兒童腎移植圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范專家共識

上海市護(hù)理學(xué)會外科護(hù)理專業(yè)委員會

兒童腎移植是指年齡未滿18 周歲受者實(shí)施的腎移植，是目前兒童終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的首選腎臟替代治療方式[1-3]。兒童腎移植受者在原發(fā)病、生理、心理、器官功能和免疫狀態(tài)等方面具有不同于成人的特點(diǎn)，其圍手術(shù)期的治療與護(hù)理過程與成人腎移植也不盡相同[4]，且處于不同時(shí)期的兒童因其生長發(fā)育、認(rèn)知水平和溝通能力等方面的差異，相應(yīng)的護(hù)理措施也有所區(qū)別。英國腎臟協(xié)會（The Renal Association，RA）以歐洲、美國和澳大利亞等學(xué)術(shù)組織發(fā)表的指南共識為循證基礎(chǔ)，發(fā)布了2017 版《RA 臨床實(shí)踐指南：腎移植受者術(shù)后護(hù)理》，重點(diǎn)涵蓋成人腎移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)[5]。國內(nèi)于2015年、2019年先后發(fā)布了《中國兒童腎移植臨床診療指南（2015 版）》[6]和《兒童腎移植技術(shù)操作規(guī)范（2019 版）》[7]，但尚無系統(tǒng)化、規(guī)范化的兒童腎移植圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范。為此，上海市護(hù)理學(xué)會外科護(hù)理專業(yè)委員會組織全國移植領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理專家共同撰寫《兒童腎移植圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范專家共識》（以下簡稱“共識”），以期為兒童腎移植圍手術(shù)期規(guī)范護(hù)理提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 共識的形成

1.1 共識撰寫專家團(tuán)隊(duì)的成立

本共識由海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官移植科發(fā)起，通過上海市護(hù)理學(xué)會外科護(hù)理專業(yè)委員會在全國范圍內(nèi)遴選醫(yī)療和護(hù)理專家參與共識撰寫工作。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）專業(yè)領(lǐng)域?yàn)閮和I移植的醫(yī)療及護(hù)理專家；（2）工作年限＞10年；（3）醫(yī)療專家為研究生及以上學(xué)歷，護(hù)理專家為本科及以上學(xué)歷；（4）醫(yī)療專家為副高及以上職稱，護(hù)理專家為中級及以上職稱；（5）均來自國內(nèi)三級甲等醫(yī)院，且自愿參與本共識撰寫。最終共遴選26 名專家，包含醫(yī)療專家6 名、護(hù)理專家20 名，其中主任醫(yī)師6 名、主任護(hù)師4 名、副主任護(hù)師13 名、主管護(hù)師3 名，專家年齡（48±8）歲，工作年限（24±8）年。

1.2 共識的制定

執(zhí)筆者在充分借鑒國內(nèi)外腎移植醫(yī)療指南、共識的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過小組討論、分析、匯總確定共識框架，撰寫形成共識初稿，經(jīng)過3 輪線上專家函詢，針對專家提出的所有修改建議聚焦討論分析，查找相關(guān)文獻(xiàn)和客觀證據(jù)論證，最終達(dá)成一致意見，經(jīng)團(tuán)隊(duì)全體專家審核確認(rèn)無異議后形成共識終稿。

2 術(shù)前評估

2.1 病史及一般狀況

評估患兒腎臟原發(fā)病及確診治療經(jīng)過、透析模式和服藥情況、輸血史、家族史、疫苗接種史，測量身高、體質(zhì)量、生命體征，評估有無感染表現(xiàn)、24 h 尿量、水腫和容量負(fù)荷狀態(tài)、全身皮膚情況等。評估既往是否存在心力衰竭或呼吸衰竭病史，針對有心、肺疾病表現(xiàn)及其他基礎(chǔ)病變的患兒，落實(shí)?？漆t(yī)師指導(dǎo)的相應(yīng)護(hù)理措施[8]。實(shí)施跌倒或墜床、導(dǎo)管滑脫等風(fēng)險(xiǎn)評估。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

評估各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，包括血型、人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）等組織配型檢測，血、尿、大便常規(guī)，尿培養(yǎng)，凝血功能，血糖、電解質(zhì)、肝腎功能及甲狀腺功能，酸堿平衡狀態(tài)，原腎病理學(xué)、基因和病原學(xué)檢查等。

