當(dāng)心最兇險的頭暈

受訪專家

孫永全

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中國神經(jīng)介入專家委員會委員。曾師從全國著名神經(jīng)介入專家、北京神經(jīng)外科學(xué)院副院長、神經(jīng)外科研究所副所長吳中學(xué)教授。在球囊輔助動脈瘤栓塞技術(shù)方面處于全國較領(lǐng)先地位，同時作為微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流技術(shù)，顱內(nèi)穿刺引流器的專利發(fā)明人之一（此項技術(shù)獲得了北京市科技進(jìn)步二等獎），將介入技術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺技術(shù)進(jìn)行了結(jié)合，在顱內(nèi)出血性腦血管病的治療上取得了良好療效。擅長治療微創(chuàng)的神經(jīng)介入方法治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、脊髓動靜脈畸形、自發(fā)性及外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、頸內(nèi)動脈及椎基底動脈狹窄的支架治療、顱內(nèi)外腫瘤的供血動脈栓塞等。

門診時間：周三上午

李熒

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會會員、北京醫(yī)學(xué)會鑒定專家。主要研究方向包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后神經(jīng)再生、血管再生，腦卒中后血管再生基礎(chǔ)研究、多因子結(jié)合治療脊髓損傷的基礎(chǔ)研究。擅長中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外科治療，包括顱腦損傷、腦血管疾病外科、神經(jīng)介入治療。

門診時間：周一下午，周二、周四、周五上午

61歲的蔡阿姨因為錯過了身體最危險的部位向她發(fā)出的致命信號，不得不接受手術(shù)，醫(yī)生告訴她的家屬，手術(shù)風(fēng)險高，死亡率也高，但不做手術(shù)風(fēng)險更高，且手術(shù)后90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險約為25%。蔡阿姨為什么會忽視身體向她發(fā)出的重要信號，走到了不得不手術(shù)的地步呢？

● 危險的頭暈與大腦后循環(huán)

蔡阿姨一年多前開始出現(xiàn)頭暈的癥狀，最開始的癥狀十分輕微，只是偶爾感到有些頭暈，但2021年6月的一天突然癥狀加重，除了頭暈得更厲害，還出現(xiàn)手臂發(fā)麻、說話不清晰等腦梗死癥狀，家人急忙將她送醫(yī)，卻錯過了溶栓的最佳時機(jī)，留下了后遺癥。

說起缺血性腦卒中，很多人首先想到的是語言不清、口眼歪斜、活動不利、半側(cè)肢體麻木、語言障礙等癥狀，其實(shí)這類癥狀屬于缺血性腦卒中的前循環(huán)梗死。而只有頭暈，同時其他癥狀不明顯，反而更有可能是最危險的后循環(huán)出現(xiàn)了問題。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師孫永全介紹，大腦前循環(huán)系統(tǒng)是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，從兩側(cè)頸內(nèi)動脈起分支，供血范圍包括眼睛和大腦前部3/5的區(qū)域，包括額葉、顳葉、島葉、頂葉皮質(zhì)、白質(zhì)和基底節(jié)。前循環(huán)一般從頸總動脈進(jìn)入頸內(nèi)動脈，然后頸內(nèi)動脈進(jìn)入大腦，大腦分為大腦前動脈、大腦中動脈、眼動脈、脈絡(luò)膜前動脈等，這些血管逐漸出現(xiàn)分支，然后進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)，最后進(jìn)入靜脈回流。如果出現(xiàn)前循環(huán)腦梗死，會表現(xiàn)出一側(cè)的肢體無力、癱瘓、麻木和偏麻等癥狀，部分患者還可出現(xiàn)視野缺損、失語等。

相較之下，大腦后循環(huán)顯得更為重要，因為腦干部位就是由后循環(huán)供血的。大腦腦干是人體的生命中樞，包括腦橋、中腦、延髓，一旦梗死發(fā)生在腦干部位，特別是延髓部位，患者的呼吸心跳可能隨時停止！而后循環(huán)出現(xiàn)問題的危險信號之一就是頭暈。

