影響預(yù)后效果[7]。因此,選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法對(duì)于改善重癥顱腦損傷患者的預(yù)后結(jié)局具有重要意義。

右美托咪定作為一種選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有抗交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、對(duì)呼吸抑制程度較輕等作用,有利于穩(wěn)定血液循環(huán)狀態(tài),維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,目前已在重癥顱腦損傷術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛[8]。但是,臨床關(guān)于右美托咪定的藥物劑量尚存在爭(zhēng)議[9]。此次研究發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后接受0.5μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)泵注治療后,其Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組,VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異不大(P>0.05),提示相較于0.3μg/(kg·h)右美托咪定,0.5μg/(kg·h)右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更佳。分析其原因是:0.5μg/(kg·h)右美托咪定對(duì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)具有抑制作用,可阻止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo),增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果;同時(shí),0.5μg/(kg·h)右美托咪定不會(huì)過(guò)度抑制P物質(zhì)的釋放量,有利于防止術(shù)后躁動(dòng)或蘇醒延遲等不良事件的發(fā)生,提高鎮(zhèn)靜效果,且不良反應(yīng)較少[10-11]。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是臨床衡量機(jī)體重要器官組織紊亂的重要指標(biāo),也是判斷病情轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)之一[12]。研究結(jié)果顯示,在HR與MAP上,實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05),表明術(shù)后接受0.5μg/(kg·h)右美托咪定治療有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。分析其原因是:相較于0.3μg/(kg·h)右美托咪定,0.5μg/(kg·h)右美托咪定的藥物濃度更高,藥效更強(qiáng),有利于提升迷走神經(jīng)的張力,加快外周血管平滑肌中α2腎上腺素受體的激活速度,抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生,促使血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)[13-14]。該研究發(fā)現(xiàn),在顱內(nèi)壓水平上,實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05),表明術(shù)后使用右美托咪定能降低顱內(nèi)壓。追其原因是:右美托咪定能抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì),促進(jìn)細(xì)胞凋亡,保護(hù)腦組織,減輕腦組織壞死程度和腦水腫,從而降低顱內(nèi)壓水平,利于術(shù)后康復(fù)[15]。NSE、S100β主要寄生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞中,正常情況下其表達(dá)水平較低,當(dāng)機(jī)體發(fā)生重癥顱腦后,NSE、S100β會(huì)破壞細(xì)胞膜的完整性,并從膠質(zhì)細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán),增強(qiáng)NSE、S100β在血液中的濃度,可作為顱腦損傷的衡量指標(biāo)[16]。該研究顯示,在NSE與S100β上,實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05),這與吳婷等[17]研究報(bào)道相似。分析其原因是:相較于0.3μg/(kg·h),0.5μg/(kg·h)右美托咪定的濃度更高,可減少谷氨酸鹽的釋放量,防止神經(jīng)損傷的發(fā)生;同時(shí),還可減輕腦組織的壞死程度,最大程度上降低神經(jīng)系統(tǒng)功能的損傷[18]。然而,由于此次研究納入的樣本數(shù)量較少、觀察時(shí)間較短,使得研究結(jié)果存在偏差,今后應(yīng)擴(kuò)大樣本數(shù)量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間,進(jìn)一步研究不同劑量右美托咪定對(duì)重癥顱腦損傷患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響。

綜上所述,相較于每小時(shí)0.3μg/kg,重癥顱腦損傷患者術(shù)后每小時(shí)0.5μg/kg右美托咪定持續(xù)泵注治療的效果良好,有利于提升術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),降低顱內(nèi)壓水平,減輕神經(jīng)功能損傷,且藥物安全性良好。