2.3 影像學(xué)檢查

評估各項(xiàng)影像學(xué)檢查的結(jié)果，如X 線胸片或胸部CT、心臟彩色多普勒超聲（彩超）、泌尿系統(tǒng)超聲、肝膽胰脾和腹部雙側(cè)髂血管超聲等。

2.4 發(fā)育和營養(yǎng)狀況

建議采用如Strongkids 評估量表實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[9]，對營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩的患兒盡可能在術(shù)前進(jìn)行干預(yù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]，必要時(shí)可遵醫(yī)囑行骨密度監(jiān)測，同時(shí)關(guān)注肥胖患兒的營養(yǎng)管理，為移植術(shù)后營養(yǎng)狀況及生長發(fā)育隨訪提供依據(jù)。

2.5 血管條件

尿毒癥患兒營養(yǎng)水平偏低[11]，貧血伴隨嚴(yán)重水鈉潴留將影響患兒的血管條件，加之血液透析需反復(fù)穿刺，對血管損傷大，應(yīng)根據(jù)患兒年齡、血管條件、移植后治療方案評估術(shù)后血管通路的建立，必要時(shí)留置中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）或中長導(dǎo)管，并選好多頻次采血的輪換部位。

2.6 精神心理狀態(tài)

入院時(shí)仔細(xì)詢問患兒有無精神心理疾病及癲癇病史，低齡患兒應(yīng)由家長代述。采用訪談法和觀察法從患兒的儀表和行為、言語和溝通、認(rèn)知及情緒等方面評估其精神心理狀況，必要時(shí)可采用兒童行為評定量表、兒童社交焦慮量表測評了解患兒的智能發(fā)育水平和社會適應(yīng)能力[12]。建議對可能存在精神或心理問題、藥物濫用的患兒進(jìn)行專業(yè)診療和心理干預(yù)[8]，必要時(shí)請心理專家會診。

2.7 治療依從性

患兒的治療依從性直接影響移植腎的長期存活率，術(shù)前針對不同年齡階段的患兒進(jìn)行個(gè)體化評估，尤其處于學(xué)齡期及青春期兒童，同時(shí)評估家庭功能及家庭照顧者的依從性，可通過問卷或訪談形式的自我報(bào)告評估患兒及家長的治療依從性[13]，積極利用新興網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺，加強(qiáng)患兒教育、規(guī)律隨訪、治療方案優(yōu)化等措施改善其依從性。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

根據(jù)患兒及家長的理解能力，詳細(xì)講解移植手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后相關(guān)知識，針對低齡患兒可運(yùn)用講故事、繪圖、動畫等方式講解，使其對移植手術(shù)有客觀了解，取得配合。對理解能力欠缺的患兒及家長應(yīng)耐心溝通宣教，緩解患兒及家長的疑慮與恐懼心理。

3.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

（1）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患兒掌握深呼吸、有效咳嗽的方法，低齡患兒可采用醫(yī)療游戲輔導(dǎo)的形式融入相關(guān)內(nèi)容教學(xué)[14]。（2）消化道準(zhǔn)備：術(shù)前6 h禁固體食物，采用母乳或配方奶喂養(yǎng)的患兒術(shù)前4 h禁母乳或配方奶，術(shù)前2 h 禁飲，建議術(shù)前不必行腸道準(zhǔn)備[15]。（3）皮膚準(zhǔn)備：采用抗菌浴液沐浴或擦浴，已發(fā)育患兒予會陰部備皮。（4）藥品準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)中用抗生素、免疫抑制藥等藥品。（5）病室準(zhǔn)備：可提前為患兒準(zhǔn)備單間監(jiān)護(hù)病房或?qū)恿魇?，或?qū)?dāng)日手術(shù)患兒安排同室，做好床單位及環(huán)境準(zhǔn)備，備齊兒童監(jiān)護(hù)設(shè)備（血壓袖帶與年齡相匹配），病房地面及物品表面應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒2 次。地面消毒采用500 mg/L 的含氯消毒液擦拭；物體表面采用500 mg/L 的含氯消毒液或1 000～2 000 mg/L季銨鹽消毒液擦拭。病室采用紫外線或空氣消毒機(jī)消毒。

