緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保打包支付對(duì)患者就診流向的影響

吳宜欣，李躍平

1. 福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，2. 圖書館，福建 福州 350122

習(xí)近平總書記2021 年在福建考察時(shí)強(qiáng)調(diào)，“十四五”期間要堅(jiān)持人民至上、生命至上，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，增加醫(yī)療資源，優(yōu)化區(qū)域城鄉(xiāng)布局，做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決，為人民健康提供可靠保障。自2017年國務(wù)院提出在縣域內(nèi)組建醫(yī)療衛(wèi)生共同體以來，我國縣域醫(yī)共體建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)［1］。2019年5月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（國衛(wèi)基層函〔2019〕121號(hào)）［2］，提出進(jìn)一步促進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，完善醫(yī)保總額付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，探索實(shí)行醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理。當(dāng)前，我國各地積極開展縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，助力推進(jìn)分級(jí)診療格局構(gòu)建，并初見成效［3-4］。本研究對(duì)福建省M 縣緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保打包支付改革前后的門診、住院患者流向進(jìn)行分析，為發(fā)揮醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，促進(jìn)形成合理就醫(yī)秩序提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和對(duì)策建議。

一、資料和方法

（一）資料來源與指標(biāo)選擇

福建省M 縣緊密型縣域醫(yī)共體于2019 年1 月開始實(shí)行醫(yī)共體醫(yī)保打包支付。本研究相關(guān)政策文件及實(shí)施方案來源于福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)、福建省醫(yī)療保障局及M 縣總醫(yī)院。定量數(shù)據(jù)來源于市醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，按緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算口徑提取目標(biāo)醫(yī)共體2018 年1 月—2021年9月的評(píng)價(jià)指標(biāo)月度數(shù)據(jù)。

選取的縣域間流向指標(biāo)為：①縣域內(nèi)就診人次，即參保人員縣域內(nèi)門急診人次；②縣域就診率，即參保人員縣域內(nèi)門急診人次/參保人員門急診人次；③縣域內(nèi)住院人次，即參保人員縣域內(nèi)住院人次；④縣域內(nèi)住院人次占比，即參保人員縣域內(nèi)住院人次/參保人員住院人次。

選取的縣域內(nèi)流向指標(biāo)為：①基層就診人次，即參保人員縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次；②基層就診率，即參保人員縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次/參保人員縣域內(nèi)門急診人次；③基層住院人次，即參保人員縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次；④基層住院人次占比，即參保人員縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次/參保人員縣域內(nèi)住院人次。

（二）研究方法

1.描述性分析

將各項(xiàng)定量指標(biāo)的月度數(shù)據(jù)匯總為年度數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，初步了解其基本變化情況。由于2021 年數(shù)據(jù)收集截至9 月，縣域內(nèi)就診人次及住院人次、基層就診人次及住院人次2021年的年度數(shù)據(jù)不完整，不具有可比性，這四項(xiàng)指標(biāo)2021 年數(shù)據(jù)不納入描述性分析。

2.間斷時(shí)間序列分析（interrupted time series analysis，ITSA）

間斷時(shí)間序列分析是一種準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，通過收集干預(yù)實(shí)施前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)上測(cè)量的結(jié)果指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)，比較結(jié)果指標(biāo)在干預(yù)實(shí)施前后的水平變化和趨勢(shì)變化，從而評(píng)估干預(yù)是否對(duì)結(jié)果指標(biāo)產(chǎn)生影響［5］。在進(jìn)行間斷時(shí)間序列分析之前，首先采用Cumby-Huizinga檢驗(yàn)分析時(shí)間序列是否存在自相關(guān)，ADF 檢驗(yàn)分析時(shí)間序列是否平穩(wěn)。若時(shí)間序列不存在自相關(guān)且平穩(wěn)，采用OLS 構(gòu)建模型；其他情況則采用GLSE 構(gòu)建模型，用Prais-Winsten 估計(jì)實(shí)現(xiàn)。具體的ITSA模型及變量說明如下：

