我國典型地區(qū)公立醫(yī)院院長年薪制發(fā)展現(xiàn)狀比較研究

楊夢喆，杜 潔，張新花

1. 廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濰坊 261053；3.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央從黨和國家事業(yè)發(fā)展全局出發(fā)，將深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革納入全面深化改革的重要組成部分統(tǒng)籌謀劃、全面推進。2017 年全面啟動公立醫(yī)院薪酬制度改革試點以來，在各部門的大力支持下，各地認真貫徹落實“兩個允許”的要求，“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，積極推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，在薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、資金來源、考核評價等方面進行了積極探索。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和事業(yè)單位分類改革的推進，公立醫(yī)院現(xiàn)行工資制度不能完全適應(yīng)改革發(fā)展形勢的要求。醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當重，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)以知識價值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和事業(yè)單位收入分配制度改革的重要內(nèi)容，對確立公立醫(yī)院激勵導(dǎo)向和增強公立醫(yī)院公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性，推動公立醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展，都具有重要意義［1］。作為政府管理公立醫(yī)院的委托代理人［2］，公立醫(yī)院院長對醫(yī)院的總體運營直接負責(zé)，是醫(yī)院的實際決策者，肩負著創(chuàng)造社會效益和經(jīng)濟效益的責(zé)任［3］。在公立醫(yī)院薪酬制度中引入年薪制，將崗位責(zé)任、目標、技能和績效與其薪酬直接掛鉤，既克服了傳統(tǒng)分配制度與個人績效脫鉤的弊病，充分發(fā)揮考核激勵作用，又符合當前公立醫(yī)院薪酬制度改革的需要［4］。

我國自開展公立醫(yī)院院長年薪制改革以來，從中央到地方出臺了多項政策指導(dǎo)實踐，各地也結(jié)合實際開展了積極探索，但可供復(fù)制、推廣的經(jīng)驗仍然較少。本研究選取福建省三明市、海南省省級試點、安徽省安慶市、江西省石城縣、四川省漢源縣、寧夏回族自治區(qū)銀川市等我國東中西部開展公立醫(yī)院院長年薪制改革實踐的典型地區(qū)作為研究對象，所選地區(qū)既有經(jīng)驗推廣地區(qū)也有醫(yī)改試點省份，同時納入少數(shù)民族自治區(qū)，整體覆蓋省、市、縣三級公立醫(yī)院，采用文獻研究和比較研究方法，通過梳理我國公立醫(yī)院院長年薪制相關(guān)政策文件，對比分析所研究地區(qū)公立醫(yī)院院長年薪制發(fā)展現(xiàn)狀，總結(jié)歸納各地年薪制開展特點和實踐經(jīng)驗，為其他地區(qū)開展年薪制探索提供一定參考和借鑒。

一、我國公立醫(yī)院院長年薪制改革相關(guān)政策背景

早在2002 年，衛(wèi)生部就在《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革配套文件的通知》中將《醫(yī)療事業(yè)單位年薪制暫行辦法（試行）》作為配套文件頒布，支持在醫(yī)療事業(yè)單位中試行年薪制，并單獨列出條款明確該辦法適用于醫(yī)療事業(yè)單位的法人代表，其中就已對年薪制的實施對象、年薪構(gòu)成、考核指標及考核辦法等做了初步規(guī)定。此后，國家和有關(guān)部門陸續(xù)頒布出臺了多項政策支持年薪制在醫(yī)療事業(yè)單位中試行發(fā)展，為年薪制的推行提供了重要的政策支持。通過各項政策的頒布施行，年薪制開始在全國公立醫(yī)院得到試行推廣，實施對象也從單位法人代表擴展至公立醫(yī)院主要負責(zé)人。各地在不斷探索實踐中，創(chuàng)新性地將年薪制應(yīng)用于醫(yī)院其他副職領(lǐng)導(dǎo)、總會計師以及醫(yī)務(wù)人員的薪酬制定中，讓年薪制得到了更加廣泛的應(yīng)用。我國公立醫(yī)院院長年薪制改革主要相關(guān)政策詳見表1。