3.3 透析護(hù)理

行維持性透析治療的患兒術(shù)前繼續(xù)行腹膜透析或血液透析。進(jìn)行透析治療時(shí)，保障全程無菌操作，及時(shí)觀察透析液的性質(zhì)、顏色和出入量情況，同時(shí)評估透析后患兒電解質(zhì)與體質(zhì)量的變化情況。進(jìn)行腹膜透析時(shí)，注意查看導(dǎo)管皮膚竇道口有無紅、腫、熱、痛、分泌物及有無腹痛表現(xiàn)，以防腹膜炎的發(fā)生，入手術(shù)室前放空腹腔內(nèi)的透析液；術(shù)前行血液透析應(yīng)先評估患兒凝血功能，并記錄透析中肝素類藥物的使用情況，必要時(shí)采取無肝素透析。

3.4 免疫誘導(dǎo)用藥

術(shù)前必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)效的免疫抑制藥來阻斷或減少移植腎排斥反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)減少移植術(shù)后基礎(chǔ)免疫抑制藥維持劑量和推遲給藥時(shí)間[16]。兒童腎移植免疫誘導(dǎo)治療方案一般為激素聯(lián)合淋巴細(xì)胞清除性抗體或非清除性抗體，常用藥物為抗胸腺細(xì)胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）和巴利昔單抗[17]。靜脈用藥時(shí)滴速宜慢，注意觀察患兒有無體溫升高、寒戰(zhàn)、過敏等不良反應(yīng)，監(jiān)測生命體征、血常規(guī)和肝腎功能變化，同時(shí)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染的發(fā)生[18]。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

（1）生命體征監(jiān)測：遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，關(guān)注體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛的變化，根據(jù)供腎情況、受者年齡和基礎(chǔ)血壓等數(shù)據(jù)調(diào)整術(shù)后血壓維持范圍，建議低齡患兒血壓維持在100～130/60～80 mmHg（10 mmHg=1.33 kPa）[19-20]，大齡患兒可維持平均動脈壓在90～110 mmHg[21]，為保證腎臟灌注良好，術(shù)后血壓應(yīng)略高于術(shù)前血壓，密切監(jiān)測腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和免疫抑制藥濃度變化，關(guān)注移植腎超聲檢查結(jié)果。（2）感染防護(hù)：建議術(shù)后予特級護(hù)理，持續(xù)時(shí)長視移植腎功能恢復(fù)情況而定，落實(shí)器官移植術(shù)后消毒隔離措施，如病室地面和物表擦拭消毒2 次/日，病室空氣消毒2 次/日，定時(shí)通風(fēng)；體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療護(hù)理用物專人專用，避免交叉感染；接觸患兒前后均嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；轉(zhuǎn)入普通病房后，必要時(shí)可固定1 名身體健康的家長床旁陪護(hù)。（3）飲食護(hù)理：患兒術(shù)后6 h 后進(jìn)食流質(zhì)，無腹脹不適可按流質(zhì)、半流、普通飲食的過渡方式給予營養(yǎng)攝入，采用母乳或配方奶喂養(yǎng)的患兒可進(jìn)食乳品。日常飲食宜高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、清淡易消化，少食高糖類食物、豆制品，禁食提高免疫功能的食品與保健品，如靈芝、蜂王漿及人參等[21]，避免食用如西柚或葡萄柚汁類影響他克莫司藥物濃度的水果和果汁[22]，并注意少量多餐。（4）體位護(hù)理：患兒全身麻醉術(shù)后應(yīng)取平臥位，清醒后可抬高床頭30°[23]；術(shù)后當(dāng)日可在護(hù)士的協(xié)助下左右平移身體；術(shù)后1 d 可在床上側(cè)臥，在護(hù)士協(xié)助下行踝泵運(yùn)動，預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后2～3 d 可取半坐臥位或協(xié)助其坐于床沿[15]；術(shù)后4～7 d 可攙扶下地行走，術(shù)后1 周逐步延長下地行走時(shí)間。具體活動結(jié)合患兒的體力、傷口引流量和凝血功能等情況而定。（5）導(dǎo)管維護(hù)：做好靜脈輸液通路、傷口引流管及留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，妥善維護(hù)術(shù)中未予拔除的透析管路，避免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

4.2 維持水與電解質(zhì)平衡

相較于成人，兒童腎移植術(shù)后維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定更為重要，液體量及電解質(zhì)補(bǔ)給應(yīng)根據(jù)患兒的血壓、脈搏、尿量、體質(zhì)量、電解質(zhì)情況和中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）綜合評估[21]。

