羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定切口浸潤對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果和睡眠質(zhì)量的影響

李煥麗，馮鳳喜，李印玉，郝靜嫻，韓勁松

周口市中心醫(yī)院麻醉科，周口 466000

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應用不斷推廣，其相關問題也逐漸凸顯，而術(shù)后疼痛是其常見問題［1］。腹腔鏡手術(shù)對患者的手術(shù)刺激、腹腔氣腹、充氣快慢、患者年齡等均可影響術(shù)后疼痛情況，患者術(shù)后可出現(xiàn)腹痛、肩痛、背痛等多種疼痛，可以為單一部位疼痛，也可以出現(xiàn)多處疼痛，患者疼痛增加的同時可造成睡眠剝奪等情況的發(fā)生，可能會影響患者治療體驗及術(shù)后康復［2-3］。因此改善腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛控制效果十分必要。術(shù)后可行切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，且有研究表明羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定進行切口浸潤有助于胸腰椎骨折術(shù)后疼痛控制效果的改善［4-6］。但目前羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定進行切口浸潤對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛控制研究較少，因此，本研究分析2018 年1 月～2020 年10 月羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定行切口浸潤對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、睡眠質(zhì)量及康復的影響及其安全性，旨在為腹腔鏡術(shù)后疼痛控制提供良好方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取某院2018 年1 月～2020 年10 月行腹腔鏡手術(shù)治療患者90 例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組45 例。研究組：男性21 例，女性24 例；年齡38～58 歲，平均年齡（48.78±7.98）歲；平均體重指數(shù)（22.75±3.89）kg/m2。對照組：男性23 例，女性22 例；年齡39～61 歲，平均年齡（49.26±9.53）歲；平均體重指數(shù)（22.59±3.64）kg/m2。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準，患者均知情并簽署知情同意書。

納入標準：符合中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組制定的《肝膽管結(jié)石微創(chuàng)治療指南》（2019版）［7］。①經(jīng)全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療患者。②術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級者。③無手術(shù)禁忌癥者。④年齡18～75 歲者。

排除標準：①合并消化道潰瘍病史者。②有出血傾向者。③合并腹部手術(shù)史者。④合并腫瘤疾病或嚴重肝腎功能異常者。⑤因精神異常或癡呆而無法進行有效溝通交流者。⑥妊娠期或哺乳期患者等。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁水，均全身麻醉并采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。麻醉誘導：靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液［國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298，規(guī)格10ml∶0.5mg（以芬太尼計）］2～4μg/kg，依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992，規(guī)格10ml∶20mg）0.2mg/kg，苯磺順阿曲庫銨注射液［杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國藥準字H20213438，規(guī)格5ml∶10mg（按順阿曲庫銨計）］0.2mg/kg，行氣管插管及機械通氣［潮氣量6～10ml/kg，呼吸頻率12～18 次/min，呼吸比（ratio of inspiration time to expiration time，I∶E）為1∶2，氧流量2L/min，呼吸末二氧化碳分壓維持35～45mmHg］。手術(shù)時將丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格50ml∶1.0g）4～6mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼［國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規(guī)格2mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5計）］5～10μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入，通過間斷追加苯磺順阿曲庫銨注射液維持肌肉松弛。

鎮(zhèn)痛方面：兩組患者術(shù)前均不進行任何超前鎮(zhèn)痛或預防鎮(zhèn)痛干預。術(shù)后研究組采用注射用鹽酸羅哌卡因［成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20052666，規(guī)格75mg（以鹽酸羅哌卡因計）］聯(lián)合1μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規(guī)格2ml∶200μg（按右美托咪定計）］（20ml 內(nèi)）進行切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛［8］。對照組采用注射用鹽酸羅哌卡因進行切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛［9］。

1.3 觀察指標和檢測方法

①采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評分，評價兩組患者術(shù)后3、12、24h 和48h 靜息和活動情況下切口的疼痛程度。VAS 評分［10］：采用10cm 刻度游標卡尺進行評價，即患者面對無刻度面，選擇一處代表疼痛嚴重程度，檢測者讀取刻度值為分值，分值范圍0～10分，分值越高表示患者疼痛越劇烈。②統(tǒng)計兩組患者術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量以及局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。③統(tǒng)計比較兩組患者首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間等術(shù)后恢復情況指標。④采用 Alice 5 多導睡眠圖（polysomnography， PSG）監(jiān)測儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）對兩組患者術(shù)前1 夜（PSG1）、術(shù)后第1 夜（PSG2）和術(shù)后第2 夜（ PSG3）進行多導聯(lián)睡眠功能監(jiān)測，時間為21∶00～次日6∶00，監(jiān)測期間患者均給予同樣條件的病房（單人監(jiān)護），避免對患者進行夜間打擾，由經(jīng)驗豐富且經(jīng)過專業(yè)培訓的耳鼻喉科睡眠監(jiān)測中心人員檢測相關指標并進行相應的分析處理，主觀睡眠質(zhì)量評分［11］分值范圍為0～10 分，0 分為極差的睡眠，10 分為優(yōu)質(zhì)的睡眠，分值越高代表睡眠質(zhì)量越好。以百分比的形式呈現(xiàn)各期睡眠時間對總睡眠時間的占比情況。記錄兩組PSG1、PSG2 和PSG3 的快動眼睡眠（rapid eye movement， REM） 、非快速動眼睡眠或慢波睡眠（N1、N2、N3）的睡眠分布及睡眠效率、睡眠覺醒指數(shù)、主觀睡眠質(zhì)量評分。⑤統(tǒng)計兩組患者藥物不良反應發(fā)生情況，包括切口感染、惡心、嘔吐、頭暈等，及其不良反應總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料以±s 表示，組間差異比較采用t檢驗，多次重復測量計量資料比較采用方差分析并通過SNK-q檢驗進行事后兩兩比較；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較 n=45，±s

