中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)藥品不良反應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)模塊的應(yīng)用探討

魏傳梅，高菲，張華琦，路長飛

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，濱州 256603；2 山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，濟(jì)南 250014

藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）多發(fā)生在醫(yī)院，通常實(shí)際發(fā)生量多于自發(fā)上報(bào)量，且自發(fā)上報(bào)的ADR 報(bào)告在監(jiān)測(cè)過程中均有時(shí)間滯后的情況［1-2］，因此如何及時(shí)預(yù)防、監(jiān)測(cè)、上報(bào)ADR，是亟待解決的問題?！丁笆奈濉眹宜幤钒踩按龠M(jìn)高質(zhì)量發(fā)展規(guī)劃》明確提出要建立健全藥物警戒體系。中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)（China Hospital Pharmacovigilance System，CHPS）是國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心組織開發(fā)的輔助監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)藥械不良反應(yīng)/事件，開展重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、上市后研究，獲取藥械警戒信息的信息化系統(tǒng)，其輔助報(bào)告模塊可實(shí)現(xiàn)主動(dòng)獲取患者各項(xiàng)信息的功能，提高了ADR 上報(bào)的時(shí)效性與準(zhǔn)確性，獲得了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可［3-6］。但現(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)院的CHPS 使用者并不能熟練運(yùn)用系統(tǒng)的各個(gè)模塊，對(duì)其產(chǎn)生的結(jié)果也不能完全理解，系統(tǒng)功能并未得到充分使用。為加強(qiáng)信息化工具在醫(yī)院藥物警戒工作中的有效使用，探索CHPS 主動(dòng)監(jiān)測(cè)模塊如何在ADR 上報(bào)中發(fā)揮作用，2020 年下半年，筆者使用CHPS 對(duì)本院ADR 開展主動(dòng)監(jiān)測(cè)，并與自發(fā)上報(bào)的ADR 進(jìn)行對(duì)比分析，以期為CHPS 的深度利用提供新思路，提高ADR 監(jiān)測(cè)能力。

1 資料與方法

收集本院2020 年7 月～2020 年12 月上報(bào)至國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的379例ADR報(bào)告。其中，自發(fā)上報(bào)303 例，設(shè)為A 組；主動(dòng)監(jiān)測(cè)上報(bào)76 例，設(shè)為B組?；仡櫺苑治鰞山M報(bào)告內(nèi)容，按照?qǐng)?bào)告例次、各類型報(bào)告例次、懷疑藥品、損害部位等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用Excel 軟件錄入數(shù)據(jù)，核實(shí)后導(dǎo)入SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

統(tǒng)計(jì)兩組ADR 報(bào)告例數(shù)及各類型例數(shù)（表1），A 組和B 組ADR 報(bào)告例數(shù)分別占總例數(shù)的79.95% 和20.05%。其中A 組一般的ADR 報(bào)告例數(shù)（n=194）占總數(shù)（n=239）的81.17%，新的、一般的ADR 報(bào)告例數(shù)（n=29）占總數(shù)（n=35）的81.17%，嚴(yán)重的ADR 報(bào)告例數(shù)（n=77）占總數(shù)（n=101）的76.24%，新的、嚴(yán)重的ADR 報(bào)告例數(shù)（n=3）占總數(shù)（n=4）的75.00%，各類型ADR數(shù)量均為B 組的3 倍及以上。

表1 兩組ADR 報(bào)告類型構(gòu)成比 n（%）

2.1 組內(nèi)ADR 報(bào)告類型構(gòu)成比

對(duì)比兩組組內(nèi)ADR 報(bào)告類型構(gòu)成比，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表2 組內(nèi)ADR 報(bào)告構(gòu)成比 n（%）

2.2 兩組ADR 報(bào)告藥品品種比較

按藥品通用名統(tǒng)計(jì)，兩組共收集到210 種藥品的ADR 報(bào)告。其中，A 組183 種，占總品種數(shù)的87.14%；B 組54 種，占總品種數(shù)的25.71%。

B 組中，ADR 報(bào)告例次≥2 的藥品共18 種，合計(jì)52 例次（表3）。兩組同種藥品上報(bào)ADR 例次對(duì)比，B 組有10 種藥品發(fā)生ADR 例次占兩組總例次50%及以上。