而蔡阿姨發(fā)生的正是更加危險的后循環(huán)梗死。蔡阿姨入院時拍攝的頭顱磁共振顯示：她的腦干梗死，血管供血重度狹窄，狹窄率達(dá)80%，重度狹窄的下一步就是完全閉塞，這是非常危險的情況！

除頭暈外，后循環(huán)中腦干出現(xiàn)問題的警示信號還有急性交叉癥狀——表現(xiàn)為非同側(cè)的頭面部或肢體偏癱，如右臉與左腿同時偏癱。

● 可頃刻致命的卒中

大腦動脈的循環(huán)分為前循環(huán)和后循環(huán)。前循環(huán)同樣為大腦供血，但它與后循環(huán)是兩個系統(tǒng)，互不干擾。

大腦的后循環(huán)系統(tǒng)又被稱為椎基底動脈系統(tǒng)，要由鎖骨下動脈至椎動脈，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成。雙側(cè)椎動脈向上延伸，匯成基底動脈，基底動脈逐漸發(fā)出小腦上動脈、大腦后動脈等相關(guān)動脈，每一條動脈都發(fā)出細(xì)小的分支來支配腦組織?？梢哉f是基底動脈與椎動脈一起構(gòu)成了為大腦供血的后循環(huán)，主要為大腦的后2/5供血，服務(wù)于小腦、腦干等部位，供養(yǎng)著人體重要的呼吸生命中樞。

孫主任提醒，一旦基底動脈或椎動脈出現(xiàn)閉塞，就會影響到腦干這個生命中樞的供血，甚至于頃刻之間失去呼吸。頭暈、步態(tài)不穩(wěn)往往是后循環(huán)缺血的前兆，這是因為后循環(huán)缺血時，會影響到負(fù)責(zé)人體平衡步態(tài)的小腦供血。

后循環(huán)卒中缺血的比例占所有腦卒中患者的20%—25%，但它的致死性和致殘性遠(yuǎn)高于前循環(huán)腦梗。如果出現(xiàn)后循環(huán)部位的腦梗死，患者會表現(xiàn)出頭暈、惡心、吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀，還可伴有走路不穩(wěn)等平衡障礙，梗死在中腦部位時還會出現(xiàn)眼球活動障礙。病情嚴(yán)重的患者還可表現(xiàn)為意識障礙，甚至是呼吸、心搏驟停等。

由于后循環(huán)沒有代償血管，一旦堵塞后果嚴(yán)重，因此后循環(huán)腦卒中的搶救分秒必爭。蔡阿姨經(jīng)過手術(shù)治療在嚴(yán)重狹窄的血管中放置了支架，術(shù)后復(fù)查腦血管造影X線片可以看到血流豐富，后循環(huán)正常了，蔡阿姨的頭暈癥狀也就不見了。

孫主任提醒，人的兩條椎動脈粗細(xì)不一定相同，由于先天、年齡、疾病等影響，不少人的兩條椎動脈粗細(xì)不同，甚至?xí)б粭l，蔡阿姨就是非常典型的例子。如果只剩一條椎動脈，發(fā)生堵塞將會引起嚴(yán)重后循環(huán)問題，導(dǎo)致腦卒中。

● 后循環(huán)缺血高危因素

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師李熒介紹，有專家研究發(fā)現(xiàn)，高血壓為后循環(huán)梗死的首要危險因素。我國高血壓的發(fā)病率非常高，目前有3億左右的高血壓患者。高血壓對人體的各個器官都會產(chǎn)生不利影響，最主要影響到的器官是腦血管、心臟及腎臟血管。長期的高血壓狀態(tài)可能使血管閉塞，如果大腦后循環(huán)的某個部位突然閉塞或者出于其他原因造成閉塞，血流受到阻塞，那么整個后循環(huán)沒有血液供應(yīng)，也沒有側(cè)支循環(huán)代償，就會出現(xiàn)嚴(yán)重的后循環(huán)梗死。