Yt=β0+β1×time+β2×intervention+β3×posttime+εt

Yt為因變量，通?？梢允菙?shù)或率；time 是時(shí)間計(jì)數(shù)變量，time=0，1，2，……，n-1，其中n為觀察點(diǎn)的個(gè)數(shù)；intervention為干預(yù)指示變量，干預(yù)前觀察點(diǎn)取值為0，干預(yù)后觀察點(diǎn)取值為1；posttime 為干預(yù)后時(shí)間計(jì)數(shù)變量，干預(yù)前的觀察點(diǎn)posttime 取值為0，干預(yù)后第一個(gè)觀察點(diǎn)posttime 取值為0，第二個(gè)觀察點(diǎn)posttime 取值為1，依此類推；β0是一個(gè)常數(shù)項(xiàng)，是干預(yù)前Y的初始水平；β1為干預(yù)前的斜率，表示干預(yù)前的變化趨勢(shì)；β2為干預(yù)后的水平改變量；β3為干預(yù)后的斜率改變量；εt為t時(shí)刻的殘差，表示沒有被回歸模型解釋的變異。

本研究以2019 年1 月作為政策干預(yù)節(jié)點(diǎn)，2018 年1—12 月為改革前階段，2019 年1 月—2021年9 月為改革后階段，為消除春節(jié)影響去掉各年度的2 月數(shù)據(jù)，前后共計(jì)41 個(gè)觀測(cè)點(diǎn)，將各項(xiàng)指標(biāo)作為因變量納入模型進(jìn)行回歸分析。采用Statistic16.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）M縣醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保打包支付總體概況

M 縣總面積1 503.83 平方千米，位于福建省東部，下轄11 個(gè)鎮(zhèn)和5 個(gè)鄉(xiāng)。2021 年常住人口25.9 萬人，地區(qū)生產(chǎn)總值389.78 億元。M 縣于2017 年9 月組建緊密型縣域醫(yī)共體，掛牌成立M 縣總醫(yī)院，2019 年開始實(shí)施醫(yī)保支付方式改革。截至2021 年末，醫(yī)共體模式下共有公益性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)258家，其中縣級(jí)醫(yī)院4 家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1 家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院15家、村級(jí)衛(wèi)生所238個(gè)。

M 縣緊密型縣域醫(yī)共體于2019 年開始實(shí)施醫(yī)保支付方式改革，按照“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的原則，將縣域內(nèi)所有參保人員上年度就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)保基金支出的50%加上本年度醫(yī)?；鹗杖氲?0%作為總額，打包給醫(yī)共體使用，按月預(yù)付，年終統(tǒng)一決算，基金超支由醫(yī)共體承擔(dān)，結(jié)余由醫(yī)共體留用，留用的醫(yī)?；鹂杉{入醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)性收入，由總醫(yī)院分配。打包支付總額由職工醫(yī)保基金與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑账急壤M(jìn)行提取，但不超過本年度縣域內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金總收入。打包基金的支出范圍包括縣域內(nèi)所有參保人員在縣域內(nèi)外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)?；鹬С?。醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)醫(yī)共體執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及為參保人員提供醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)等情況進(jìn)行年度考核，從醫(yī)共體當(dāng)年度打包支付總額中提取10%作為年度考核款，年度考核款發(fā)放與考核評(píng)價(jià)結(jié)果掛鉤。

（二）患者就診流向變化

1.縣域間就診流向變化基本情況

從門診上看，2018—2020 年縣域內(nèi)就診人次呈逐年上升趨勢(shì)，從280 400 人次上升至391 402 人次；2018 年—2021 年9 月縣域就診率總體呈上升趨勢(shì)，從71.224%上升至71.473%。在住院方面，2018—2020 年縣域內(nèi)住院人次數(shù)總體呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，從23 141人次下降至20 895人次；2018—2021年9 月縣域內(nèi)住院人次占比逐年下降，從60.634%下降至53.246%（表1）。

表1 縣域間就診流向變化基本變化情況

2.縣域內(nèi)就診流向變化基本情況

在門診方面，2018—2020 年M 縣醫(yī)共體的基層就診人次呈逐年上升趨勢(shì)，從216 628 人次上升至233 068 人次；2018—2021 年9 月基層就診率持續(xù)下降，從77.257%下降至57.594%。在住院方面，2018—2020年基層住院人次呈逐年下降趨勢(shì)，從637人次降至460人次；2018—2021年9月基層住院人次占比持續(xù)下降，從2.753%降至1.715%（表2）。

