低領小弧形切口甲狀腺癌根治術與傳統(tǒng)開放性手術在甲狀腺癌治療中的效果研究

陳 相，李 平，王文全，耿 磊

常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213200

甲狀腺癌為頭頸部惡性腫瘤，當甲狀腺周圍結構被腫瘤局部侵入，控制聲帶的神經(jīng)，就會引起患者聲音出現(xiàn)嘶啞或改變的情況，也會嚴重影響患者進食情況和睡眠質(zhì)量［1］。數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球女性甲狀腺癌發(fā)病率為4.90%，居全部女性癌癥新發(fā)病例的第5 位［2］。當前，手術切除為甲狀腺癌的最有效治療手段，雖然傳統(tǒng)開放性手術能夠使惡性腫瘤徹底清除，但鑒于甲狀腺生理結構的特殊性，術中較易引起喉返神經(jīng)受損，并術后會遺留頸部留下疤痕，且恢復時間較長［3］。低領小弧形切口甲狀腺癌根治術切口較小，不僅有利于減少術后并發(fā)癥發(fā)生，還能縮短患者康復時間［4］。本研究比較低領小弧形切口甲狀腺癌根治術與傳統(tǒng)開放性手術在甲狀腺癌治療中的效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年12 月常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的102例甲狀腺癌患者作為研究對象，均經(jīng)病理檢查確診，且診斷均符合《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018 年版）》［2］標準，臨床分期為N0 期（cN0 期），根據(jù)術式分為研究組52 例和對照組50 例。研究組中男8 例，女44例；年齡24～67 歲，平均年齡（41.23±5.65）歲；腫瘤直徑0.36～5.67 cm，平均直徑（2.38±0.21）cm；腫瘤位置：雙側(cè)9 例、左側(cè)21 例、右側(cè)22 例。對照組中男7 例，女43例；年齡25～66歲，平均年齡（41.26±5.67）歲，腫瘤直徑0.37～5.68 cm；平均直徑（2.39±0.21）cm；腫瘤位置：雙側(cè)8例、左側(cè)20例、右側(cè)22例。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)開放手術：患者氣管插管全麻，協(xié)助患者取仰臥位，在其頸部取一道弧性切口（長度6～8 cm），游離開甲狀腺的真假被膜、皮下脂肪以及切斷頸闊肌后，充分暴露其甲狀腺部分，然后將甲狀腺腫瘤徹底切除，并對中央?yún)^(qū)淋巴結進行預防性清掃，使頸部淋巴結向患側(cè)頜下腺區(qū)轉(zhuǎn)移，切口止血結束后，將引流管置入，最后將切口縫合。研究組給予低領小弧形切口甲狀腺癌根治術治療：頸部胸骨上窩取一道領小弧形切口（長度2～4 cm），游離處理皮下脂肪、甲狀腺的真假被膜后，順著頸闊約肌使用電刀將皮瓣鈍性分至喉結，并逐層切開至甲狀腺位置，對甲狀腺腫瘤進行探查。將上級動脈顯露出來，并用直角鉗U 型帶線結對切口結扎，鉗夾，切斷并雙重結扎，然后將甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等組織顯露出來，并將下極動靜脈顯露，將喉返神經(jīng)避開后，鉗夾，切斷并雙重結扎，然后沿著前臂、氣管側(cè)壁、甲狀腺后被膜等組織進行分離至甲狀腺峽部。對側(cè)甲狀腺腫瘤亦采用上述方法切除。止血，置入引流管，并縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）圍術期情況，記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間。（2）觀察兩組患者手術前后的甲狀腺功能指標包括甲狀腺激素（FSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）［5］。（3）并發(fā)癥，統(tǒng)計兩組患者術后7 d內(nèi)切口粘連、皮下結節(jié)、甲狀腺功能減退、低鈣血癥、吞咽困難、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況

研究組手術時間、住院時間短于對照組，切口長度、術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期情況（±s）

表1 兩組患者圍術期情況（±s）

組別對照組（n=50）研究組（n=52）t值P值手術時間（min）96.37±13.26 73.24±11.04 9.589＜0.05切口長度（cm）8.15±1.37 3.99±1.13 16.757＜0.05術中出血量（mL）47.36±6.08 30.27±5.12 15.378＜0.05住院時間（d）6.88±0.58 4.37±0.87 17.074＜0.05

2.2 兩組患者手術前后甲狀腺功能指標情況

術前，兩組患者的FT3、FT4、TSH對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，研究組患者FT3、FT4 顯著高于對照組，TSH 顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后甲狀腺功能指標情況（±s）

