北醫(yī)系統(tǒng)皮膚科臨床醫(yī)生皮膚鏡培訓現(xiàn)狀及需求的調(diào)研

王藝萌，宋清華，吳雯婷，張理濤，張春雷，李薇薇

（1.北京大學第三醫(yī)院，北京 100191；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

皮膚鏡又稱表面發(fā)光顯微鏡、透皮顯微鏡，是一種無創(chuàng)、安全，可直接從皮損表面進行二維顯像的檢測方法。該檢查技術最初主要用于以黑素瘤為中心的黑素細胞性皮損良惡性的輔助診斷及鑒別，越來越多的研究顯示，其可提高脂溢性角化病、鮑溫病以及黑素瘤等色素性病變的臨床診斷準確率[1-2]，并避免一部分盲目活檢。近年來，隨著皮膚鏡檢查的普及，其適用范圍廣泛，對多種皮膚病包括良惡性非黑素細胞性皮損、感染和炎癥性疾病的輔助診斷、鑒別診斷及隨訪均有重要價值，被稱為皮膚科醫(yī)生的“聽診器”[3]。2002 年一項美國調(diào)查顯示，38%的皮膚科住院醫(yī)生在住院醫(yī)培訓期間接受過正規(guī)的皮膚鏡技術培訓，至2016 年，這一比例已高達84%[4]。2014 年國外一項研究調(diào)查也顯示，皮膚科從業(yè)5 年或以下的皮膚科醫(yī)生中，幾乎98%的醫(yī)生在臨床工作中使用皮膚鏡檢查輔助皮膚疾病的診斷，100%的皮膚科醫(yī)生接受過皮膚鏡技術培訓[5]。不同國家、地域皮膚鏡使用頻率有較大差異，我國從2003 年臨床開始嘗試使用皮膚鏡檢查[6]，特別是近10 年，皮膚鏡技術在我國有了很大發(fā)展，也是目前皮膚科臨床最常用的皮膚影像設備之一[7]。

目前，我國各級臨床醫(yī)生對皮膚鏡技術的掌握情況尚不清楚，國家尚未將皮膚鏡技術納入住院醫(yī)生培訓階段內(nèi)容，為了更好的了解我國皮膚科醫(yī)生對皮膚鏡技術的使用情況、培訓現(xiàn)狀及相關需求，本研究通過問卷調(diào)查的方法，初步對108 名北醫(yī)系統(tǒng)皮膚科各級臨床醫(yī)生進行了調(diào)查，分析皮膚鏡的培訓現(xiàn)狀，并對調(diào)查結果進行分析、總結進而提出建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 隨機選取北京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院（包括北京大學第一醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院和北京大學第三醫(yī)院，以下簡稱北醫(yī)系統(tǒng)）的臨床醫(yī)生及在北京大學第三醫(yī)院培訓至少半年以上的進修醫(yī)生，基本情況見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況 例

1.2 調(diào)查問卷設計 調(diào)查問卷采取自行設計的方式，主要內(nèi)容包括皮膚鏡相關文獻的閱讀情況、皮膚鏡培訓內(nèi)容及時長等相關問題。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2 結果

2.1 皮膚鏡設備配置情況 3 家醫(yī)院各自擁有一臺工作站式皮膚鏡圖像處理設備，其中北京大學第一醫(yī)院和北京大學人民醫(yī)院皮膚科使用的均是德國FotoFinder 系統(tǒng)，北京大學第三醫(yī)院皮膚科目前正在使用的是澳大利亞的MoleMax 系列皮膚鏡圖像分析系統(tǒng)。