表2 縣域內(nèi)就診流向基本變化情況

3.縣域間就診流向間斷時(shí)間序列分析

縣域間就診流向間斷時(shí)間序列分析的結(jié)果見表3。從門診流向看，門診的縣域內(nèi)就診人次在醫(yī)保打包支付改革前無顯著變化，改革后水平增加2 989.155 人次（β2=2 989.155，P=0.013），斜率顯著上升，增加540.746 人次/月（β3=540.746，P=0.039）；門診的縣域就診率在改革前平均每月下降0.843%（β1=-0.843，P＜0.001），改革后水平上升2.753%（β2=2.753，P=0.004），斜率增加了0.953%/月（β3=0.953，P＜0.001）。從住院患者流向看，縣域內(nèi)住院人次在改革前后無顯著變化；縣域內(nèi)住院人次占比在改革前每月下降1.243%（β1=-1.243，P＜0.001），在改革后水平上升了7.964%（β2=7.964，P＜0.001），斜率增加了0.965%/月（β3=0.965，P＜0.001）。

表3 縣域間就診流向間斷時(shí)間序列分析的結(jié)果

4.縣域內(nèi)就診流向間斷時(shí)間序列分析

縣域內(nèi)就診流向間斷時(shí)間序列分析的結(jié)果見表4。在門診流向上，門診患者的基層就診人次在改革前后無顯著變化；門診的基層就診率在改革前無顯著變化，改革后水平下降5.465%（β2=-5.465，P=0.001），斜 率 下 降0.574%/月（β3=-0.574，P＜0.001）。在住院患者流向上，基層住院人次在改革前平均每月下降5.118 人次（β1=-5.118，P＜0.001），改革后水平上升34.405 人次（β2=34.405，P=0.001），斜率增加了4.084 人次/月（β3=4.084，P=0.002）；基層住院人次占比在改革前平均每月下降0.189%（β1=-0.189，P＜0.001），改革后水平上升0.830%（β2=0.830，P=0.013），斜率增加了0.170%/月（β3=0.170，P=0.001）。

表4 縣域內(nèi)就診流向間斷時(shí)間序列分析的結(jié)果

三、討 論

（一）縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保打包支付有助于減少患者縣域外就診

“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付”的機(jī)制設(shè)計(jì)將縣域內(nèi)參保人員在本醫(yī)共體外就診產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用也包含進(jìn)了打包預(yù)付給醫(yī)共體的醫(yī)?；鹬?，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再另外支付，而是從預(yù)付給醫(yī)共體的基金中結(jié)算劃給醫(yī)共體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一方面，這對(duì)醫(yī)共體而言意味著既得利益的流失；另一方面，醫(yī)共體無法控制縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，也無法控制患者在縣域外就診時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，給醫(yī)共體基金節(jié)約造成困難，不利于醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)基金結(jié)余，甚至?xí)沓эL(fēng)險(xiǎn)。在經(jīng)濟(jì)利益的激勵(lì)約束下，為了占有更多的基金份額，也為了加強(qiáng)對(duì)基金使用的控制，醫(yī)共體會(huì)主動(dòng)采取措施，通過提升自身服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)居民健康管理、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約等方式努力留住患者，引導(dǎo)患者回流，使縣域內(nèi)參?；颊弑M可能被本醫(yī)共體收治［6］。本研究結(jié)果顯示，M 縣醫(yī)共體實(shí)施醫(yī)保打包支付后，門診和住院患者的縣域間就診流向都發(fā)生了積極的變化，這與當(dāng)前的研究結(jié)果一致［7-8］。門診的縣域內(nèi)就診人次和縣域就診率的增長(zhǎng)趨勢(shì)表明，實(shí)行醫(yī)保打包支付后醫(yī)共體有效地將門診患者留在縣域內(nèi)就診，并實(shí)現(xiàn)了門診患者回流。改革后縣域內(nèi)住院人次占比顯著上升，且下跌趨勢(shì)得到了緩解，表明改革對(duì)減少縣域內(nèi)住院患者外流有一定積極影響。

