術(shù)中DSA輔助手術(shù)切除腦動靜脈畸形的安全性及有效性

楊子艦 方 偉 趙振偉 張 濤 劉宇峰 吳 妮 王小琴 鄧劍平

腦 動 靜 脈 畸 形（cerebral arteriovenous malformations，CAVMs）的治療一直以來都是神經(jīng)外科的一個巨大挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的治療方式包括顯微手術(shù)切除、血管內(nèi)介入栓塞、立體定向放射治療等[1～4]，但這些治療方式均存在一定的局限性。近年來，隨著復(fù)合手術(shù)平臺的興起和發(fā)展，復(fù)合手術(shù)治療CAVMs成為了一個新的研究熱點[5～7]。術(shù)中DSA 輔助顯微手術(shù)切除作為一種新的治療CAVMs的方法，具有持續(xù)造影監(jiān)測、精準定位、即刻評估等諸多優(yōu)勢[8]。2017 年1 月至2020 年12 月采用術(shù)中DSA 輔助顯微手術(shù)切除CAVMs共47例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象47例中，男28 例，女17 例；平均年齡（28±13.6）歲。腦出血41 例，癲癇4 例，局灶性神經(jīng)功能障礙2 例。術(shù)前改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分0 分5 例，1 分29 例，2 分1例，3分5例，4分4例，5分2例。Spetzler-Martin分級Ⅰ級9例，Ⅱ級20例，Ⅲ級11例，Ⅳ級7例。

1.2 手術(shù)方法設(shè)備主要由血管造影系統(tǒng)和手術(shù)顯微鏡組成，術(shù)中頭架為碳纖維投射線頭架。采用普通造影及雙容積成像技術(shù)輔助下體表精準定位畸形團的位置指導(dǎo)皮瓣設(shè)計及手術(shù)入路。根據(jù)畸形血供特點將造影管預(yù)置于靶血管，術(shù)中持續(xù)加壓輸液沖洗。對于多支血管供血的病變，必要時需雙側(cè)股動脈置鞘，并于不同靶血管留置造影管。術(shù)中切除畸形的原則為：先自主要供血動脈或供血動脈集中處開始分離，嚴格遵循畸形團及正常腦組織之間的“界面”，貼近畸形團電灼并切斷供血動脈，最后阻斷引流靜脈，切除畸形團?；螆F切除完成或術(shù)中需定位畸形位置及判斷殘留畸形時，行術(shù)中造影及采用動脈瘤夾定位造影的方法明確畸形的位置。對于殘留的畸形進一步評估切除最終達到完全切除。術(shù)后即刻行靶血管造影評估。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果首次切除后術(shù)中DSA顯示，畸形團完全切除10例，有殘留37例。術(shù)中造影次數(shù)中位數(shù)為2.0（2.0～3.5）次。26 例術(shù)中采用動脈瘤夾定位方式精確定位畸形團位置，定位造影中位數(shù)為1.5（1.0～2.0）次。術(shù)后即刻造影顯示畸形團完全切除44 例，部分殘留3例。

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥無手術(shù)死亡病例。術(shù)后5例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中3例肌力下降，經(jīng)康復(fù)治療1年后恢復(fù)；1例運動性失語、1例視野缺損，術(shù)后1個月完全恢復(fù)。

2.3 隨訪結(jié)果術(shù)后臨床隨訪時間中位數(shù)為15.0（12.0～30.5）個月，術(shù)后隨訪1年預(yù)后良好（mRS評分≤2 分）46 例，預(yù)后不良1 例。術(shù)后影像隨訪時間平均（15±9.5）個月，術(shù)后1年DSA顯示復(fù)發(fā)7例。

3 討論

以往，對CAVMs 病灶的判斷均來自術(shù)前CT、MRI、DSA 等相關(guān)影像學(xué)資料以及術(shù)者對大腦血管解剖學(xué)的了解，往往不能真實反映術(shù)中所見的畸形血管團的結(jié)構(gòu)[9]。特別是出血的CAVMs 病人，畸形血管團及正常腦組織會因血腫壓迫而產(chǎn)生相應(yīng)移位，導(dǎo)致術(shù)中真實的顯微鏡下表現(xiàn)和術(shù)前影像學(xué)有差異。另外，對于直徑較小且位于深部的AVMs，即使術(shù)前具備完善的影像學(xué)資料，術(shù)中顯微鏡下操作也很難精準地找到畸形血管團的具體位置，在尋找畸形血管團過程中過度的牽拉正常腦組織或血管有可能導(dǎo)致不必要的探查損傷。術(shù)中DSA輔助顯微手術(shù)利用全程造影的“導(dǎo)航作用”，可有效避免這些問題。本文病例術(shù)前采用Mark體表定位（圖1A、1B），選擇手術(shù)入路及骨瓣大?。粚τ谥睆捷^小且位于深部的AVMs（圖1C、1D），可通過正常腦組織解剖間隙分離及深入后，采取術(shù)中動脈瘤夾定位的方式精確尋找畸形血管團的具體位置（圖1E、1F），減少探查損傷，從而達到靶向切除[5，6]；對首次切除后殘余的畸形血管團，術(shù)中動脈瘤夾定位則可以及時判斷并分析殘余畸形血管團的特點（圖1G、1H），指導(dǎo)手術(shù)操作，增加畸形血管團的全切除率[10，11]。本文47例中，44例畸形血管團全切除，全切除率為94%，這與文獻報道相似[12]。本文3例（6%）殘留的畸形血管團位于腦功能區(qū)，經(jīng)術(shù)前或術(shù)中評估考慮完全切除可能會導(dǎo)致嚴重神經(jīng)功能障礙。本文5 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后均恢復(fù)，考慮原因主要為術(shù)中對正常腦組織牽拉而出現(xiàn)的一過性神經(jīng)功能障礙。本文隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1 年預(yù)后良好（mRS 評分≤2 分）46 例，預(yù)后不良1 例（畸形血管團位于頂葉，術(shù)前大量出血致腦疝形成，術(shù)后意識恢復(fù)但遺留左側(cè)肢體偏癱）。本文影像學(xué)隨訪顯示7例復(fù)發(fā)，術(shù)前表現(xiàn)為出血，5例畸形血管團呈彌散型。我們考慮畸形復(fù)發(fā)的機制可能是年齡小且畸形呈彌散型，畸形血管團尚處于幼稚狀態(tài)，在顯微手術(shù)切除過程中殘留少量軟膜支供血動脈，隨著生長發(fā)育的過程再次新發(fā)異常的畸形血管團[13]；另外，可能是血腫占位效應(yīng)壓迫部分畸形血管團的血管巢，導(dǎo)致DSA呈現(xiàn)假陰性[14]。

圖1 腦動靜脈畸形術(shù)中DSA輔助顯微手術(shù)切除前后影像

總之，術(shù)中DSA 輔助顯微手術(shù)切除CAVMs，通過精確的體表定位可以有效指導(dǎo)皮瓣的設(shè)計，選擇手術(shù)入路及骨瓣大??；對于位置較深的小畸形，術(shù)中動脈瘤夾可以精確定位畸形血管團的位置；術(shù)中實時DSA監(jiān)測可以對殘余的畸形血管團進行評估后進一步切除，提高全切除率。DSA 輔助顯微手術(shù)切除CAVMs是安全的、有效的。