（1）補(bǔ)液原則：根據(jù)“量出為入，寧少勿多”的原則實(shí)施補(bǔ)液治療，并調(diào)整電解質(zhì)的動態(tài)平衡。（2）補(bǔ)液方法：采用微量注射泵或輸液泵精確補(bǔ)液，記錄每小時(shí)出入量，根據(jù)醫(yī)囑動態(tài)調(diào)整輸液速度，維持CVP 在7～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[7]，預(yù)防因容量不足引發(fā)休克或移植腎低灌注，繼而導(dǎo)致腎功能延遲恢復(fù)[24]，或因容量過剩出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重，誘發(fā)心力衰竭。

4.3 特殊用藥護(hù)理

4.3.1 免疫抑制藥 兒童腎移植術(shù)后免疫維持治療用藥常規(guī)采用三聯(lián)免疫維持治療方案，治療期間注意精準(zhǔn)劑量，關(guān)注患兒用藥的安全性與依從性，嚴(yán)密監(jiān)測藥物濃度，并減少藥物對兒童生長發(fā)育的影響。為防止學(xué)齡前期患兒服藥發(fā)生窒息，在不影響藥物療效的情況下盡量溶解服用，可選用滴劑或顆粒制劑的藥型以利精準(zhǔn)用量[25]。服藥早期注重評估患兒癥狀與體征：如發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)遵醫(yī)囑予保護(hù)胃黏膜的藥物；出現(xiàn)次數(shù)＞3 次/日的水樣便腹瀉導(dǎo)致血藥濃度不穩(wěn)定時(shí)，可將免疫抑制藥給藥方式由口服調(diào)整為靜脈微泵；如有情緒亢奮或煩躁、夜間入睡困難等精神癥狀，可予心理安撫、身體撫觸，必要時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；患兒感全身煩熱、手心腳心發(fā)熱時(shí)，可采用減少衣被覆蓋，濕毛巾擦拭等方式進(jìn)行物理降溫。

4.3.2 抗凝藥物 兒童腎臟血管較成人纖細(xì)，為防止移植腎血管內(nèi)血栓形成，在術(shù)后早期可考慮采用抗凝或抗血小板治療。在使用此類藥物期間，護(hù)士應(yīng)觀察髂窩傷口引流液及尿液的顏色、性質(zhì)及量，每2～3 h 擠壓引流管1次，保持引流通暢；查看有無移植腎區(qū)脹痛或局部隆起；做好情緒安撫工作，防止患兒躁動或頻繁更換體位，引發(fā)移植腎位置變動或受擠壓，導(dǎo)致出血或血栓形成；觀察飲食與排便情況，警惕發(fā)生消化道出血；關(guān)注活化部分凝血活酶時(shí)間是否維持在正常值的1.5 倍以內(nèi)[26]；評估有無心率加快、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。

4.4 疼痛管理

根據(jù)患兒年齡階段特征選擇不同疼痛評估量表（如2 個(gè)月～3 歲患兒采用FLACC 量表，3～7 歲患兒采用Wang-Baker 量表，＞7 歲患兒采用視覺模擬評分法[27]），定時(shí)評估患兒有無傷口疼痛和因長期臥床引發(fā)的腰背部酸痛，可通過在健側(cè)腰下墊軟枕、按摩、更換臥位等方式緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用對移植腎影響較小的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，忌用非甾體類藥物止痛[15]。

4.5 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

4.5.1 感染 （1）常見原因：供者來源性感染，受者自身存在的潛在或隱性感染病灶，受者免疫力低下引起的機(jī)會性感染。（2）預(yù)防策略：感染是兒童腎移植最常見的并發(fā)癥[28]，常見的有肺部感染、尿路感染、胃腸道感染、切口和腎周感染等。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)，以細(xì)菌和真菌感染多見，是感染高發(fā)階段；術(shù)后1～6 個(gè)月內(nèi)，以病毒感染為主，多為機(jī)會性病原體致病，如巨細(xì)胞病毒、愛潑斯坦-巴爾（Epstein-Barr，EB）病毒等；術(shù)后6 個(gè)月后，患兒逐步回歸社會和重返學(xué)校，社區(qū)獲得性感染率隨之升高，如呼吸道病毒感染和胃腸道細(xì)菌性、病毒性或寄生蟲性病原體感染。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)落實(shí)相應(yīng)防護(hù)措施，嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗菌藥物，調(diào)整免疫抑制水平，嚴(yán)格做好體溫、感染指標(biāo)和各項(xiàng)病原學(xué)的監(jiān)測。同時(shí)，患兒在腎移植術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)仍處于強(qiáng)免疫抑制階段，應(yīng)盡量避免接種疫苗[29]。（3）處理策略：根據(jù)感染嚴(yán)重程度，遵醫(yī)囑調(diào)整免疫抑制藥的服藥劑量[30]；在應(yīng)用多種抗菌藥物時(shí)監(jiān)測血藥濃度變化，并預(yù)防出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)或菌群失調(diào)現(xiàn)象；保證正常營養(yǎng)攝入；對于肺部感染患兒加強(qiáng)呼吸道管理，如霧化吸入、叩背與有效咳嗽咳痰等。