2.2 問卷調(diào)查結果 通過問卷星發(fā)放108 份問卷，回收108 份，回收率100%，所有問卷填寫完整。皮膚鏡在臨床實際應用情況如下。

2.2.1 對于臨床工作的價值 醫(yī)生傾向于非常有用（51.85%）及比較有用（45.37%）2 種情況；在臨床中應用情況，85.19%的醫(yī)生在日常工作中會借助皮膚鏡來輔助臨床；對于使用頻率，其中41%的醫(yī)生經(jīng)常使用，且有15%的醫(yī)生在臨床診治中必然使用；對于皮膚鏡持有及親身操作情況，僅有24.07%的醫(yī)生擁有屬于自己的便攜式皮膚鏡，并在臨床中親身實踐過該項技術。對于皮膚鏡的學習情況，59.26%的醫(yī)生以自學為主，包括文獻、網(wǎng)絡，27.78%的醫(yī)生通過參加培訓為主的方式獲取皮膚鏡方面的知識及技能，見圖1。

圖1 皮膚鏡知識/技術獲取的主要途徑

2.2.2 皮膚鏡培訓課程/學習班/培訓班實際參加情況 39.83%的醫(yī)生參加過相關培訓，且86.05%的醫(yī)生認為學習班上所學內(nèi)容符合個人需求，不符合學習需求的醫(yī)生普遍認為學習班講解內(nèi)容過于廣泛，重點不突出。通過參加現(xiàn)有培訓班所開設的課程，各級臨床醫(yī)生能夠獲取到的學習內(nèi)容，以皮膚鏡的概念及原理（83.33%）、常用描述性術語（83.33%）及黑素細胞性皮膚腫瘤的皮膚鏡表現(xiàn)（66.67%）3 個方面為主；但醫(yī)生們認為培訓班應側重的內(nèi)容依次為疾病的臨床、皮膚鏡及病理方面的聯(lián)系（60.47%）、皮膚鏡診斷的一般思路及方法（53.49%）、疾病的鑒別診斷（53.49%）、毛發(fā)相關疾病的皮膚鏡表現(xiàn)（48.84%）。

2.2.3 皮膚鏡相關知識的掌握情況 40.74%的醫(yī)生掌握了最常用的皮膚鏡分析方法-兩步法；50%及以上的醫(yī)生掌握了獲得性色素痣、色素型基底細胞癌和日光性角化癥的皮膚鏡特征。

2.2.4 皮膚鏡培訓的必要性、時長及方式 98.15%的醫(yī)生認為有必要對皮膚科醫(yī)生進行皮膚鏡技術方面的培訓，調(diào)查中87.04%的醫(yī)生接受過住院醫(yī)生規(guī)范化培訓，且84.26%的醫(yī)生認為需要將其作為皮膚科住院醫(yī)生培訓的內(nèi)容之一。78.7%的醫(yī)生認為應當在本科生皮膚病教材中適當加入皮膚鏡方面的內(nèi)容，具體培訓安排53.7%的醫(yī)生建議在住院醫(yī)二階段/?？婆嘤栯A段，37.04%的醫(yī)生建議在住院醫(yī)一階段，見圖2。在時長方面，醫(yī)生們傾向于短期培訓≤1 個月（47.22%）、≤3 個月（28.7%）、≤1 周（17.59%）。在培訓方式方面，77.78%的醫(yī)生希望綜合理論授課、典型病例示教和實操培訓3 種方式來獲得皮膚鏡技術知識及技能。

圖2 皮膚鏡培訓具體安排階段

3 討論

對北醫(yī)系統(tǒng)各級臨床醫(yī)生（包括部分進修醫(yī)生）皮膚鏡培訓現(xiàn)狀及需求的相關問題進行調(diào)研，總結分析目前存在的主要問題如下。

