當(dāng)歸飲子聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療血燥型銀屑病的臨床療效及對免疫炎性因子的影響

王菲菲，劉久利，錢佳麗，曹洋

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

銀屑病目前被認(rèn)為是一種多基因遺傳背景下涉及多系統(tǒng)的炎癥性皮膚病。其臨床表現(xiàn)多種多樣，尤以紅斑、鱗屑以及皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)。銀屑病影響著全球近1.25 億人口[1]，屬于全球性重大疑難病。臨床上銀屑病病程久且易復(fù)發(fā)，在發(fā)病過程中患者多伴有劇烈的瘙癢及大量脫屑，如治療不規(guī)范或不及時，病情可進(jìn)展為紅皮病型銀屑病，給患者帶來沉重的生理心理負(fù)擔(dān)。在祖國醫(yī)學(xué)方面，血分論治是銀屑病病因病機的主要理論基礎(chǔ)，主要分為血熱證、血燥癥、血瘀證[2-3]；其中血燥證多見于銀屑病后期，因疾病遷延不愈，耗傷陰血，導(dǎo)致皮膚干燥、瘙癢、脫屑[4]。當(dāng)歸飲子在臨床上常被用于治療血虛風(fēng)燥引起的瘙癢性皮膚病，筆者在臨床診療過程中應(yīng)用當(dāng)歸飲子治療血燥型銀屑病取得顯著的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 研究共納入2019 年2 月—2020年7 月就診于中日友好醫(yī)院皮膚病與性病科門診的60 例符合血燥型銀屑病患者，將患者隨機分為觀察組和對照組各30 例。觀察組男18 例，女12例，年齡18～57 歲，平均（40.13±15.61）歲，平均病程（20.87±14.85）年；對照組男14 例，女16 例，年齡19～55 歲，平均（40.10±15.48）歲，平均病程（20.46±13.21）年。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照趙辨主編的《中國臨床皮膚性病學(xué)》[5]符合尋常型銀屑病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照文獻(xiàn)[6]判斷病情嚴(yán)重程度：①銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）：PASI 評分=頭面部皮損嚴(yán)重程度（紅斑+鱗屑+浸潤）評分×頭面部面積×0.1+上肢皮損嚴(yán)重程度評分×上肢皮損面積×0.2+軀干皮損嚴(yán)重程度評分×軀干皮損面積×0.3+下肢皮損嚴(yán)重程度評分×下肢皮損面積×0.4；②體表面積（BSA）：BSA 的測量是由患者手印面積估算的，患者1 個完整手掌和五指=1%BSA；③皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）：滿分為20 分，分值與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。其中中度銀屑病指：3≤PASI＜10 或3%≤BSA＜10%或6 分≤DLQI＜10 分。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：血燥型銀屑病的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)為患者病程較長，皮損色淡，部分消退，皮膚干燥，鱗屑較多，瘙癢明顯。伴口干、便干。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60 歲；②符合中度血燥型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③近1 個月未系統(tǒng)使用維甲酸類藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素以及生物制劑等；③簽署知情同意書者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確診為輕度或重度尋常型銀屑病患者；②妊娠期及哺乳期患者；③合并有其他系統(tǒng)性疾病不能配合完成試驗者；④對研究中所使用藥物及其成分過敏者；⑤參與其他藥物臨床試驗尚未結(jié)束的患者。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的患者；②患者依從性差，未按規(guī)定服藥及定期隨訪者；③主動要求退出研究的患者。

1.2 方法 觀察組：口服當(dāng)歸飲子（生地黃15 g、當(dāng)歸12 g、炒白蒺藜15 g、何首烏15 g、白芍15 g、黃芪15、川芎12 g、荊芥穗12 g、防風(fēng)12 g 和甘草10 g），水煎服，1 劑/d，分2 次口服，200 mL/次，同時聯(lián)合外用卡泊三醇軟膏。對照組：僅外用卡泊三醇軟膏。

2 組治療周期為8 周，每2 周復(fù)診1 次，在第8周對患者進(jìn)行指標(biāo)的檢測。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效指標(biāo)分析 患者的PASI、BSA 和DLQI 變化情況，由2 名未參與試驗的主治醫(yī)師及以上的盲態(tài)醫(yī)生對2 組患者治療前后分別予以PASI、BSA 和DLQI 評分。其中臨床療效評價：療效指數(shù)=（治療前PASI 評分-治療后PASI 評分）/治療前PASI 評分×100%，痊愈：皮損及自覺癥狀基本消失，療效指數(shù)＞90%；顯效：皮損大面積消退，自覺癥狀明顯緩解，療效指數(shù)60%～89%；好轉(zhuǎn)：皮損部分消失，自覺癥狀稍有緩解，療效指數(shù)30%～59%，無效：皮損及自覺癥狀改善均不明顯，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.3.2 中醫(yī)癥狀學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]記錄2 組患者治療前后的中醫(yī)證候評分，包括皮膚瘙癢、皮膚干燥、口干、便干4 項。其中0 分為無癥狀，2 分為輕度不適，4 分為中度不適，6分為重度不適。