4.5.2 出血或血腫 （1）常見原因：機(jī)體凝血機(jī)制異常，術(shù)中血管吻合不良，術(shù)后抗凝藥物使用過量，腹壓過高或過度活動。（2）預(yù)防策略：術(shù)后活動應(yīng)循序漸進(jìn)，不參與追逐、下蹲上跳類型游戲，避免劇烈咳嗽、用力排便等增高腹壓動作；防止移植腎部位被撞擊而引起損傷。注意觀察生命體征變化、血檢驗(yàn)指標(biāo)波動范圍、傷口滲出或引流液情況、患兒四肢感覺、皮膚色澤及有無出血點(diǎn)、腫脹、瘀斑、甲床顏色等情況，評估有無傷口裂開及移植腎破裂的征象。（3）處理策略：若患兒出現(xiàn)移植腎區(qū)疼痛、腫脹，短時(shí)間內(nèi)血性引流液增多且呈溫?zé)嵝再|(zhì)，傷口持續(xù)滲血等情況，需警惕出血或血腫的發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)師采取止血措施，維持兩路輸液通路快速補(bǔ)液，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注成分血及代血漿，及時(shí)補(bǔ)充血容量，緊急情況下予以壓迫移植腎區(qū)止血并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。

4.5.3 移植腎動脈或靜脈血栓形成 （1）常見原因：移植腎血管痙攣、低血壓、機(jī)體高凝狀態(tài)、手術(shù)原因等。（2）預(yù)防策略：術(shù)后關(guān)注患兒尿量、移植腎功能和凝血功能指標(biāo)變化；嚴(yán)密監(jiān)測移植腎區(qū)有無疼痛、腫脹；注意抗凝藥物使用劑量；術(shù)后早期避免劇烈活動。（3）處理策略：當(dāng)懷疑有移植腎動脈或靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師盡快行移植腎超聲復(fù)查[31]，必要時(shí)協(xié)助做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。

4.5.4 移植物功能延遲恢復(fù) （1）常見原因：急性腎小管壞死，冷缺血時(shí)間過長，器官捐獻(xiàn)供腎或供者情況（如年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血清肌酐）影響，術(shù)中血壓不穩(wěn)[32]。（2）預(yù)防策略：嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量及24 h 出入量，關(guān)注尿液的顏色、性質(zhì)及量；加強(qiáng)對血壓的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物，保證移植腎灌注良好。（3）處理策略：患兒術(shù)后腎功能未恢復(fù)且合并出現(xiàn)血壓升高、CVP 或血鉀居高不下時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑延續(xù)術(shù)前的透析方式，以維持患兒體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對于既往無透析史的患兒，應(yīng)遵醫(yī)囑予以藥物治療或置管透析治療，同時(shí)注意相關(guān)并發(fā)癥的觀察與預(yù)防，如低血壓、低體溫、血小板降低、血流感染等；加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患兒及家長的情緒，講解移植物功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）發(fā)生原因、發(fā)展規(guī)律、護(hù)理及注意事項(xiàng)等。

4.5.5 急性排斥反應(yīng) （1）常見原因：組織配型不佳、移植物損傷、免疫抑制不足、DGF 等[33]。（2）預(yù)防策略：術(shù)后早期穩(wěn)定的血藥濃度對預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。護(hù)士須嚴(yán)格定時(shí)、定量協(xié)助患兒服藥，不隨意停藥或減量，以防因免疫抑制不足誘發(fā)排斥反應(yīng)。如服藥期間發(fā)生嘔吐、漏服等情況時(shí)建議補(bǔ)足相應(yīng)劑量（表1）[34]。移植術(shù)后避免服用非處方的“中草藥”，遵循移植科醫(yī)師與藥劑師的用藥指導(dǎo)[35]。嚴(yán)密監(jiān)測體質(zhì)量及檢驗(yàn)指標(biāo)的變化。（3）處理策略：患兒發(fā)生排斥反應(yīng)多伴隨低熱與高血壓表現(xiàn)，協(xié)助完成血清肌酐、血藥濃度及移植腎超聲等檢查，確診后應(yīng)遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療或免疫抑制藥物治療，期間觀察用藥效果及不良反應(yīng)，警惕消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