表3 18 種藥品（B 組ADR 報(bào)告例次≥2 的藥品）ADR 報(bào)告構(gòu)成比較 n（%）

對(duì)比兩組各類型ADR 報(bào)告涉及藥品品種數(shù)量及占比，A 組各類型ADR 報(bào)告涉及品種數(shù)均占總數(shù)的70% 以上；B 組嚴(yán)重的和新的、嚴(yán)重的兩類ADR 報(bào)告涉及品種數(shù)均占總數(shù)的25% 及以上（表4）。

表4 兩組ADR 報(bào)告類型涉及藥品品種比較 n（%）

B 組ADR 報(bào)告涉及藥品品種中，有27 種藥品、共32 例次ADR 在A 組中未涉及到，占總品種數(shù)的12.86%，占B 組ADR 報(bào)告涉及藥品品種的50%。其中一般的ADR15 例次，新的、一般的ADR 5 例次，嚴(yán)重的ADR12 例次（表5）。

表5 27 種藥品（B 組ADR 報(bào)告涉及但A 組中未涉及）報(bào)告類型（按例次）

2.3ADR 損害部位比較

依據(jù)世界衛(wèi)生組織《藥品不良反應(yīng)術(shù)語集》［7］對(duì)比兩組ADR 損害部位（表6），兩組構(gòu)成比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=58.471，P=0.000）。

表6 兩組上報(bào)ADR 損害部位比較 n（%）

2.4 ADR 報(bào)告涉及科室

兩組ADR 報(bào)告共涉及65 個(gè)科室，A 組和B兩分別為61 個(gè)和40 個(gè)，其中相同科室32 個(gè)。B組有8 個(gè)科室與A 組不重復(fù)。這種情況的出現(xiàn)，一方面說明主動(dòng)監(jiān)測(cè)擴(kuò)大了ADR 收集范圍，另一方面也反映出ADR 上報(bào)工作的重要性在某些科室宣傳不到位。

3 討論

3.1 ADR 主動(dòng)監(jiān)測(cè)體系的建立

根據(jù)ADR 上報(bào)總例數(shù)、兩組ADR 例數(shù)、品種數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，現(xiàn)階段自發(fā)上報(bào)仍為我院收集ADR 的主要渠道，主動(dòng)監(jiān)測(cè)為有利補(bǔ)充。本研究初步建立了利用CHPS 開展主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作的模式，主要從兩個(gè)方面進(jìn)行：①利用“ADR 特征關(guān)鍵詞管理”對(duì)所有品種進(jìn)行全部病例的監(jiān)測(cè)；②重點(diǎn)監(jiān)測(cè)特定品種。

利用“ADR 特征關(guān)鍵詞管理”對(duì)所有品種進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，ADR 特征關(guān)鍵詞的匹配尤為重要。ADR 特征關(guān)鍵詞全部來源于病程記錄，是自發(fā)上報(bào)ADR 對(duì)應(yīng)病程常用術(shù)語，包括“不良反應(yīng)、引起、導(dǎo)致、考慮、副作用、停用、停藥、停止、可疑、可能、不排除、不除外、不能除外、所致、有關(guān)、過敏、致敏、上報(bào)、輸液反應(yīng)、過程中、藥物性、藥物相關(guān)、地塞米松、異丙嗪、氯雷他定、西替利嗪”。利用CHPS 中“ADR主動(dòng)監(jiān)測(cè)”模塊“ADR 病例監(jiān)測(cè)”的“監(jiān)測(cè)規(guī)則設(shè)置”“ADR 特征關(guān)鍵詞管理”進(jìn)行設(shè)置，設(shè)置完畢后返回“ADR 病例監(jiān)測(cè)”模塊，結(jié)合臨床實(shí)際及《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》［8］對(duì)ADR 上報(bào)時(shí)限的要求，設(shè)定每2 周檢索1 次，必要時(shí)1 周檢索1次。通過人工審核病歷，生成ADR 報(bào)告，具體見圖1 和圖2。