表1 公立醫(yī)院院長年薪制改革主要相關(guān)政策梳理

二、我國典型地區(qū)公立醫(yī)院院長年薪制發(fā)展現(xiàn)狀

（一）實施對象

在選取的研究地區(qū)中，安慶市、銀川市和石城縣一直僅針對公立醫(yī)院院長施行；三明市在年薪制改革推進過程中，將實施對象由公立醫(yī)院院長推廣至黨委書記，并將總會計師也納入年薪制實施范疇，同時試行醫(yī)務(wù)人員全員目標年薪制，成為全國改革先鋒；海南省三亞市在2015 年就對全市公立醫(yī)院院長實行年薪制［5］，此后海南省內(nèi)市縣多有試行，直到2021 年正式印發(fā)《海南省省級公立醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)年薪制實施方案（試行）》，對省級公立醫(yī)院主要負責(zé)人（黨委書記和院長）試行年薪制；而四川省漢源縣在實施年薪制之初，就將實施對象明確為醫(yī)院黨委書記和院長。

（二）年薪構(gòu)成

目前各實施地區(qū)中，年薪構(gòu)成名稱雖有細微差異，但總體可概括為兩種主要方式：一是由基本年薪和績效年薪構(gòu)成，如三明市、銀川市、漢源縣和石城縣；二是由基本年薪、績效年薪和任期激勵收入三部分組成，如海南省和安慶市?；灸晷酵ǔＶ笝n案工資，主要包括崗位工資、薪級工資和基礎(chǔ)性績效工資等，其中海南省和石城縣將特殊崗位津貼仍保留在基本年薪中；績效年薪是指與院長年度考核評價結(jié)果相聯(lián)系的收入，根據(jù)年度考核評價結(jié)果確定；任期激勵收入是指在結(jié)束一個任期后按照考核結(jié)果一次性發(fā)放的薪酬部分。各地區(qū)公立醫(yī)院院長年薪構(gòu)成情況詳見表2。

表2 我國典型地區(qū)公立醫(yī)院院長年薪構(gòu)成情況

（三）經(jīng)費來源

公立醫(yī)院院長年薪絕大部分被列入同級財政預(yù)算安排，由同級財政支付保障。其中，漢源縣公立醫(yī)院負責(zé)人年薪由年薪基金支付，年薪基金由縣級公立醫(yī)院按本單位上一年度總業(yè)務(wù)收入不超過5‰比例計提，并繳入財政專戶管理，年薪基金不足以支付負責(zé)人年薪時，由相應(yīng)縣級公立醫(yī)院及時補足。漢源縣探索實行的年薪制籌資方式，為縣級公立醫(yī)院開展年薪制提供了新的籌資思路。

（四）年薪水平

我國現(xiàn)行的公立醫(yī)院院長年薪水平主要有三種確定方式：一是按照醫(yī)院等級，分級分檔設(shè)立相應(yīng)年薪基數(shù)，如三明市、漢源縣；二是參照相關(guān)人員薪酬水平設(shè)立合理的倍數(shù)區(qū)間，如海南省、安慶市；三是直接以在崗職工薪酬水平為標準進行設(shè)定調(diào)整，如銀川市、石城縣。

1.按照醫(yī)院等級分級分檔設(shè)立年薪基數(shù)

2013 年三明市印發(fā)《關(guān)于實行公立醫(yī)院院長年薪制和試行醫(yī)生（技師、臨床藥師）年薪制的通知》，規(guī)定院長年薪按照醫(yī)院診療量、類別（綜合類、中醫(yī)類）、等級來綜合設(shè)定；以醫(yī)院等級4 個檔次分別劃定對應(yīng)的院長年薪基數(shù)。2018 年，三明市在原方案基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院特殊貢獻，如醫(yī)院總承擔(dān)改革試點任務(wù)情況給予激勵，最高上調(diào)年薪基數(shù)20%［6］。其公立醫(yī)院薪酬制度不斷調(diào)整完善，2022 年按照《三明市公立醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度完善工程實施方案》要求，公立醫(yī)院調(diào)整為分三類情況確定書記（院長）年薪基數(shù)。

