鹽酸納美芬對小兒手術(shù)全麻誘導(dǎo)時舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的預(yù)防研究

陽巧云, 張水兵, 彭拓超, 陳政

舒芬太尼是臨床常用的μ受體激動劑,其鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5～10倍[1-2],具有起效快、鎮(zhèn)痛強、持續(xù)時間長及對循環(huán)影響小等特點[3],為目前臨床上全身麻醉誘導(dǎo)時最常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥,也是最為理想的阿片類鎮(zhèn)痛藥。但是在全身麻醉誘導(dǎo)的過程中,容易誘發(fā)嗆咳[3-5]。嗆咳對大部分患者是短暫的,并且具自限性,但在其發(fā)生時可致顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及腹壓增高,可造成胃內(nèi)容物反流誤吸及劇烈嗆咳時循環(huán)波動,嚴(yán)重時可發(fā)生自發(fā)性氣胸等[6]。基于兒童的病理生理特點,舒芬太尼誘導(dǎo)所致嗆咳的發(fā)生率尚不清楚,并且相比于成人,兒童對藥物不良反應(yīng)存在較大的差異性,目前關(guān)于預(yù)防兒童手術(shù)全麻誘導(dǎo)時舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的研究較少,減少及預(yù)防舒芬太尼誘導(dǎo)時所導(dǎo)致的嗆咳反應(yīng)需引起麻醉醫(yī)生的重視。研究發(fā)現(xiàn)特異性μ受體拮抗可以預(yù)防成人手術(shù)全麻誘導(dǎo)時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳[7],但鹽酸納美芬應(yīng)用于小兒手術(shù)是否也能有效預(yù)防舒芬太尼誘導(dǎo)所致的嗆咳反應(yīng)還尚不清楚。本研究觀察了在小兒全麻手術(shù)中舒芬太尼誘導(dǎo)嗆咳的發(fā)生率及鹽酸納美芬在預(yù)防舒芬太尼所致嗆咳反應(yīng)的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年6月至2022年3月在我院行雙側(cè)或單側(cè)疝氣及鞘膜積液的腹腔鏡手術(shù)患兒150例作為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各75例。觀察組中男41例,女34例;年齡1～8歲,平均(4.37±1.35)歲;體質(zhì)量10～33 kg,平均(18.92±5.21)kg。對照組中男39例,女36例;年齡1～8歲,平均(4.42±1.39)歲;體質(zhì)量10～28 kg,平均(18.84±5.09)kg。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡1～8歲;(2)行雙側(cè)或單側(cè)疝氣及鞘膜積液的腹腔鏡手術(shù);(3)手術(shù)時間30 min以內(nèi);(4)患兒家屬知情同意,且本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(審批編號:HCHLL-2023-35)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前1個月內(nèi)有呼吸道感染;(2)肝腎功能受損;(3)術(shù)前1個月內(nèi)實施過全麻。

1.4 麻醉方法 所有患兒在術(shù)前8 h禁食,6 h禁止奶類飲品,2 h禁止飲水。每位患兒在病房均已建立靜脈,進(jìn)入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測生命體征。入室后給予0.5 mg/kg鹽酸艾司氯胺酮注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),待患兒安靜后,觀察組在麻醉誘導(dǎo)前1 min給予0.25 μg/kg鹽酸納美芬注射液(成都天臺山制藥有限責(zé)任公司),對照組給予等量0.9%氯化鈉注射液(湖南科倫制藥有限公司)。其他用藥:0.1 mg/kg氫溴酸山莨菪堿注射液(成都第一制藥有限公司),0.3 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)10 s緩慢推注,2.5 mg/kg丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司),觀察1 min后給予注射用苯磺順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 mg/kg,維持液15 mL/(kg·h)醋酸鈉林格注射液(湖北多瑞藥業(yè)有限公司),置入喉罩后七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)吸入維持(3%),手術(shù)快結(jié)束停氣腹時關(guān)閉吸入。