圖1 CHPS 的“ADR 主動(dòng)監(jiān)測(cè)”項(xiàng)下的“特征關(guān)鍵詞管理”界面

圖2 CHPS 的“ADR 病例監(jiān)測(cè)”界面

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的特定品種的選擇依據(jù)是某時(shí)期某個(gè)科室自發(fā)上報(bào)該品種的ADR 較集中，利用“ADR主動(dòng)監(jiān)測(cè)”模塊中的“關(guān)注品種監(jiān)測(cè)”完成。本研究中主動(dòng)監(jiān)測(cè)收集的碘克沙醇注射液ADR 報(bào)告，就是根據(jù)某時(shí)期某個(gè)科室自發(fā)上報(bào)該品種ADR 較集中的現(xiàn)象，利用CHPS 的“關(guān)注品種監(jiān)測(cè)”模塊實(shí)施了該品種的主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作。

3.2 ADR 主動(dòng)監(jiān)測(cè)的效果分析

從ADR 報(bào)告總例數(shù)、報(bào)告類型看，自發(fā)上報(bào)仍是ADR 報(bào)告及各報(bào)告類型的主要來源。有文獻(xiàn)報(bào) 道［9］，2018 年1 月～7 月 通 過CHPS 主 動(dòng) 監(jiān) 測(cè)ADR 報(bào)告227 例，與之相比本研究主動(dòng)監(jiān)測(cè)收集例數(shù)偏少，有必要進(jìn)一步挖掘CHPS 主動(dòng)監(jiān)測(cè)功能，提高上報(bào)數(shù)量。

ADR 報(bào)告的數(shù)量和涉及藥品品種數(shù)是監(jiān)測(cè)工作的基礎(chǔ)，有了足夠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，才能挖掘出更多有價(jià)值的ADR 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)，并為風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)的準(zhǔn)確性提供更高的保障，所以提高上報(bào)數(shù)量和涉及藥品品種數(shù)成為監(jiān)測(cè)工作的首要目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)監(jiān)測(cè)報(bào)告占總ADR 報(bào)告例數(shù)的20.05%，主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作上報(bào)ADR 報(bào)告涉及品種數(shù)中27 種為自發(fā)上報(bào)ADR 報(bào)告中未涉及品種，占所有上報(bào)ADR 報(bào)告品種數(shù)的12.86%，可見主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作已成為自發(fā)上報(bào)ADR 報(bào)告數(shù)和品種數(shù)的有力補(bǔ)充。

從ADR 報(bào)告類型例數(shù)構(gòu)成比看，兩組構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。就報(bào)告類型的覆蓋面而言，主動(dòng)監(jiān)測(cè)收集各類型ADR 報(bào)告的能力與自發(fā)上報(bào)一致，能夠覆蓋各類型ADR 報(bào)告?？梢夾DR 主動(dòng)監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)ADR 各類型的重要渠道，選擇的關(guān)鍵詞能夠很好地體現(xiàn)病程中ADR 記錄的常用術(shù)語。

嚴(yán)重ADR 對(duì)患者的健康危害更大，造成的經(jīng)濟(jì)損失更嚴(yán)重，所以及時(shí)上報(bào)嚴(yán)重的以及新的、嚴(yán)重的ADR 有重要意義。通過對(duì)更多數(shù)量及品種的嚴(yán)重ADR 進(jìn)行分析，總結(jié)規(guī)律，可進(jìn)一步提高患者用藥安全性。嚴(yán)重的以及新的、嚴(yán)重的ADR 報(bào)告約有25%通過主動(dòng)監(jiān)測(cè)獲得。按嚴(yán)重的以及新的、嚴(yán)重的ADR 報(bào)告例次計(jì)算涉及品種數(shù)，通過主動(dòng)監(jiān)測(cè)獲得的約占25%。主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作上報(bào)ADR 涉及品種中，有27 種（32 例次）是自發(fā)上報(bào)ADR報(bào)告中未上報(bào)品種，其中12 例次屬于嚴(yán)重ADR。說明主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作的開展提高了嚴(yán)重的以及新的、嚴(yán)重的ADR 報(bào)告數(shù)量，增多了ADR 報(bào)告涉及藥品品種，一定程度上提高了藥品風(fēng)險(xiǎn)的挖掘能力。