2.參照相關(guān)人員薪酬水平設(shè)立合理倍數(shù)區(qū)間

海南省在省級醫(yī)院開展年薪制改革試點前，?？谑?、三亞市、儋州市、陵水縣等已有探索，且三種年薪水平劃定方式均有試行。2021 年，海南省印發(fā)《省級公立醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)年薪制實施方案（試行）》，明確規(guī)定院領(lǐng)導(dǎo)年薪基數(shù)由省衛(wèi)生健康委、人力資源社會保障廳和財政廳共同研究確定，其年薪按本院在編在崗職工平均崗位薪酬工資的3 倍計算（稅前），按規(guī)定標準核定的補貼、績效考核獎勵（稅前）等按1 倍計算。而安慶市在《市級公立醫(yī)院院長年薪制實施方案（試行）》中也有類似規(guī)定，院長年薪應(yīng)保持在本院職工平均薪酬水平2～4 倍的合理區(qū)間，基本年薪依據(jù)上年度本院職工平均薪酬水平的2 倍確定?？傮w來看，各地區(qū)在確定院長年薪參考倍數(shù)時，主要設(shè)定在2～4倍區(qū)間內(nèi)，且多數(shù)按照不超過本單位職工年平均收入的3倍核定。

3.與其他人員薪酬水平掛鉤

銀川市按照《市屬城市公立醫(yī)院院長年薪制實施方案》，以銀川市在崗職工平均工資和院長收入等為標準，規(guī)定市屬城市6 家公立醫(yī)院院長年薪為“稅后、五險一金后”30萬元；石城縣公立醫(yī)院院長基本年薪隨本縣行政事業(yè)單位職工的薪酬調(diào)整而變化。各地區(qū)公立醫(yī)院院長年薪水平情況詳見表3。

表3 我國典型地區(qū)公立醫(yī)院院長年薪水平情況

（五）年薪核定

1.年薪核定方法

公立醫(yī)院院長年薪核定多是按照考核得分情況確定，或在此基礎(chǔ)上添加相關(guān)系數(shù)調(diào)整得到最終考核結(jié)果。三明市為突出總會計師作用，將院長年薪考核得分與總會計師考核掛鉤，并設(shè)定相應(yīng)乘積比例；安慶市和石城縣將考核評價結(jié)果量化轉(zhuǎn)變?yōu)樵u價系數(shù)。漢源縣將考核結(jié)果以百分制折算為考核得分率，并設(shè)定計算公式得出應(yīng)發(fā)績效薪酬；其他地區(qū)院長年薪考核得分多直接參考考核得分情況確定。綜合來說，年薪核定可分為兩種主要模式，一是規(guī)定目標年薪，即設(shè)定年薪最高額度，如三明市、銀川市、石城縣、漢源縣；二是設(shè)置年薪基數(shù)，劃定年薪底線值，按照考評結(jié)果在此基礎(chǔ)上設(shè)置一定金額比例進行獎勵或懲罰，如海南省、安慶市［7］。

2.年薪考核分檔

年薪考核結(jié)果分檔主要有四種方式，分別按照考評得分設(shè)置2 檔、3 檔、4 檔或5 檔。其中，漢源縣以70 分為合格線將考評得分設(shè)置為2 檔以區(qū)分是否合格；三明市和銀川市均以80 分為合格線設(shè)置3 檔，規(guī)定80 分以下為不合格僅發(fā)基礎(chǔ)年薪，但對80 分以上者按分數(shù)給予獎勵的方式略有不同；海南省和安慶市均設(shè)置為4檔，但合格線規(guī)定不同，海南省以70 分為合格，安慶市以60 分為合格。此外，石城縣將考評得分細分至5 檔，以70 分為合格線，70分以上者按得分區(qū)間計算相應(yīng)績效考核系數(shù)，低于70 分則不發(fā)放績效年薪。各地區(qū)公立醫(yī)院院長年薪核定方式詳見表4。

