輸尿管支架在腎移植中的應(yīng)用

鐘崔宇 王於塵 劉如敏 苗蕓

自從1978年輸尿管支架被發(fā)明以來(lái)，其已成為泌尿外科實(shí)踐中最基本和最有價(jià)值的工具之一。留置輸尿管支架可將尿液從上尿路直接引流至膀胱，而無(wú)須外部改道，因此被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石、輸尿管梗阻或狹窄、尿道改流重建等手術(shù)中。輸尿管支架在腎移植領(lǐng)域也發(fā)揮著重要作用，可有效防止術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，如尿路狹窄或梗阻、尿漏等[1-2]。然而，在腎移植領(lǐng)域，輸尿管支架的使用仍然存在一些爭(zhēng)議，例如輸尿管支架應(yīng)常規(guī)使用還是選擇性使用，以及拔除時(shí)機(jī)等[3]。本文就腎移植領(lǐng)域輸尿管支架的應(yīng)用、可能帶來(lái)的不利影響及移除時(shí)機(jī)做一綜述，旨在為腎移植術(shù)后輸尿管支架相關(guān)的臨床決策提供參考。

1 輸尿管支架的結(jié)構(gòu)與材料

Fenny 在1978年發(fā)明了廣為人知的雙J 管，奠定了輸尿管支架的基本形態(tài)?！半pJ”是指支架兩端呈“J”形，以錨固支架并防止其移位[4]。時(shí)至今日，輸尿管支架的結(jié)構(gòu)和材料仍在不斷革新以滿(mǎn)足臨床需求。如今常用的輸尿管支架由1 個(gè)帶有多個(gè)側(cè)孔的中空管組成，支架內(nèi)外液體通過(guò)輸尿管的側(cè)孔連通，側(cè)孔為尿液提供了通過(guò)輸尿管狹窄或梗阻區(qū)域的額外路徑[5]。

近年來(lái)許多帶有新型結(jié)構(gòu)的輸尿管支架設(shè)計(jì)問(wèn)世，例如螺旋支架、網(wǎng)狀支架、環(huán)形支架等具有不同尾部設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)的支架（表1）[6-7]。與傳統(tǒng)雙J 支架相比，尾部帶線的支架更便于取出，有助于減少輸尿管支架相關(guān)不適癥狀[8]。也有研究表明，相比于傳統(tǒng)雙J支架，環(huán)形尾狀支架并不能減輕尿頻、尿痛、血尿等支架相關(guān)癥狀[9]。新型設(shè)計(jì)支架可能帶來(lái)的臨床獲益仍有待進(jìn)一步觀察。

表1 不同類(lèi)型輸尿管支架特點(diǎn)Table 1 Characteristics of different types of ureteral stents

用于制造輸尿管支架的材料主要分為傳統(tǒng)聚合物、金屬和生物可降解材料3 類(lèi)。生物可降解支架是如今最受歡迎的一種支架，它的材料主要包括聚乙醇酸、聚乳酸等。生物可降解支架能減少多聚物支架移除過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生和被遺忘的可能。但目前可降解支架的降解可控性尚不夠穩(wěn)定，支架降解產(chǎn)生的遷移碎片會(huì)帶來(lái)輸尿管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。近年來(lái)新型磁性材質(zhì)輸尿管支架應(yīng)用于腎移植，醫(yī)師可以通過(guò)磁力控制裝置將支架輕松取出，從而減少了傳統(tǒng)支架通過(guò)膀胱鏡取出可能帶來(lái)的不適、感染風(fēng)險(xiǎn)和高成本等問(wèn)題[13]。相比于傳統(tǒng)支架，自膨性金屬支架應(yīng)用于腎移植術(shù)后晚期輸尿管狹窄的治療時(shí)，可顯著降低支架更換的頻率，緩解支架更換時(shí)的不適，并減少支架結(jié)殼、遷移等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

