青年高血壓患者微量白蛋白尿的相關(guān)因素分析

石雷雷 徐園園 楊寧

(1.泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院高血壓科,天津 300457; 2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科,天津 300211)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活方式的不斷轉(zhuǎn)變,高血壓患者也在不斷增長(zhǎng),并且呈年輕化趨勢(shì)。高血壓是腎臟損害的主要病因之一,高血壓患者在出現(xiàn)明顯的腎臟損害之前,就已經(jīng)出現(xiàn)尿微量白蛋白排泄的增加。研究表明微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)不僅是高血壓患者早期或輕微腎臟損害的敏感指標(biāo)[1],也是一般人群全因死亡和心血管疾病死亡率增加的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[2-3]。識(shí)別與MAU發(fā)生相關(guān)的因素并及早干預(yù),對(duì)改善高血壓患者早期腎臟損害及心血管預(yù)后具有一定價(jià)值。本研究對(duì)青年高血壓患者M(jìn)AU的相關(guān)因素進(jìn)行探索,以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)納入2020年4月—2021年7月在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院高血壓科病房住院的青年高血壓患者341例,其中男性287例,女性54例,平均年齡為(34.7±6.4)歲。所有入組患者均簽署知情同意書(shū),且本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意(倫理批號(hào)：[2021]-0826-5)。

1.1.1 分組情況

根據(jù)是否合并MAU將入組患者分為對(duì)照組(MAU<30 mg/d)與病例組(30 mg/d≤MAU≤300 mg/d)。

1.1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓診斷符合2018年中國(guó)高血壓防治指南(修訂版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)患者入院前1個(gè)月內(nèi)未服用降壓藥物或行藥物洗脫治療(維拉帕米緩釋片和/或特拉唑嗪);(3)18歲≤年齡≤45歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷的繼發(fā)性高血壓;(2)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄及心力衰竭;(3)1型或2型糖尿病;(4)臨床資料嚴(yán)重缺乏。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

收集患者性別、年齡、身高、體重、吸煙史、血壓情況;甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、血肌酐、尿酸、空腹血糖、立位腎素及醛固酮、MAU指標(biāo)。清晨空腹抽血,采用Baekmax CXT型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)并記錄空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能等。立位腎素及醛固酮的采集：采樣前將血鉀補(bǔ)充至3.8 mmol/L以上,采血日當(dāng)天,囑患者晨起直立位(坐位、站立或行走)2 h,靜坐5～15 min后抽取肘靜脈血用于立位腎素及醛固酮的測(cè)定。MAU測(cè)定：準(zhǔn)確留取24 h尿,將標(biāo)本攪勻后,抽取尿液標(biāo)本并標(biāo)注檢查項(xiàng)目和尿總量,使用美國(guó)Bayer公司生產(chǎn)的DCA2000分析儀,用快速免疫比濁法測(cè)定MAU水平。計(jì)算體重指數(shù)=體重/身高2(kg/m2)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn),最終共341例青年高血壓患者納入本研究,入組患者平均年齡為(34.7±6.4)歲,其中男性287例(84.2%),女性54例(15.8%),其中病例組92例,MAU發(fā)生率為27.0%(95%CI22.2%～31.7%)。臨床資料比較結(jié)果顯示,兩組間性別、吸煙、年齡及高血壓病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比,病例組有更高的收縮壓[(139±17)mm Hg vs (133±14)mm Hg (1 mm Hg=0.133 3 kPa)]及舒張壓[(87±12)mm Hg vs (83±12)mm Hg]水平(P均<0.05)。此外,病例組體重指數(shù)[(28.5±4.5)kg/m2vs (26.9±3.9)kg/m2]、立位醛固酮[(17.2±11.3)ng/mL vs (13.8±7.5)ng/mL]、尿酸[(420.4±109.1)μmol/L vs (390.5±89.3)μmol/L]及血肌酐[(69.3±14.4)μmol/L vs (66.1±12.2)μmol/L]水平也顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組間心率、立位腎素、空腹血糖及血脂指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 MAU與多種臨床資料單因素相關(guān)性分析

單因素分析顯示,LogMAU與體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、立位醛固酮、尿酸、血肌酐、空腹血糖及甘油三酯呈正相關(guān)(r分別為0.168、0.230、0.210、0.231、0.159、0.110、0.173和0.118,P均<0.05),見(jiàn)表2。

表2 LogMAU與臨床資料的單因素相關(guān)性分析

2.3 MAU與多種臨床資料多因素分析

根據(jù)單因素相關(guān)性分析結(jié)果,將與MAU之間存在相關(guān)性的因素：血肌酐、尿酸、收縮壓、舒張壓、Log立位腎素、立位醛固酮、空腹血糖、甘油三酯、性別、年齡和體重指數(shù),進(jìn)行二元logistic回歸分析。在模型1中,以MAU為因變量,把血肌酐、尿酸代入后得出：尿酸與MAU有相關(guān)性;在模型2中,將血肌酐、尿酸、收縮壓和舒張壓代入后得出：尿酸、收縮壓與MAU有相關(guān)性;在模型3中,將血肌酐、尿酸、收縮壓、舒張壓、Log立位腎素和立位醛固酮代入后得出：尿酸、收縮壓、立位醛固酮與MAU有相關(guān)性;在模型4和5中,分別將空腹血糖、甘油三酯和性別、年齡、體重指數(shù)代入,最終發(fā)現(xiàn),尿酸、收縮壓、立位醛固酮與MAU有相關(guān)性,見(jiàn)表3。