1.3.3 血清炎性因子檢測 采用流式熒光發(fā)光法檢測血燥型銀屑病患者在治療前后外周血中干擾素-γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-17A（IL-17A）和IL-10的含量。具體檢測步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行（CBA Human Soluble Protein Flex Set，美國BD 公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用IBM SPSS Statistics 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以例（%）表示。2 組治療前后計量資料采用t 檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，對于等級資料采用Kruskal Wallis 秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后病情嚴(yán)重程度比較 2 組治療前PASI、BSA 及DLQI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)治療后，2 組PASI、BSA 及DLQI 均較治療前有顯著下降（P＜0.05），其中觀察組各項評分較對照組降低更為顯著（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者治療前后PASI、BSA 及DLQI 評分比較 （±s）

表1 2 組患者治療前后PASI、BSA 及DLQI 評分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05。

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2.2 2 組臨床療效比較 治療后對照組和觀察組總有效率分別為90%和70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者臨床療效比較 例

2.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2 組治療前各項中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)治療后，2 組各項中醫(yī)證候評分均較治療前顯著下降（P＜0.05），其中觀察組皮膚瘙癢、皮膚干燥、口干評分改善較對照組降低更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 （分，±s）

表3 2 組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05。

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2.4 治療前后血清炎性因子的表達(dá)水平 2 組治療前外周血IFN-γ、IL-17A、IL-10 的表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)治療后，2 組外周血IFN-γ、IL-17A 的表達(dá)水平顯著下降（P＜0.05），IL-10 的表達(dá)水平顯著升高，其中觀察組外周血IFN-γ、IL-17A的表達(dá)水平較對照組降低更為顯著（P＜0.05），見表4。

表4 2 組患者治療前后IFN-γ、IL-10、IL-17A 的表達(dá)水平比較 （pg/mL，±s）

表4 2 組患者治療前后IFN-γ、IL-10、IL-17A 的表達(dá)水平比較 （pg/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05。

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2.5 不良反應(yīng) 2 組患者在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療前后查血、尿、便常規(guī)及肝腎功未見異常。

3 討論

銀屑病是皮膚科門診常見的由多種因素介導(dǎo)的有慢性復(fù)發(fā)性特點的皮膚病。祖國醫(yī)學(xué)中又稱之為“白疕”?！锻饪拼蟪伞酚涊d：“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮，俗稱蛇虱，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”[9]。銀屑病發(fā)病有明顯季節(jié)性，多因秋冬季節(jié)更易感受風(fēng)燥之邪，加之患者久病耗傷陰血，內(nèi)外因素同時作用于機體，導(dǎo)致病情加重[10]。因此，養(yǎng)血潤膚、祛風(fēng)止癢成為白疕血燥證主要治法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實銀屑病的皮膚異常表現(xiàn)主要與多種免疫細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、T 細(xì)胞等）及免疫炎性因子[如IL-17、IL-22、INF-γ 和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等]浸潤真表皮以及在外周血水平增高有關(guān)。真表皮中異常表達(dá)的免疫細(xì)胞及炎性因子可導(dǎo)致表皮增生、棘層肥厚和角化過度等銀屑病典型的病理改變從而引起皮膚干燥脫屑，外周血中免疫細(xì)胞及炎性因子的異常則可導(dǎo)致皮膚瘙癢的形成[11-12]。卡泊三醇是維生素D 衍生物，能夠通過有效調(diào)節(jié)炎性因子的釋放，控制患者機體真表皮炎性細(xì)胞浸潤與表皮增生反應(yīng)，從而改善銀屑病皮損[13]。

當(dāng)歸飲子多用于治療各類因血虛風(fēng)燥引起的皮膚瘙癢證。方中生地黃滋陰養(yǎng)液，當(dāng)歸補血兼能活血，何首烏補益精血，黃芪益氣助生血，川芎可去血中之風(fēng)，白芍活血和營，白蒺藜活血祛風(fēng)，荊芥、防風(fēng)走一身之表，甘草通經(jīng)脈、和百藥。諸藥合用共奏養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢之功。在現(xiàn)代研究中有學(xué)者通過銀屑病細(xì)胞及動物模型推測當(dāng)歸飲子可下調(diào)炎性因子的釋放從而抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增生，同時可修復(fù)和改善皮膚屏障功能[14-15]，李芳梅等[16]也通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸飲子可改善尋常型銀屑病患者皮脂含量、角質(zhì)層含水量、經(jīng)表皮水分丟失等皮膚表現(xiàn)。王喬新等[17]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸飲子可降低皮膚瘙癢癥患者血清炎性因子水平，從而緩解患者瘙癢等癥狀。因此，推測當(dāng)歸飲子可能通過改善血燥型銀屑病患者的皮膚屏障功能以及調(diào)控炎性因子釋放發(fā)揮治療作用。

研究觀察當(dāng)歸因子對血燥型銀屑病的臨床療效，結(jié)果顯示觀察組和對照組在治療后患者PASI、BSA 及DLQI 評分得到顯著改善，且血清中IL-17A、IFN-γ 的表達(dá)水平顯著下降，IL-10 的表達(dá)水平較前升高。其中觀察組相比于對照組，更能夠減輕血燥型銀屑病中西醫(yī)相關(guān)臨床癥狀以及炎性因子，值得臨床推廣使用。今后筆者將擴大樣本量及研究中心進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的長時間臨床觀察驗證結(jié)論，同時開展相關(guān)動物實驗進(jìn)一步探索當(dāng)歸飲子治療血燥型銀屑病的機制。