除了革新輸尿管支架的結(jié)構(gòu)和制作材料，新型涂層的應(yīng)用也極大地提高了輸尿管支架的臨床適應(yīng)性。輸尿管支架的涂層主要通過(guò)改變粗糙度、表面電荷、疏水性和添加銀、抗生素、清潔劑等方法，抑制細(xì)菌附著、存活以及抵抗尿結(jié)晶的黏附和形成來(lái)預(yù)防感染和結(jié)殼[10]。使用三氯生涂層支架可有效減輕常見(jiàn)的輸尿管支架相關(guān)癥狀，如活動(dòng)期間的腰痛、腹痛等[15]。帶有硅膠涂層覆蓋的金屬輸尿管支架能防止組織或腫瘤沿著支架支柱向內(nèi)生長(zhǎng)并預(yù)防結(jié)殼形成，從而在治療惡性輸尿管梗阻時(shí)具有更好的通暢性[10]。

2 輸尿管支架在腎移植中的應(yīng)用

輸尿管支架可以有效預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。盡管在過(guò)去30年中，由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率至少降低了一半，但其仍是腎移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。這些并發(fā)癥包括尿路梗阻、尿漏、瘺管或狹窄等[1]，通常是由供腎切除術(shù)中輸尿管血管損傷導(dǎo)致輸尿管血液供應(yīng)受損，輸尿管炎癥或水腫導(dǎo)致吻合口阻塞引起的。輸尿管支架置入后有助于促進(jìn)尿液從腎臟流入膀胱，降低輸尿管內(nèi)壓力，同時(shí)也有助于防止輸尿管遠(yuǎn)端缺血相關(guān)壞死和尿漏[3,16]。Wilson 等[17]發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后未置入輸尿管支架是尿漏和輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，未置入輸尿管支架的患者尿漏頻率高出置入輸尿管支架患者10 倍，輸尿管狹窄癥狀也更常見(jiàn)（8.7%比1.6%，P＜0.05）。輸尿管支架也可起到持續(xù)減壓作用，以減少輸尿管-膀胱吻合口張力，還能使輸尿管線性吻合以避免其扭曲，從而使吻合口更好地愈合[3]。

3 腎移植術(shù)后輸尿管支架的不利影響

3.1 尿路感染

輸尿管支架會(huì)增加腎移植術(shù)后尿路感染的發(fā)生率。Mosqueda 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，使用輸尿管支架的腎移植受者尿路感染發(fā)生率高于未置入支架的患者（24.6%比16.8%）。相關(guān)機(jī)制可能是由于輸尿管支架作為異物，可在表面迅速形成微生物生物膜，少量帶菌尿液在膀胱逼尿肌收縮期間回流到腎盂，導(dǎo)致腎盂腎炎[19]。有研究指出，即使在支架移除后，使用輸尿管支架置入的患者也可能有更高的尿路感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。雖然尿路感染在支架置入的腎移植受者中更為常見(jiàn)，但合理地預(yù)防性抗生素使用可使得支架置入組和未置入支架組之間尿路感染的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17,20]。研究表明，預(yù)防性使用磺胺甲 唑或甲氧芐啶、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者的早期針對(duì)性抗生素治療、支架的早期移除以及支架移除后的定期隨訪是降低移植術(shù)后上尿路感染發(fā)生率的有效策略[21]。

3.2 支架相關(guān)并發(fā)癥

腎移植術(shù)后輸尿管支架移位、錯(cuò)位、閉塞或結(jié)殼可引起血尿、膀胱刺激等支架相關(guān)并發(fā)癥[19,22]。結(jié)殼是輸尿管支架使用過(guò)程中最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響支架移除過(guò)程。移除晚期結(jié)殼支架時(shí)存在嚴(yán)重尿膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，腎移植術(shù)后受者支架遺忘移除的案例也有被報(bào)道[23]。被遺忘而長(zhǎng)期留置的輸尿管支架可導(dǎo)致復(fù)雜的尿路結(jié)石、支架結(jié)殼、尿路感染、膀胱輸尿管反流和腎功能不全，甚至可能危及生命[24]。規(guī)律追蹤腎移植受者輸尿管支架留存情況可以有效降低支架遺忘的可能。