此外，本研究中M 縣醫(yī)共體改革后門診縣域就診率的增量小于縣域內(nèi)住院人次占比，但門診縣域就診率最終轉(zhuǎn)為上升趨勢(shì)而縣域內(nèi)住院人次占比仍呈下跌趨勢(shì)，這是由于改革前縣域內(nèi)住院人次占比下跌趨勢(shì)較門診更為嚴(yán)峻。究其原因，可能是患者流向不僅取決于供方引導(dǎo)，還與患者的自我判斷及就醫(yī)選擇有關(guān)［9］?；颊咦栽u(píng)病情嚴(yán)重程度和對(duì)醫(yī)療資源的需求量會(huì)影響其就醫(yī)選擇，當(dāng)患者認(rèn)為病情較為嚴(yán)重時(shí)，出于對(duì)醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)能力的考量，更傾向于在上級(jí)醫(yī)院就診。普遍而言，住院患者的病情通常重于門診患者，對(duì)醫(yī)療資源的需求也更大，因此住院患者較門診患者更容易被縣域外的上級(jí)醫(yī)院吸引［10］。這也提示M 縣醫(yī)共體住院服務(wù)能力仍然不足，要重點(diǎn)提升疑難危急重癥疾病的診療能力，滿足住院患者就診需求，以實(shí)現(xiàn)住院患者真正向縣域內(nèi)的回流。

（二）縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保打包支付對(duì)患者向基層分流的助力不足

分級(jí)診療旨在建立“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就診格局?；颊咴诳h域醫(yī)共體內(nèi)的無序就醫(yī)會(huì)造成基層醫(yī)療資源閑置和縣級(jí)醫(yī)療資源大材小用，本質(zhì)上都是對(duì)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加了醫(yī)共體非必需的醫(yī)療成本支出?！俺Р谎a(bǔ)、結(jié)余留用”這一機(jī)制期望縣域醫(yī)共體在節(jié)約醫(yī)療成本支出這一目標(biāo)的驅(qū)動(dòng)下，為實(shí)現(xiàn)資源效用最大化而主動(dòng)優(yōu)化就醫(yī)秩序。一方面根據(jù)患者疾病的輕重緩急將其分流至醫(yī)共體內(nèi)層級(jí)合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以相對(duì)較低的治療成本為患者提供適宜的服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)；另一方面，主動(dòng)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)口前移，重視健康管理和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，變治病為防病，從根源上減少醫(yī)療成本支出。

分級(jí)診療不是一味地強(qiáng)調(diào)基層分流，而是應(yīng)考量患者病情與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位、能力，往合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流。一般來說醫(yī)共體應(yīng)將門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)分流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，危急重癥的住院診療等服務(wù)則主要由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但M 縣整體醫(yī)療服務(wù)能力不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)尤為薄弱，基層門診和住院服務(wù)供給都尚未實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，遠(yuǎn)低于福建省平均水平，因此就現(xiàn)狀而言，M縣醫(yī)共體內(nèi)的門診和住院患者都還側(cè)重于向基層分流，但隨著分級(jí)診療建設(shè)的推進(jìn)，要將重心逐步轉(zhuǎn)為患者在醫(yī)共體內(nèi)各層級(jí)間的有序分流。