參加過皮膚鏡專業(yè)培訓的醫(yī)生較少。國內(nèi)每年開設的皮膚鏡相關培訓班逐漸增多，但各級臨床醫(yī)生實際參加過的比例偏低（39.81%）?？紤]目前實際參加過皮膚鏡專業(yè)培訓醫(yī)生較少的原因，可能與此技術尚未納入住院醫(yī)生規(guī)范化培訓體系相關。然而，經(jīng)調(diào)查分析，醫(yī)生們普遍（84.26%）認為應當將其作為皮膚科住院醫(yī)生培訓的內(nèi)容之一。因此，臨床各級醫(yī)生尤其是住院醫(yī)生參加皮膚鏡專業(yè)培訓是必要的，可幫助臨床醫(yī)生多維度的掌握皮損形態(tài)，提高診斷水平，避免部分有創(chuàng)檢查，造福患者。

臨床中皮膚鏡實際操作并使用的普及率偏低。皮膚鏡是皮膚科醫(yī)生的“第三只眼睛”，其重要性不言而喻，但調(diào)查結果顯示皮膚鏡在臨床中的實際使用頻率不高，考慮到原因有：參加過皮膚鏡培訓的醫(yī)生少，對皮膚鏡掌握不夠；多數(shù)醫(yī)院的皮膚鏡設備為皮膚鏡影像系統(tǒng)工作站，需要專職操作人員和專科醫(yī)生來發(fā)報告，往往不能即刻獲取結果；便攜式皮膚鏡的持有率過低（24.07%）。

培訓班的主要講解內(nèi)容與學員希望獲取的知識不一致?？紤]到可能與現(xiàn)今網(wǎng)絡學習資源豐富，皮膚鏡的基本概念、術語及最常使用的色素性腫瘤的輔助診斷等方面較易通過文獻、網(wǎng)絡等方式獲取有關，學員更傾向通過培訓班學習難于通過自學獲取的皮膚鏡相關知識點。還可能與皮膚鏡培訓制度不夠完善，未形成統(tǒng)一規(guī)范化的分層次培訓體系有關，如對于不同醫(yī)院、不同職稱、不同研究方向的臨床醫(yī)生接受培訓的內(nèi)容類似。

多數(shù)醫(yī)生沒有掌握黑素瘤、鱗狀細胞癌、炎癥性皮膚病及甲真菌病的皮膚鏡特征。考慮主要原因有：自學方式獲取上述知識過于淺顯、缺乏總結、系統(tǒng)歸納性；臨床醫(yī)生缺乏對皮膚鏡技術的實際應用能力（真正持有皮膚鏡并使用的比例為24.07%）。此外，調(diào)查顯示僅有39.83%的醫(yī)生參加過皮膚鏡的專業(yè)培訓，部分參加者認為培訓內(nèi)容尚不能滿足自身需求，因此，沒有較好掌握上述疾病的特征還可能與培訓內(nèi)容過于寬泛，缺乏重點有關。

綜上所述，建議皮膚科各級學會可適當增加皮膚鏡在皮膚科臨床應用意義方面的宣講，同時通過拍攝專業(yè)一體化的皮膚鏡影像設備實際操作方法，便捷式皮膚鏡輔助診斷疾病的案例等視頻，促使皮膚科醫(yī)生積極了解、學習皮膚鏡的操作方法。建議適當豐富培訓內(nèi)容，重點講解臨床實際應用方面的技巧及案例，增加如疾病的臨床、皮膚鏡及病理方面的聯(lián)系、應用皮膚鏡診斷的一般思路、疾病的鑒別診斷、毛發(fā)相關疾病的皮膚鏡表現(xiàn)等內(nèi)容。建議本科生的生產(chǎn)實習中可適當加入皮膚鏡檢查實際操作的技能培訓，培訓時長可為2 課時；對皮膚科住院醫(yī)生及?？漆t(yī)生采取分層化、階梯化教學，例如一階段住院醫(yī)生可繼續(xù)加強皮膚鏡的技能操作培訓，并以皮膚鏡下較有特征的色素性病變的培訓為主；?？婆嘤栆猿Ｒ娂t斑鱗屑、感染性皮膚病、毛發(fā)疾病的皮膚鏡與組織病理學特征對應關系的培訓為主，培訓時長以1 個月為宜。