（六）年薪發(fā)放

院長基本年薪均以按月發(fā)放的方式進行，績效年薪則根據(jù)年度考評結(jié)果發(fā)放，若考評不及格則僅發(fā)放基本年薪，設(shè)置了任期激勵收入的，在任期結(jié)束后根據(jù)任期考核結(jié)果一次性發(fā)放。其中，部分地區(qū)年薪發(fā)放是由財政部門撥款至衛(wèi)生主管部門按月發(fā)放，年度考核后兌現(xiàn)績效年薪，如三明市、安慶市；海南省對此也做了詳細規(guī)定，基本年薪資金編入醫(yī)院項目支出預(yù)算，年度績效和任期激勵收入編入省衛(wèi)健委本級預(yù)算，根據(jù)考核結(jié)果和發(fā)放標準分配給醫(yī)院；其余地區(qū)則是由財政直接按月發(fā)放基本年薪。

三、討 論

（一）因地制宜，合理確定公立醫(yī)院院長年薪制實施對象、經(jīng)費來源和發(fā)放方式

綜合上述改革實踐經(jīng)驗，各地公立醫(yī)院院長年薪制在實施對象、經(jīng)費來源和發(fā)放方式的設(shè)定上大致相同。在實施對象方面，各地在年薪制實施初期多先對公立醫(yī)院院長試行，如三明市、安慶市、銀川市等年薪制實施較早的地區(qū)，并在實施過程中結(jié)合發(fā)展實際，逐步將黨委書記、總會計師和其他副職領(lǐng)導(dǎo)等納入實施范圍；在經(jīng)費來源方面，院長年薪經(jīng)費多由同級財政保障；在年薪發(fā)放方面，各地基本年薪多由財政直接發(fā)放，或是由財政撥付主管部門再統(tǒng)一按月發(fā)放，而績效年薪根據(jù)年度績效考核結(jié)果核定發(fā)放，任期激勵收入則是在任期結(jié)束后，經(jīng)統(tǒng)一考核一次性兌現(xiàn)。建議其他地區(qū)在開展年薪制探索時，可在借鑒各地共性經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，按照“公立醫(yī)院實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制”這一原則，將院長和黨委書記作為實施對象，結(jié)合醫(yī)院實際情況，逐步將其他副職領(lǐng)導(dǎo)、總會計師等納入實施范圍，并逐漸向醫(yī)院中層干部與醫(yī)務(wù)人員推廣，以此推動醫(yī)院人事、編制、薪酬、職稱等相關(guān)機制的統(tǒng)籌與配套改革，不斷引導(dǎo)醫(yī)院向科學(xué)化、精細化運營方向邁進［8］。在經(jīng)費方面，除了由同級財政列支保障外，縣級醫(yī)院還可借鑒漢源縣已有經(jīng)驗，設(shè)立年薪基金財政專戶，由公立醫(yī)院按本單位上一年度總業(yè)務(wù)收入相應(yīng)合理比例計提，這一模式也為縣級財政保障力度不足提供了新的解決方案。另外，在年薪發(fā)放方面，相較于由財政直接發(fā)放，建議經(jīng)由財政撥付主管部門發(fā)放，更能體現(xiàn)主管部門對公立醫(yī)院院長的管理職能和委托關(guān)系。