1.5 觀察指標(biāo) 監(jiān)測和記錄患兒在靜脈注射舒芬太尼后1 min內(nèi)的嗆咳次數(shù),5、10、15和20 min的舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度、平均動脈壓和腦點雙頻指數(shù)等生命體征和不良反應(yīng)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)嗆咳的發(fā)生次數(shù)和時間將嗆咳的嚴(yán)重程度分為4級,其中無嗆咳為Ⅰ級;單次輕微咳嗽為Ⅱ級;多次嗆咳,并且持續(xù)時間<15 s為Ⅲ級;連續(xù)嗆咳并且持續(xù)時間>15 s為Ⅳ級。Ⅰ級和Ⅱ級認(rèn)為控制良好,Ⅲ級和Ⅳ級認(rèn)為控制不佳,參考已有文獻(xiàn)[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒嗆咳發(fā)生情況和控制情況比較 觀察組的嗆咳總發(fā)生率明顯低于對照組,控制良好率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒不同時刻生命體征情況比較 兩組患兒5 min、10 min和20 min時的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、血氧飽和度和腦點雙頻指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。15 min時觀察組的收縮壓和腦點雙頻指數(shù)低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組患兒舒張壓、平均動脈壓、心率、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒嗆咳發(fā)生情況和控制情況比較[n(%)]

表2 兩組患兒不同時刻生命體征情況比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生惡心1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為1.3%(1/75),對照組發(fā)生惡心1例,胸壁僵硬2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%(3/75),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

阿片類藥物由于其強烈的鎮(zhèn)痛特性、作用時間短和心血管穩(wěn)定性,常用于全身麻醉誘導(dǎo)期。在全身麻醉誘導(dǎo)期間,阿片類藥物引起的咳嗽是一種常見現(xiàn)象。但是,阿片誘導(dǎo)咳嗽的機制仍不清楚,可能與阿片受體有關(guān)[9]。舒芬太尼是芬太尼的噻吩類類似物,主要激活μ受體,在麻醉誘導(dǎo)期間也可能誘發(fā)咳嗽[10]。本研究發(fā)現(xiàn)在沒有使用納美芬的對照組,嗆咳發(fā)生率為37.33%,不同研究中由于舒芬太尼使用的劑量不同,給藥濃度、種族和年齡的差異,嗆咳發(fā)生率相差較大。Agarwal等[11]發(fā)現(xiàn)注射0.3 μg/kg的舒芬太尼會導(dǎo)致15.8%的患者咳嗽。An等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)使用高劑量的舒芬太尼(1 μg/kg),嗆咳的發(fā)生率可能高達(dá)45.8%。

舒芬太尼誘導(dǎo)的咳嗽對患者具有重要的危害作用,強烈的嗆咳會造成肺泡壓力驟增,可能損傷肺泡壁導(dǎo)致氣胸;還可能引起胸、腹內(nèi)壓驟增,造成血流動力學(xué)紊亂,特別是對有心功能障礙的患者,血流動力學(xué)的改變幅度更大,誘發(fā)心律失常等不良后果。目前關(guān)于舒芬太尼誘導(dǎo)咳嗽的發(fā)病機制還尚未明確,可能與以下機制有關(guān):舒芬太尼介導(dǎo)的μ2型受體相關(guān),μ2型受體與嗆咳反射相關(guān)[13];舒芬太尼抑制交感神經(jīng),導(dǎo)致中樞迷走神經(jīng)相對興奮[14];舒芬太尼成品是枸櫞酸鹽制劑,枸櫞酸會引起氣道收縮和咳嗽反射[15];舒芬太尼可激活咳嗽相關(guān)的感受器等[8]。