3.3 BK 病毒再激活

腎移植受者支架置入后BK 病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)更高。腎移植期間輸尿管支架置入是BK 病毒尿癥、BK 病毒血癥和BK 病毒相關(guān)性腎病的危險(xiǎn)因素[16,25]。Hashim 等[26]發(fā)現(xiàn)，置入輸尿管支架的腎移植受者BK 病毒血癥的發(fā)生率為22%，而未置入輸尿管支架時(shí)僅為16%。Siparsky 等[27]的研究也證實(shí)了腎移植受者使用輸尿管支架與BK 病毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加之間的關(guān)聯(lián)。輸尿管支架的置入會(huì)造成額外的尿路上皮損傷，從而引發(fā)炎癥和尿路上皮再生以應(yīng)對(duì)缺血-再灌注損傷，并可能導(dǎo)致潛伏的BK 病毒發(fā)生再激活，選用合適型號(hào)及材質(zhì)的支架并早期移除或可降低BK病毒再激活發(fā)生的可能[26-28]。

4 腎移植術(shù)后輸尿管支架的移除時(shí)機(jī)

輸尿管支架移除的時(shí)機(jī)因不同的移植中心而異，主要集中在2～6 周。在全球范圍內(nèi)，對(duì)于腎移植術(shù)后輸尿管支架的最佳取出時(shí)間尚未達(dá)成共識(shí)，但大多數(shù)移植中心認(rèn)為輸尿管支架移除應(yīng)該在移植術(shù)后4 周內(nèi)進(jìn)行[16,29]。支架相關(guān)癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生與支架留在原位的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)[30]。有研究表明，輸尿管支架的益處僅在移植術(shù)后的最初1～2 周，而將它們留在原位較長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致支架相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，如尿路感染、支架移位和結(jié)殼[31]。

相比于晚期輸尿管支架移除（＞3 周），早期輸尿管支架移除（＜3 周）可以降低尿路感染的發(fā)生率，還可顯著改善腎移植受者的生活質(zhì)量[32]。研究發(fā)現(xiàn)，如果放置超過(guò)30 d，輸尿管支架引發(fā)尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)從6%增加到40%[33]。Yuksel 等[34]根據(jù)支架移除的時(shí)間將腎移植受者分為4 組（5～7 d 組、8～14 d 組、15～21 d 組和＞22 d 組）。該研究發(fā)現(xiàn)，在15～21 d 組僅觀察到0.1%的尿路感染，而在8～14 d 組為1.2%，在＞22 d 組為3.2%。此外，有研究發(fā)現(xiàn)與腎移植術(shù)后30 d 移除輸尿管支架的患者相比，腎移植術(shù)后20 d 移除輸尿管支架的患者尿路感染發(fā)生率較低（12.4%比7.2%）[35]。這些結(jié)果表明長(zhǎng)期留置輸尿管支架可能增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。

過(guò)早的支架移除則會(huì)增加包括輸尿管尿漏和梗阻等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。Yuksel 等[34]也發(fā)現(xiàn)早期支架移除（＜14 d）導(dǎo)致尿漏和輸尿管狹窄率高于未置入支架的人群。此外，上述研究還發(fā)現(xiàn)在14 d前移除支架時(shí)，有10.6%的患者需要再次手術(shù)干預(yù)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，而在15 d后只有1.6%的患者需要干預(yù)。因此，不建議在腎移植術(shù)后2 周內(nèi)移除支架。

研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后輸尿管支架置入＜3 周時(shí)，BK 病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)明顯增加[36]。而當(dāng)支架置入≥6 周則可導(dǎo)致BK 病毒血癥的發(fā)生率顯著提高，并增加BK 病毒相關(guān)性腎病的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，新型輸尿管支架的問(wèn)世可高度貼合臨床需求，促進(jìn)輸尿管-膀胱吻合口愈合并降低腎移植術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。但不合理的輸尿管支架使用也可能增加尿路感染、支架相關(guān)并發(fā)癥、BK 病毒再激活等的風(fēng)險(xiǎn)。最新的臨床研究多推薦在腎移植術(shù)后2～3 周移除支架，但最佳移除時(shí)機(jī)和指征仍有待確定，因此亟需多中心協(xié)作隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以實(shí)現(xiàn)腎移植術(shù)后輸尿管支架置入有效性和安全性之間的最佳平衡。