從本研究結(jié)果來看，M 縣醫(yī)共體醫(yī)保打包支付實(shí)施后縣域內(nèi)就診流向并沒有實(shí)現(xiàn)預(yù)期中的正向變化，于亞敏［11］的研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體實(shí)施醫(yī)保打包支付后縣域內(nèi)就診秩序并未得到改善。改革后M縣醫(yī)共體沒有實(shí)現(xiàn)門診患者在縣域內(nèi)就診流向的優(yōu)化，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［12-13］。結(jié)合門診患者在縣域間流向的變化來看，提示基層就診率下降是由于醫(yī)保打包支付實(shí)施后門診的縣域內(nèi)就診人次增量集中在縣級(jí)醫(yī)院，基層服務(wù)量沒有同步增加。從住院服務(wù)看，改革后基層住院人次和基層住院人次占比下跌趨勢(shì)放緩，但整體上基層住院服務(wù)量仍然在減少，2021年住院患者的基層住院人次占比僅為1.715%。M 縣醫(yī)共體患者分流的效果與預(yù)期不符，一方面可能是由于該縣域此前醫(yī)療資源建設(shè)投入集中在縣醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)底子薄弱。改革實(shí)施后，醫(yī)共體采取行動(dòng)引導(dǎo)患者分流到基層，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的服務(wù)能力還無法滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求，不能激發(fā)患者的下沉意愿。另一方面可能是M 縣醫(yī)共體當(dāng)前的利益分配機(jī)制導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者動(dòng)力缺乏［14-15］。該醫(yī)共體根據(jù)各單位服務(wù)量分配基金結(jié)余，同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員推行績(jī)效分配“工分制”管理，這都與服務(wù)量有一定關(guān)聯(lián)。此外，醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診機(jī)制的不完善，也制約了分流患者的路徑［16］。

比較本研究中門診和住院患者基層分流結(jié)果發(fā)現(xiàn)，M縣醫(yī)共體住院基層分流效果優(yōu)于門診，基層住院人次占比下跌趨勢(shì)有所緩解。一方面可能是由于門診患者的流動(dòng)性強(qiáng)，門診就診時(shí)間短，醫(yī)共體難以對(duì)門診患者進(jìn)行持續(xù)的引導(dǎo)和追蹤患者就診選擇，而住院服務(wù)周期較長(zhǎng)，便于醫(yī)生與患者接觸展開引導(dǎo)和準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診；另一方面住院患者的醫(yī)療費(fèi)用通常高于門診患者，下轉(zhuǎn)后支出減少得也更多，受到的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)大于門診患者。

四、建 議

（一）堅(jiān)持醫(yī)保打包支付改革方向，進(jìn)一步完善機(jī)制設(shè)計(jì)

首先要堅(jiān)持醫(yī)保打包支付這一醫(yī)保支付方式改革方向，“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的原則能有效激發(fā)醫(yī)共體的內(nèi)在動(dòng)力，主動(dòng)采取措施留住患者在醫(yī)共體內(nèi)就診。但當(dāng)前的醫(yī)保打包支付機(jī)制設(shè)計(jì)較為粗放，仍需進(jìn)一步完善，將縣鄉(xiāng)之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系徹底轉(zhuǎn)為協(xié)作關(guān)系，激發(fā)成員單位及其醫(yī)務(wù)人員在縱橫雙向上的協(xié)作動(dòng)力，有助于合理就診格局的形成。

首先要擴(kuò)大資金打包的范圍。除了核定的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，要將公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)也納入打包范圍。這意味著將公共衛(wèi)生服務(wù)也納入打包服務(wù)中，進(jìn)一步激勵(lì)醫(yī)共體服務(wù)重心由治病向防病轉(zhuǎn)變，一方面有利于醫(yī)共體內(nèi)各成員單位明確各自在醫(yī)療服務(wù)、慢病管理、家庭醫(yī)生服務(wù)等方面需承擔(dān)的職責(zé)，分工協(xié)作；另一方面有助于從根源上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本支出的控制。

其次要制定合理的結(jié)余分配方案。按一定比例將結(jié)余分成總院發(fā)展、員工薪酬、風(fēng)險(xiǎn)防范金三部分，保障醫(yī)共體的平穩(wěn)發(fā)展。用于員工薪酬的結(jié)余也要提前明確各成員單位的分配比例以及考核標(biāo)準(zhǔn)，只有完成相應(yīng)的考核要求才能獲得分配的份額，超支的資金也要由各成員單位按一定比例共同承擔(dān)。完善醫(yī)共體、醫(yī)共體成員單位及醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核制度，弱化服務(wù)量與績(jī)效分配的關(guān)聯(lián)，提高成員單位及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和與其他成員單位協(xié)作等方面的考核比重。通過這一結(jié)余分配機(jī)制促進(jìn)成員單位間的利益捆綁，強(qiáng)化醫(yī)共體內(nèi)單位成員間的協(xié)作意愿，激勵(lì)醫(yī)共體內(nèi)各成員單位主動(dòng)引導(dǎo)患者有序就診。