表3 青年高血壓患者發(fā)生MAU的二元logistic回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),青年高血壓患者中MAU的發(fā)生率為27.0%(95%CI22.2%～31.7%),臨床上應(yīng)予以高度重視。病例組具有更高的體重指數(shù)及收縮壓水平,其尿酸、立位醛固酮水平也顯著升高。既往研究[5]表明,血壓升高與尿蛋白排泄增加密切相關(guān),其機(jī)制可能為,血壓升高可引起腎小球內(nèi)壓增高,腎小球通透性增加引起尿蛋白排泄增加。Xie等[6]研究發(fā)現(xiàn),在校正其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后,收縮壓是高血壓患者發(fā)生MAU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步回歸分析發(fā)現(xiàn),除收縮壓外,高水平立位醛固酮及尿酸與青年高血壓患者M(jìn)AU的發(fā)生也密切相關(guān)。

既往文獻(xiàn)報(bào)道,即使是原發(fā)性高血壓患者,其醛固酮水平也高于一般人群,并且隨著血壓水平的升高而升高[7],同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性醛固酮增多癥患者中,MAU與患者醛固酮水平密切相關(guān)(β=0.524)[8],但原發(fā)性高血壓患者M(jìn)AU與醛固酮關(guān)系的研究仍較少。本研究發(fā)現(xiàn),病例組的立位醛固酮水平高于對(duì)照組,調(diào)整潛在混雜因素后,立位醛固酮每增加10個(gè)單位,MAU的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加60.2%,提示醛固酮在高血壓患者的早期腎臟損害中也起著一定的作用,與孫曉健等[9]的研究一致。孫曉健等[9]指出,原發(fā)性高血壓患者的醛固酮合成酶基因-344T/C多態(tài)性與MAU相關(guān),C等位基因攜帶者的醛固酮及MAU水平均高于非C等位基因攜帶者。沈玉婧等[10]嚴(yán)格排除降壓藥物對(duì)醛固酮測(cè)定的影響后進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),原發(fā)性高血壓患者中醛固酮水平也與尿蛋白獨(dú)立相關(guān)(OR=2.954,95%CI1.551～5.628)。此外,Chrysostomou等[11]發(fā)現(xiàn),持續(xù)蛋白尿患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯可使尿蛋白排泄率進(jìn)一步降低,間接證明了二者之間的相關(guān)性。醛固酮作為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)中的重要成員,不僅可以作用于腎臟增加水鈉潴留使血壓升高,還可作用于鹽皮質(zhì)激素受體,促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖及成纖維細(xì)胞合成膠原增多,最終導(dǎo)致腎臟血管重塑及腎臟間質(zhì)纖維化[12]。因此,針對(duì)青年高血壓患者,醛固酮水平的測(cè)定對(duì)后期降壓治療方案的制定具有一定指導(dǎo)意義,但醛固酮受體拮抗劑在病例組中應(yīng)用的安全性及有效性仍需進(jìn)一步探索。

本研究還發(fā)現(xiàn),病例組尿酸水平高于對(duì)照組,回歸分析結(jié)果顯示,尿酸水平每升高10個(gè)單位,MAU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3.9%,提示尿酸與高血壓患者早期腎臟損害存在著一定的聯(lián)系。尿酸被認(rèn)為是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和腎結(jié)石的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,同時(shí)與高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病、腦卒中等多種疾病密切相關(guān)[13-16]。Rodilla等[17]曾對(duì)429例未經(jīng)治療的高血壓患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),伴高尿酸血癥的高血壓患者發(fā)生MAU的風(fēng)險(xiǎn)為不伴高尿酸血癥的高血壓患者的2.18倍,但由于是橫斷面研究,不能判斷二者的因果關(guān)系。2014年韓國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于尿酸與MAU關(guān)系的研究[18],對(duì)1 743例健康人進(jìn)行5年的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn),尿酸水平升高是發(fā)生MAU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。韓國(guó)的一項(xiàng)研究[19]就降尿酸藥物(別嘌呤醇)是否能改善伴高尿酸血癥的慢性腎臟疾病患者的血壓和腎功能進(jìn)行探討,結(jié)果發(fā)現(xiàn),別嘌呤醇延緩了慢性腎臟疾病的進(jìn)展,同時(shí)可使患者的收縮壓輕度降低,間接表明了尿酸與腎臟損害的關(guān)系。盡管尿酸升高引起MAU的生物學(xué)機(jī)制尚不清楚,但尿酸升高引起的血管內(nèi)皮功能紊亂、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激等可能參與了MAU的發(fā)生發(fā)展[16]。由此可見(jiàn),密切關(guān)注尿酸水平并及早干預(yù)對(duì)改善和延緩患者腎臟損害具有一定的臨床價(jià)值。

綜上所述,高水平的醛固酮及尿酸可能與青年高血壓患者早期腎臟損害密切相關(guān)。針對(duì)青年高血壓患者,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)MAU及尿酸水平,積極控制尿酸對(duì)延緩高血壓患者早期腎臟損害具有一定意義。醛固酮受體拮抗劑在高血壓早期腎臟損害中的應(yīng)用仍需前瞻性研究進(jìn)一步探索。