表1 腎移植患兒漏服、多服或服用免疫抑制藥嘔吐的對癥處理方法Table 1 Symptomatic treatment of missing,overtaking or vomiting after taking immunosuppressant in pediatric kidney transplant recipients

4.6 心理與安全護(hù)理

術(shù)后特殊的環(huán)境及陌生的醫(yī)護(hù)人員易引發(fā)患兒產(chǎn)生恐懼、孤獨(dú)甚至不安全感。護(hù)士可鼓勵患兒表達(dá)身體不適和不良情緒，與其建立良好的信任關(guān)系。如患兒術(shù)后早期需控制飲水量而煩躁不安時(shí)，護(hù)士可通過講故事、放視頻等方式轉(zhuǎn)移其注意力，或遵醫(yī)囑采用薄荷潤唇膏和無菌冰鹽水擦拭口唇的方式緩解口渴不適感[36]。全程注意落實(shí)預(yù)防跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫等防護(hù)措施。

4.7 術(shù)后健康教育

4.7.1 居家監(jiān)護(hù)指導(dǎo) 患兒及家長應(yīng)知曉術(shù)后常見并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)，并在家長的協(xié)助下每日記錄各項(xiàng)指標(biāo)變化，內(nèi)容包括：（1）體溫、血壓，每日記錄2 次，以晨起、午睡后為主；（2）尿量，分別記錄日尿量（7:00～19:00）、夜尿量（19:00～7:00）及24 h 總量；（3）體質(zhì)量，每日定時(shí)測量體質(zhì)量，最好在清晨排便后、早餐前，穿同樣衣服測量；（4）血糖，對合并血糖異常的患兒定期監(jiān)測血糖變化；（5）檢驗(yàn)結(jié)果，規(guī)范記錄各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果；（6）服藥種類和劑量，記錄免疫抑制藥用量的增減。

4.7.2 隨訪指導(dǎo) 腎移植術(shù)后隨訪的主要目的在于了解移植腎功能及身體健康狀況，并根據(jù)免疫抑制藥的血藥濃度調(diào)整劑量。術(shù)后隨訪頻次遵循由密到疏的原則，從術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)每周隨訪1～2 次，逐步過渡到術(shù)后5年以上每3～6 個(gè)月至少隨訪1 次，對于移植腎功能不穩(wěn)定的患兒，需酌情增加隨訪頻率。隨訪項(xiàng)目具體可見《腎移植術(shù)后隨訪規(guī)范（2019 版）》[37]。

4.7.3 生長發(fā)育相關(guān)指導(dǎo) 腎移植術(shù)后3～6 個(gè)月是兒童身高生長加速的高峰期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患兒及家長注意增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，同時(shí)關(guān)注身高、體質(zhì)量的變化，及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整免疫抑制藥用量，定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉[38]。對于腎移植術(shù)后持續(xù)存在生長發(fā)育障礙的兒童，應(yīng)分析原因，視情況使用生長激素，對于未發(fā)育或仍有發(fā)育趨勢的兒童，建議遵醫(yī)囑減少或避免使用皮質(zhì)類固醇[6]。

4.7.4 心理社會指導(dǎo) 兒童腎移植受者術(shù)后追趕性生長和恢復(fù)正常的社會生活對其生理、心理的影響較大，特別是進(jìn)入青春期后，在社會交往中的疏遠(yuǎn)感和差異感使其治療不依從率升高，因此，專職隨訪護(hù)士應(yīng)積極干預(yù)患兒的術(shù)后心理社會狀態(tài)[39]，持續(xù)評估其服藥依從性，關(guān)注兒童受者向成人期的過渡，引導(dǎo)患兒及家長轉(zhuǎn)換責(zé)任，并增強(qiáng)疾病與健康知識的掌握能力[40-41]。

利益沖突聲明：本共識不存在利益沖突