表1 兩組患者基線資料比較 n=45，±s

組別 性別（男性/女性，例） 平均年齡（歲） 平均體重指數(shù)（kg/m2） 手術(shù)時間（min） 失血量（ml）對照組 23/22 49.26±9.53 22.59±3.64 98.45±20.28 98.95±21.17研究組 21/24 48.78±7.98 22.75±3.89 95.33±19.66 103.77±25.44 χ2/t 值 0.178 0.259 0.202 0.741 0.977 P 值 0.673 0.796 0.841 0.461 0.331

2.2 兩組患者切口疼痛程度比較

研究組靜息和活動情況下，術(shù)后3、12、24h 和48h 的切口VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）（表2）；研究組局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組，術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量少于對照組（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者靜息和活動情況下術(shù)后切口VAS 評分比較 n=45，±s

表2 兩組患者靜息和活動情況下術(shù)后切口VAS 評分比較 n=45，±s

分類 組別 術(shù)后3h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h靜息術(shù)后VAS評分（分）對照組 4.85±1.44 4.66±1.29 2.97±0.87 2.08±0.45研究組 2.65±1.05a 2.45±0.88a 2.05±0.56a 1.46±0.31a F/t 值 F 組間=11.245，F(xiàn) 時間=9.686，F(xiàn) 組間×時間=6.929 P 值 P 組間=0.000，P 時間=0.000，P 組間×時間=0.000活動術(shù)后VAS評分（分）對照組 5.36±1.85 4.95±1.52 3.95±0.36 2.87±0.27研究組 3.72±1.13a 3.61±0.88a 3.12±0.49a 2.34±0.54a F/t 值 F 組間=12.248，F(xiàn) 時間=10.248，F(xiàn) 組間×時間=7.665 P 值 P 組間=0.000，P 時間=0.000，P 組間×時間=0.000

表3 兩組患者術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量和局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較 n=45，±s

表3 兩組患者術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量和局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較 n=45，±s

與對照組相比，a：P＜0.05

組別 術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量（mg） 局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（min）對照組 26.41±8.76 451.26±96.37研究組 17.25±6.69a 733.85±89.74a F/t 值 5.575 14.396 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

研究組首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間均短于對照組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后恢復情況比較 n=45，±s

表4 兩組患者術(shù)后恢復情況比較 n=45，±s

與對照組相比，a：P＜0.05

組別 首次排氣時間（h） 首次進食時間（天） 首次下床時間（天） 術(shù)后住院時間（天）對照組 37.26±6.49 5.62±2.34 2.66±0.71 9.91±1.43研究組 23.65±5.72a 2.55±1.25a 1.35±0.54a 7.03±0.75a t 值 10.554 7.763 9.852 11.965 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較

PSG1 的睡眠質(zhì)量指標組間差異比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者PSG2 和PSG3 的N3 期和REM 期睡眠少于PSG1，睡眠效率低于PSG1，覺醒指數(shù)高于PSG1，主觀睡眠質(zhì)量劣于PSG1（P＜0.05）。研究組PSG2 和PSG3 的N1 期睡眠少于對照組，N2 期睡眠多于對照組，睡眠效率高于對照組，覺醒指數(shù)低于對照組，主觀睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較 n=45，±s