糖尿病和高脂血癥也是后循環(huán)梗死的危險因素，位列危險因素的第二、第三位。

血糖和血脂的升高都有可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮受到損傷，這會使其內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原暴露，血小板隨后黏附其上，發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質(zhì)，同時在血小板凝血酶的作用下，通過花生四烯酸形成前列腺素等物質(zhì)，這些物質(zhì)又可以加重血小板的聚集，有利于形成附壁血栓，增加缺血性腦卒中風(fēng)險。

另外，血脂異?；蛘呤歉吣懝檀佳Y都會造成血管壁生長斑塊，這種狀態(tài)下，患者也最容易出現(xiàn)動脈鈣化而引發(fā)的缺血性腦卒中。

● 妙招鑒別頭暈與眩暈

當(dāng)身體不適就醫(yī)時，患者本人對不適感受描述得是否準(zhǔn)確將對醫(yī)生的判斷，以及醫(yī)生接下來要往哪方面進(jìn)行檢查起到非常重要的作用，比如頭暈有可能意味著后循環(huán)出現(xiàn)了問題，那么這種頭暈究竟是什么感受？頭暈和眩暈如何區(qū)分呢？

頭暈和眩暈是兩個不同的概念，二者一般指向的部位也不同。

后循環(huán)問題出現(xiàn)的頭暈：往往表現(xiàn)為雖站在平地，但感覺搖晃，走路步態(tài)不穩(wěn)，深一腳淺一腳，平衡能力變差。頭暈表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、可有惡心嘔吐或出汗等癥狀，但無運(yùn)動幻覺、視物旋轉(zhuǎn)等眩暈表現(xiàn)。

普通眩暈：為前庭神經(jīng)或內(nèi)耳疾病等導(dǎo)致的立體旋轉(zhuǎn)、眩暈感覺，表現(xiàn)為出現(xiàn)運(yùn)動幻覺（視物旋轉(zhuǎn)、傾斜等癥狀）。

但是，部分腦卒中患者也會出現(xiàn)眩暈的情況，判斷自己的眩暈是否與腦卒中相關(guān)，可在門診采用測試前庭功能的甩頭試驗來判斷。

● 甩頭試驗

【試驗方法】兩人相對而坐，受試者眼神盯住對面醫(yī)生，另一醫(yī)生快速扭動受試者頭部。須特別注意，甩頭試驗需在醫(yī)生的幫助下進(jìn)行。

【結(jié)果判定】對面醫(yī)生通過受試者眼神能否盯住目標(biāo)判斷是否為陽性結(jié)果。當(dāng)患者甩頭試驗結(jié)果為陽性時，提示患者是外周性的前庭功能紊亂，此時去往耳鼻喉科就診即可。

如果甩頭試驗結(jié)果為陰性，但同時伴有腦干問題的其他體征，如平衡障礙等，則要高度懷疑腦血管問題。孫主任建議，這類人群可通過原地踏步試驗測試頭暈患者是否存在后循環(huán)問題。

● 原地踏步試驗

【試驗方法】閉上雙眼，雙手平舉，雙腳分開與肩同寬，原地踏步50下。

【結(jié)果判定】踏步中醫(yī)生可觀察患者的動作與體態(tài)，查看其軀干姿勢有沒有發(fā)生傾斜或移位，進(jìn)而了解患者小腦平衡功能是否出現(xiàn)問題。當(dāng)患者出現(xiàn)踏步過程中軀干傾斜或是力量減弱失去平衡等問題，測試結(jié)果為陽性。

當(dāng)頭暈與原地踏步試驗陽性結(jié)果同時發(fā)生時，就提示大腦后循環(huán)可能出現(xiàn)問題。當(dāng)患者頭暈，但測試結(jié)果陰性，就須做進(jìn)一步的檢查。

李主任提醒，頭暈與年齡也有關(guān)系，年輕患者的頭暈大多與頸椎問題相關(guān)。上了年紀(jì)有“三高”病史的頭暈患者，須嚴(yán)格篩查腦血管，做復(fù)合型檢查，如腦血管磁共振加CT血管造影，或是做頸動脈超聲查看頸動脈是否存在斑塊。當(dāng)檢查結(jié)果有疑問時，可采用腦血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)——數(shù)字減影血管造影（DSA）進(jìn)行檢查。

（編輯? ? 王? ?幸）