因此術(shù)前干預(yù)舒芬太尼誘導(dǎo)的嗆咳對提高手術(shù)的成功率十分重要,目前不少藥物被研究用于預(yù)防全麻誘導(dǎo)時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng),包括:右美托咪定、地塞米松、納美芬等。作為特異性和選擇性較高的阿片受體拮抗劑納美芬具有重要的應(yīng)用前景,王濤濤等[8]在60例心臟手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn),納美芬既可以降低全麻誘導(dǎo)時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳發(fā)生率和強度,也可以穩(wěn)定血流動力學(xué),但是對插管反應(yīng)無明顯影響;杜春春等[16]研究發(fā)現(xiàn)納美芬可以預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳,并且不會影響術(shù)中丙泊酚的用量,對術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用也無影響;張瑩[7]研究也發(fā)現(xiàn)納美芬在降低舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳發(fā)生率同時還可以穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)。但是以上研究都是在成人中開展,納美芬是否也可以用于預(yù)防小兒手術(shù)全麻誘導(dǎo)時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳尚不清楚。

本研究發(fā)現(xiàn)入室后麻醉誘導(dǎo)前1 min內(nèi)給予鹽酸納美芬可降低小兒手術(shù)全麻誘導(dǎo)時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳發(fā)生率,提高嗆咳控制率,對血流動力學(xué)無明顯影響,并且不會提高不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究中選擇的人群是行雙側(cè)或單側(cè)疝氣及鞘膜積液的腹腔鏡手術(shù)患兒,因為以上術(shù)式和疼痛刺激相對單一和一致。目前多數(shù)文獻(xiàn)中報道的給藥時間是麻醉誘導(dǎo)前5 min,本研究中納美芬給藥時間是麻醉誘導(dǎo)前1 min,與成人給藥時間并不一致。因為有研究發(fā)現(xiàn)鹽酸納美芬經(jīng)外周靜脈注射時存在臂腦時間,為9～22 s,而腦循環(huán)時間為3～9.5 s,結(jié)合舒芬太尼機制及影響因素,推測在一個臂腦時間前(30 s)給予預(yù)防性藥物可以減少舒芬太尼所致嗆咳的發(fā)生[17],并且由于兒童藥物代謝較成人更快,因此本研究選擇在麻醉誘導(dǎo)前1 min給予納美芬。

有研究表明鹽酸納美芬應(yīng)用于兒童具有較高的安全性[18-19],姜燕等[19]研究表明納美芬可安全有效地抑制患兒全身麻醉誘導(dǎo)時瑞芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng),其最小有效劑量為 0.20 μg/kg。納美芬作為阿片受體的拮抗藥物,在抑制嗆咳反應(yīng)的同時,不影響術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,甚至有研究表明,小劑量的納美芬還可以增強舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用[19-20]。本研究中觀察組給予納美芬后5 min、10 min和20 min時收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、血氧飽和度和腦點雙頻指數(shù)等各項生命體征數(shù)據(jù)與對照組比較無明顯差異,也證明鹽酸納美芬不影響術(shù)中血流動力學(xué)及術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。15 min時觀察組與對照組的收縮壓和腦點雙頻指數(shù)數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,考慮可能與單側(cè)、雙側(cè)手術(shù)進(jìn)度不一致有關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相比無明顯差異,也說明鹽酸納美芬可以安全用于小兒麻醉誘導(dǎo),與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[19]。

鹽酸納美芬降低小兒手術(shù)全麻誘導(dǎo)時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳的可能機制為[16]:(1)納美芬作為特異性和高選擇性的阿片受體拮抗劑,可拮抗舒芬太尼與μ2型受體的結(jié)合;(2)納美芬可拮抗舒芬太尼拮抗咳嗽相關(guān)的感受器;(3)納美芬可減弱舒芬太尼對中樞迷走神經(jīng)相對興奮作用。

綜上,入室后麻醉誘導(dǎo)前1 min給予0.25 μg/kg鹽酸納美芬可有效預(yù)防小兒手術(shù)全麻誘導(dǎo)時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳,且不影響血流動力學(xué),也不增加藥物不良反應(yīng),可安全用于臨床。