（二）推動(dòng)醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯(cuò)位發(fā)展，提升醫(yī)共體整體服務(wù)能力

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)自身職能定位的不同，有重點(diǎn)地錯(cuò)位發(fā)展醫(yī)療服務(wù)能力，同時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在服務(wù)功能上要相互銜接，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體整體服務(wù)能力的提升，進(jìn)而推動(dòng)患者在縣域間和縣域內(nèi)的有序就診。

在縱向上，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要側(cè)重住院服務(wù)，加強(qiáng)急危重癥搶救、疑難疾病診治和復(fù)雜手術(shù)開展的能力，除了更新醫(yī)療設(shè)備配置，還要強(qiáng)化人才隊(duì)伍的建設(shè)，尋求大型醫(yī)院結(jié)對(duì)幫扶，引進(jìn)和培養(yǎng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力提升是使患者回流縣域內(nèi)的重要引力，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則要提升常見病、多發(fā)病門診診治和疾病康復(fù)護(hù)理的服務(wù)能力。一方面通過讓縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下基層服務(wù)，在短期內(nèi)快速地彌補(bǔ)基層能力缺口；另一方面要加大對(duì)基層的資源投入，實(shí)現(xiàn)基層服務(wù)能力長(zhǎng)足發(fā)展。

在橫向上，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身所長(zhǎng)以及所在區(qū)域疾病譜重點(diǎn)發(fā)展?？疲噜彽尼t(yī)療機(jī)構(gòu)錯(cuò)位發(fā)展，協(xié)作互補(bǔ)，擴(kuò)大醫(yī)共體的服務(wù)能力覆蓋，使醫(yī)共體形成健康服務(wù)網(wǎng)，能夠承接縣域內(nèi)居民的健康需求。通過醫(yī)共體服務(wù)能力的整體提升、各成員單位的錯(cuò)位發(fā)展，吸引患者回流縣域內(nèi)并在醫(yī)共體內(nèi)有序就診。

（三）發(fā)揮健康管理團(tuán)隊(duì)及家庭醫(yī)生的健康管理和引導(dǎo)患者的作用

在醫(yī)保打包支付這一機(jī)制設(shè)計(jì)下，醫(yī)共體為了獲得結(jié)余會(huì)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用支出，而減少醫(yī)療費(fèi)用支出的關(guān)鍵在于提升居民的健康水平，這要求醫(yī)共體服務(wù)從以“治病為中心”向以“健康為中心”轉(zhuǎn)變［16］。醫(yī)共體要重視健康管理團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，一方面發(fā)揮健康管理團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生“治未病”的作用，通過健康教育、定期健康隨訪等方式幫助居民保持健康、預(yù)防疾??；另一方面通過健康管理團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)慢性病、常見病的管理，延緩病程，早發(fā)現(xiàn)早治療，以相對(duì)較低的資源消耗獲得適宜的治療。

同時(shí)，健康管理團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生簽約制度有助于引導(dǎo)患者有序就診，助力分級(jí)診療。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位劃分健康管理團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，有助于加強(qiáng)醫(yī)共體對(duì)患者健康狀況和就診流向的掌握、管理，通過與患者的接觸增加患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)務(wù)人員的信任感，教育引導(dǎo)患者建立有序就醫(yī)的觀念；將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保報(bào)銷掛鉤，提高接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)（在基層首診、經(jīng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)診）患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，通過經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)引導(dǎo)患者在基層就診。

（四）完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性

建立有序的就醫(yī)格局不僅是明確落實(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，更重要的是實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)功能上的連續(xù)銜接。提高醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，關(guān)鍵在于完善醫(yī)共體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診制度，首先要制定明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程方案，制定清晰的轉(zhuǎn)診疾病種類、分級(jí)目錄，對(duì)符合要求的患者按規(guī)定流程轉(zhuǎn)診；其次，醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間要實(shí)現(xiàn)患者信息共享，以提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，既能更準(zhǔn)確地為患者提供無縫銜接的治療，又能減少資源浪費(fèi)，提高工作效率。