從ADR 報(bào)告的損害部位例次構(gòu)成比看，主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作收集的ADR 報(bào)告改變了研究時(shí)間段內(nèi)所有收集到的ADR 報(bào)告的損害部位例次構(gòu)成比，而且其構(gòu)成比前5 位與自發(fā)監(jiān)測(cè)工作收集到的有所不同，有必要分析其原因，提出改進(jìn)措施，提高用藥安全性。這項(xiàng)工作也為某些部位損害的監(jiān)測(cè)提供了新思路，如全身性損害和皮膚及附件損害有近三分之一由主動(dòng)監(jiān)測(cè)獲得，例次較多的最可能原因是得益于設(shè)置的關(guān)鍵詞“過敏、致敏、輸液反應(yīng)、地塞米松、異丙嗪、氯雷他定、西替利嗪”，上述前3 個(gè)關(guān)鍵詞為全身性損害與皮膚及附件損害發(fā)生后病程記錄中常見的描述用詞，后4 個(gè)是常見對(duì)癥治療藥物；肝膽系統(tǒng)損害與肌肉骨骼系統(tǒng)損害例次有一半以上來自主動(dòng)監(jiān)測(cè)，這可能是因?yàn)殛P(guān)鍵詞“藥物性”的設(shè)置，與病程記錄及診斷中常見“藥物性肝損害”的記錄重合的原因，肌肉骨骼系統(tǒng)損害總例次較少，主動(dòng)監(jiān)測(cè)占比高的原因需要收集更多的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來分析。另外，主動(dòng)監(jiān)測(cè)胃腸系統(tǒng)損害的例次也較少，對(duì)比自發(fā)上報(bào)情況，接下來計(jì)劃增加新的檢索關(guān)鍵詞“惡心、嘔吐、腹脹、食欲差”等。以上結(jié)果提示，加強(qiáng)對(duì)上報(bào)ADR 內(nèi)容有關(guān)各部位損害的分析，并結(jié)合自發(fā)上報(bào)進(jìn)行對(duì)比，主動(dòng)研究本院醫(yī)療文書的特點(diǎn)，能夠發(fā)現(xiàn)新思路，將使ADR 主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作得到不斷完善，提高ADR 監(jiān)測(cè)效率。

作為國家級(jí)ADR 監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院，自2018 年本院CHPS 安裝上線以來，ADR 上報(bào)工作實(shí)現(xiàn)了100%通過CHPS 輔助模塊上報(bào)，但零報(bào)告科室并不少見。2020 年下半年ADR 主動(dòng)監(jiān)測(cè)上報(bào)涉及的40 個(gè)科室中，8 個(gè)科室是自發(fā)上報(bào)零報(bào)告科室。這些數(shù)據(jù)是與相關(guān)科室溝通、宣傳和培訓(xùn)ADR 上報(bào)工作的重要數(shù)據(jù)支持。

開展ADR 主動(dòng)監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)記錄ADR，提高上報(bào)ADR 例數(shù)與嚴(yán)重的ADR 報(bào)告比例，增加監(jiān)測(cè)品種，擴(kuò)大監(jiān)測(cè)病區(qū)；同時(shí)提示工作中存在的不足，如在某些病區(qū)ADR 上報(bào)的宣傳培訓(xùn)工作不到位，某些藥品ADR 因認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致預(yù)警或防范不到位；對(duì)于主動(dòng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)例次較多的品種或僅通過主動(dòng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的品種，通過查閱文獻(xiàn)等多種渠道總結(jié)ADR 發(fā)生特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，及時(shí)告知各臨床科室ADR 監(jiān)測(cè)聯(lián)絡(luò)員，為臨床用藥提供參考，增強(qiáng)用藥安全性。

4 結(jié)語

隨著CHPS 的廣泛應(yīng)用，其提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR 監(jiān)測(cè)能力的作用日益凸顯。利用該系統(tǒng)進(jìn)行特定品種或特定系統(tǒng)的主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作時(shí)有報(bào)道，還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托該系統(tǒng)進(jìn)行了藥品評(píng)價(jià)工作，取得了良好的效果，值得借鑒［10-15］。在實(shí)際工作中，建議使用者在應(yīng)用CHPS 時(shí)結(jié)合實(shí)際、積極實(shí)踐、多方溝通，熟練掌握系統(tǒng)的各項(xiàng)功能，尤其是充分利用其主動(dòng)監(jiān)測(cè)功能，不斷提高用藥安全風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn)能力，更加真實(shí)地反映ADR 的發(fā)生情況，為合理用藥提供參考。