（二）結(jié)合實際，科學(xué)設(shè)定公立醫(yī)院院長年薪構(gòu)成和發(fā)放比例

在現(xiàn)行的公立醫(yī)院院長年薪制中，院長年薪主要由基本年薪和績效薪酬兩部分組成，或是由基本年薪、績效薪酬及任期激勵收入三部分構(gòu)成。如三明市等將院長年薪分為兩部分，更強調(diào)年度考核的重要性，從利益制衡角度強化院長的激勵和約束機制，院長年薪直接與其責(zé)任、風(fēng)險等相聯(lián)系，與醫(yī)院運行管理效益和社會效益直接掛鉤［8］。而海南省等在年薪中增設(shè)任期激勵收入，除了基于科學(xué)設(shè)定年薪占比的考量，更是為促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，激勵院長在任期內(nèi)敢于改革實踐、推行新策，建立一些利于醫(yī)院發(fā)展、耗時較長的體制機制，真正體現(xiàn)院長作為醫(yī)院管理者工作的復(fù)雜性和創(chuàng)新性，讓院長回歸科學(xué)管理者角色。在構(gòu)成比例上，各地比例設(shè)置不盡相同，石城縣和銀川市均將基本年薪比例設(shè)置為40%，而海南省在省級試點方案中設(shè)置基本年薪比例高達70%。年薪比例的不同對公立醫(yī)院院長也會產(chǎn)生不同的影響，若基本年薪比例過高、績效比例不足，在一定程度上會妨礙院長改革積極性，產(chǎn)生消極求穩(wěn)心態(tài)，導(dǎo)致績效激勵作用發(fā)揮不足；若基本年薪比例過低，績效比重過高，易導(dǎo)致院長在實際工作中急于求成，過分注重考核指標和結(jié)果，忽略本身作為醫(yī)院管理者的責(zé)任和使命。其他地區(qū)在開展年薪制實踐過程中，需結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際，科學(xué)設(shè)定年薪構(gòu)成部分及相應(yīng)比例，如若設(shè)定任期激勵收入，鼓勵院長在任期內(nèi)開展一些起效慢、見效長但有利于醫(yī)院發(fā)展的事業(yè)，該部分收入需與基本年薪和績效薪酬部分保持合理比例關(guān)系，且注意基本年薪比例不可過低。

（三）強化考核激勵，探索建立適合本地區(qū)情況的年薪水平和核定方式

在各地年薪制實踐中，年薪水平主要根據(jù)醫(yī)院類別、等級，分級分檔設(shè)置相應(yīng)的年薪基數(shù)，或是參照本院在編在崗職工平均崗位薪酬水平設(shè)立合理的倍數(shù)區(qū)間，又或是直接以當?shù)卦趰徛毠ば匠晁綖闃藴孰S之調(diào)整。前者主要結(jié)合醫(yī)院類別、等級、規(guī)模，綜合體現(xiàn)院長所在公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的能力、承擔(dān)維護健康公平的社會責(zé)任大小，醫(yī)院等級越高，管理難度越大，承擔(dān)任務(wù)越重，相應(yīng)設(shè)置的年薪水平也越高，以此為依據(jù)設(shè)置年薪水平可以更好地體現(xiàn)公平性，如三明市以此為標準分三類情況確定院長年薪基數(shù)；后兩種方式在原理上相同，均是與相關(guān)人員薪酬水平掛鉤，但以本院職工薪酬水平為參考設(shè)置合理倍數(shù)區(qū)間可能更具科學(xué)性，如海南省和安慶市從院長與其他職工薪酬水平的合理差距角度出發(fā)，將院長年薪保持在本院職工平均薪酬水平的合理區(qū)間內(nèi)，這樣既有利于促進實現(xiàn)績效考核目標、發(fā)揮績效激勵作用，又有利于平衡醫(yī)院內(nèi)部公平性問題，提高員工滿意度［9］。在年薪核定方式方面，總體來說仍是以設(shè)定目標年薪或基礎(chǔ)年薪為主要方式。一是設(shè)置目標年薪，如三明市實行院長和全體醫(yī)務(wù)人員目標年薪制，這樣可以有效增加改革動力，發(fā)揮目標激勵作用，但同時也存在取得全額目標薪酬難度較大的問題。二是設(shè)置基礎(chǔ)年薪，在原有固定工資收入基礎(chǔ)上根據(jù)績效考核結(jié)果給予正向激勵，鼓勵院長科學(xué)有效管理醫(yī)療機構(gòu)，提高運營效率，從而取得更高的年度考核和任期激勵考核結(jié)果。綜合上述實踐經(jīng)驗，其他地區(qū)在開展公立醫(yī)院院長年薪制時，要充分論證、多方調(diào)研，從本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程出發(fā)，科學(xué)合理地參考現(xiàn)有改革經(jīng)驗，設(shè)定本地區(qū)年薪水平和考核方式，發(fā)揮院長年薪制的正向激勵作用，并積極促進醫(yī)院目標與院長個人目標高度契合，幫助院長實現(xiàn)任期目標而不失創(chuàng)新進?。?0］，最大限度地助力公立醫(yī)院改革。