艾曲波帕致大皰性表皮松解壞死型藥疹1 例

許雪，黃霞，孟祖東

（湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

1 臨床資料

患者女，27 歲，全身皮膚起紅斑、水皰、大皰伴癢痛13 d，于2020 年3 月17 日因免疫性血小板減少至我院血液科住院治療。入院后予升血小板藥（羥氯喹、白芍總苷、潑尼松）治療，效果欠佳，血小板仍持續(xù)處于較低水平（血小板最低3 g/L），遂于2020 年3 月31 日加用口服外購藥物艾曲波帕治療，于2020 年4 月2 日全身皮膚開始出現(xiàn)大小不等的紅斑、丘疹，伴有瘙癢，予葡萄糖酸鈣、維生素C等治療后癥狀無緩解，且皮疹迅速逐漸增多、加重，面部、軀干、四肢皮膚出現(xiàn)彌漫性水腫性紅斑及水皰、大皰，雙下肢多發(fā)水腫性紅斑、丘疹、水皰，色澤暗紅，肛周皮膚小片破潰，自覺皮疹處瘙癢、疼痛。遂轉(zhuǎn)至我科住院治療。

體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏90 次/min，呼吸21 次/min，血壓110/65 mmHg，神志清楚，急性面容，精神差，心肺腹未見明顯異常。皮膚科檢查：面部、軀干、四肢皮膚見彌漫性水腫性紅斑，紅斑上可見黃豆至鴿蛋大小水皰、大皰，尼氏征（+），雙側(cè)腋窩、腹股溝見鮮紅斑及少量滲液，雙下肢多發(fā)水腫性紅斑、丘疹、水皰，色澤暗紅，肛周皮膚黏膜片狀糜爛面，雙眼大量分泌物，口腔黏膜無破潰，見圖1。

圖1 治療前臨床照片

實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞總數(shù)8.67×109/L，中性粒細胞0.802，淋巴細胞0.088，血小板絕對值51×109/L；超敏C 反應(yīng)蛋白14.2 mg/L；電解質(zhì)示鈉136.8 mmol/L，氯96.4 mmol/L；肝功能示總蛋白73.3 g/L，白蛋白34.6 g/L，白蛋白/球蛋白比值0.89；腎功能、凝血功能無明顯異常。大便常規(guī)正常。分泌物細菌培養(yǎng)示檢出凝固酶陰性葡萄球菌，疑似定植或污染。咽拭子陰性，口腔真菌培養(yǎng)陰性。胸腹部電子計算機斷層掃描（CT）示雙肺及縱隔MSCT 軸位平掃未見病變。肝內(nèi)鈣化灶。盆腔少量積液。心電圖示竇性心動過緩。

治療：停用可疑藥物，予甲潑尼龍抗炎抗過敏（甲潑尼龍針240 mg/d 靜脈滴注5 d，后逐漸減量至80 mg/d），丙種人免疫球蛋白（20 g/d 靜脈滴注3 d，10 g/d 靜脈滴注2 d），預(yù)防感染（夫西地酸鈉針500 mg/次，2 次/d，靜脈滴注3 d）；護胃、補鉀、補鈣等防治激素不良反應(yīng)；維持水、電解質(zhì)平衡（補鈉補氯）治療。局部皮損護理、對癥支持治療：皮膚糜爛面予紫草油、海贄油外涂；眼部、口腔、外陰部位予生理鹽水、康復(fù)新沖洗及碳酸氫鈉漱口等。治療后軀干、四肢紅斑變暗變淡，逐漸消退，水皰干涸，糜爛面愈合，無新發(fā)紅斑、水皰，肛周糜爛面愈合，見圖2。治療期間隔日復(fù)查血常規(guī)，因激素逐漸減量及停用丙種人免疫球蛋白后血小板進行性下降，皮疹基本消退后轉(zhuǎn)至血液科繼續(xù)治療原發(fā)疾病。

圖2 治療后臨床照片

2 討論

大皰表皮松解型藥疹又稱中毒性表皮壞死松解癥，是一種嚴重、罕見的急性皮膚黏膜疾病[1]。該病發(fā)病急，全身中毒癥狀嚴重，常伴多器官損害[2]。有報道認為聯(lián)合用藥是誘發(fā)藥疹的重要因素，其中藥疹患者伴基礎(chǔ)疾病的日常用藥可能是誘發(fā)藥疹的重要原因[3]，該例患者因免疫性血小板減少長期口服羥氯喹、白芍總苷、潑尼松治療，加用艾曲波帕后全身皮膚出現(xiàn)皮疹，結(jié)合患者用藥史，艾曲波帕與此次藥疹發(fā)生的時間關(guān)聯(lián)性最大。艾曲波帕于2008 年11 月獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準在美國上市，為第二代血小板生成素（TPO）受體激動劑，可選擇性作用于TPO 受體，促進骨髓祖細胞增殖分化為巨核細胞，明顯增加血小板計數(shù)，降低出血風險[4]，不良反應(yīng)有骨髓纖維化、血栓栓塞事件、白內(nèi)障、氨基轉(zhuǎn)移酶升高等[5]。由于艾曲波帕上市時間相對較短，在國內(nèi)尚未普遍推廣，目前國內(nèi)鮮有關(guān)于艾曲波帕引起藥疹的相關(guān)報道。相關(guān)文獻報道，治療重癥藥疹患者時，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合丙種人免疫球蛋白治療，能夠有效縮短患者的住院時間，提高患者的生存率，還能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]。本例重癥藥疹患者在停用致敏藥物后予大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種人免疫球蛋白治療，療效顯著，提示該療法有安全性及有效性。