表2 兩組患者手術前后甲狀腺功能指標情況（±s）

a表示與與術前對比，P＜0.05。

組別研究組（n=52）對照組（n=50）t值P值FT3（pmmol/L）術前5.74±1.92 5.81±1.94 0.150 0.882術后4.24±1.35a 4.89±1.18a 2.114 0.038 FT4（pmmol/L）術前15.28±2.77 15.14±2.71 0.211 0.834術后13.04±1.57a 14.34±1.15a 3.895＜0.05 TSH（μIU/L）術前1.88±0.82 1.93±0.87 0.244 0.808術后3.09±1.12a 2.11±1.05a 3.722＜0.05

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

甲狀腺癌好發(fā)于女性群體中，其發(fā)病主要與家族史、甲狀腺結節(jié)、有射線接觸史等因素有關，臨床治療以手術切除為主［6］。由于甲狀腺癌患者多為女性，在手術治療過程中，除注意手術切除的效果外，還應注意切口的美容效果和術后并發(fā)癥［7］。目前，臨床最有效的治療方法是對病變部位進行次全切除或全切除，并對周圍淋巴結進行清掃。一般來說，對于結節(jié)性甲狀腺腫瘤患者，尤其是甲狀腺癌患者，切除范圍只有兩種術式：全甲狀腺切除術和單側(cè)葉及峽部切除術。對于髓樣癌和未分化癌，則更多地采用全甲狀腺切除術。因此全甲狀腺切除術是甲狀腺癌手術的基本術式。有些情況下，為了更好地保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的功能，會保留極少量非腫瘤側(cè)的腺體，稱為甲狀腺近全切除術。但臨床結果顯示，有增加如呼吸困難、淋巴漏、術后出血、喉返神經(jīng)損傷和其他并發(fā)癥的發(fā)生風險［9］。經(jīng)傳統(tǒng)的開放手術治療后，患者頸部皺褶會留下明顯疤痕，嚴重影響患者的形象，不利于患者術后康復。

低領小弧形切口甲狀腺癌根治術較傳統(tǒng)開放性手術具有切口小的優(yōu)點，切口長度僅為2～4 cm，不僅不會嚴重影響術后圖像，而且還在治療過程中避免了頸部組織和皮瓣大面積分離的風險［10］。同時，在切除術中采用U形雙結扎甲狀腺上血管，傷口結扎穩(wěn)定性好，切口小，術中出血少，患者恢復快，有利于節(jié)省住院費用。本研究結果顯示，研究組在手術時間、住院時間、切口長度、術中出血量方面均較對照組短，術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組，而低領小弧形切口組顯示甲狀腺癌根治術能縮短手術時間，減少術中出血量，縮短切口長度，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，這與以往文獻報道一致［11］。本研究結果表明，低領小弧形切口甲狀腺癌根治術能有效改善甲狀腺癌患者的甲狀腺功能，促進患者抗甲狀腺激素水平的提高，可避免或減輕喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷，減少低鈣血癥和甲狀腺功能減退［12］。究其原因是，低領小弧形切口甲狀腺癌根治術式既能保障手術的微創(chuàng)性，又能保障切口美觀，對腫瘤進行針對性處理，其優(yōu)勢在于：（1）低領小弧形切口的切口小，位置低，分離甲狀腺真假兩層被膜，相較于傳統(tǒng)開放手術大量分離頸闊肌下的皮瓣，損傷更小，對于縮小術后皮瓣水腫更為有利［13］。且低領小弧形切口位置比較隱蔽，對年輕愛美女性而言尤為適用。（2）對患者采取患側(cè)腺葉加峽部切除可以降低復發(fā)率，預后更優(yōu)，倘若存在局部淋巴結腫大，可進行淋巴清掃，如有需要還可將切口延長，行根治手術。（3）低領小弧形切口操作技術要求較高，但激動靈活，對喉返神經(jīng)行選擇性解剖，且該手術對設備要求不高，比較有利于推廣［14］。需要注意的是，應該在自然狀態(tài)下選擇頸部低領部位的皮紋，患者麻醉放置好手術體位后，由于患者往往身處頸部過伸體位，原本自然的皮紋可能會變得不明顯，對手術操作會造成一定影響。此外手術中不能追求過小的頸部切口，由于過小的切口所帶來不僅僅是手術顯露有限，而且有顯露需要的解剖結構會使得皮膚切口始終處在“高張力”的狀態(tài)，從而造成皮膚和皮下組織的缺血，這樣一來頸部的切口雖然更短，但疤痕卻容易增粗。術中應該格外保護頸部淺靜脈的完整性，避免在游離皮瓣和縫合組織中造成不必要的損傷，頸部淺靜脈的通暢有利于切口的愈合。要精細施行頸部切口的皮內(nèi)縫合，可選用不可吸收的Prolene縫線，其效果優(yōu)于需要組織水解的可吸收縫線。手術后的初期患者應該避免頸部突然轉(zhuǎn)向的運動，還應保持切口的干燥，減少攝入含有色素的食物。

綜上所述，低領小弧形切口甲狀腺癌根治術切口小，創(chuàng)傷小，能夠縮短手術時間，減少術中出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者甲狀腺功能，促進患者早日康復出院。