表5 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較 n=45，±s

與同組PSG1 比較，a：P＜0.05，與同期對照組比較，b：P＜0.05

量）質(zhì)分眠（睡分觀評主數(shù)指醒覺（%）率效眠睡%）REM（N3（%）N2（%）N1（%）別組類分8.37±1.34 5.03±1.58 80.45±8.34 21.06±2.79 18.26±3.21 40.96±4.73 19.76±3.24組照對PSG1 8.51±1.26 4.92±1.66 79.02±8.95 20.88±3.54 18.32±3.06 40.88±4.98 19.85±3.36組究研2.82±0.85a 12.89±2.74a 41.88±4.38a 5.26±1.42a 9.26±1.95a 41.32±4.87 43.65±4.65組照對PSG2 64.56±5.06ab7.21±1.85ab6.54±1.66ab 5.51±1.33a 10.12±2.03a 68.11±5.44b 16.88±2.39b組究研4.85±1.37a 10.24±2.36a 56.48±6.18a 10.63±2.41a 9.06±2.62a 40.52±4.96 40.09±1.62組照對PSG3 71.56±7.55ab6.55±1.52ab6.98±2.03ab 10.15±2.62a 9.51±2.36a 65.48±5.33b 15.06±2.34b組究研=18.756，=13.258，=9.071間時間間×F 組F 時間F 組=15.629，=11.743，=7.143間時間間×F 組F 時間F 組=25.187，=16.212，=9.438間時間間×F 組F 時間F 組=1.174，=0.869，=0.624間間間時F 組F 時×間F 組=2.846，=2.177，=1.629間間間時F 組F 時×間F 組=29.482，=21.443，=16.525間間間時F 組F 時×間F 組=66.745，=42.435，=31.727間間間時F 組F 時×間F 組F 值=0.000，=0.000，=0.000間間間時P 組P 時×間P 組=0.000，=0.000，=0.000間間間時P 組P 時×間P 組=0.000，=0.000，=0.000間間間時P 組P 時×間P 組=0.166，=0.248，=0.389間間間時P 組P 時×間P 組=0.094，=0.108，=0.122間間間時P 組P 時×間P 組=0.000，=0.000，=0.000間間間時P 組P 時×間P 組=0.000，=0.000，=0.000間間間時P 組P 時×間P 組P 值

2.5 兩組患者安全性比較

切口感染、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應總發(fā)生率組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 n=45

3 討論

近年來腹腔鏡的應用不斷增加，此類手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較具有術(shù)后患者恢復快、住院時間短及手術(shù)創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點，有助于減少相關醫(yī)療負擔和改善患者生存質(zhì)量［12］。腹腔鏡術(shù)后疼痛問題明顯，其手術(shù)操作刺激、建立氣腹產(chǎn)生的壓力、氣腹時的充氣速度以及患者年齡等均可導致患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，常見有腹痛以及肩背疼痛，部分患者出現(xiàn)多處疼痛，明顯影響患者的醫(yī)療體驗和心理情緒，其不良的情況狀況均可對病情和患者后續(xù)治療造成不良影響，可嚴重影響術(shù)后康復，而術(shù)后鎮(zhèn)痛是腹腔鏡手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一［13-15］。目前已有相關研究證實［12，16］，在大手術(shù)后可出現(xiàn)患者睡眠剝奪狀況，患者的快速動眼睡眠以及慢波睡眠減少、睡眠質(zhì)量降低，可引發(fā)一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)乃至心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥，從而影響術(shù)后康復。在注意腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時，其睡眠質(zhì)量改善問題亦不容忽視。本研究中腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者的術(shù)后疼痛明顯，快速動眼睡眠以及慢波睡眠都在不同程度上有所減少，覺醒指數(shù)有所提高，睡眠質(zhì)量和睡眠效率均有所降低，改善腹腔鏡術(shù)后疼痛和睡眠剝奪是目前亟待解決的醫(yī)療問題。

術(shù)后可通過切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，其操作簡單、效果確切，是術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方式［17-19］。羅哌卡因是腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物［20-22］。本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因行局部切口浸潤麻醉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛可在一定程度上改善患者的疼痛狀況，但其術(shù)后鎮(zhèn)痛起效時間長、持續(xù)時間短，患者疼痛控制效果仍有待改善，患者快速動眼睡眠以及慢波睡眠少，覺醒指數(shù)高，睡眠效率和睡眠質(zhì)量差。右美托咪定是有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，有抗交感和抗應激能力，有利于血流動力學穩(wěn)定維持，且可抗焦慮、遺忘以及具有催眠的作用［23-24］。因此，加用右美托咪定可對腹腔鏡術(shù)后患者睡眠質(zhì)量有一定的改善。本研究采用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后局部切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，相對于羅哌卡因單獨應用，兩藥聯(lián)用進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后局部切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，可快速有效地緩解患者疼痛。局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長且術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量少，在長時間有效鎮(zhèn)痛的同時有助于減少藥物相關治療支出和藥物用量增加可能造成的不良反應，其應用可行性良好，且可縮短術(shù)后于PSG2 及PSG3 的N1 期睡眠，增加N2 期睡眠，增強主觀睡眠質(zhì)量，提升睡眠效率，并在一定程度上降低覺醒指數(shù)，患者睡眠剝奪得以改善，睡眠質(zhì)量提高，首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間均在不同程度上有所降低，可更有效地促進術(shù)后患者康復。而單用羅哌卡因與羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定應用方案患者的惡心、嘔吐、頭暈、切口感染等不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，而患者相關不良反應均較輕微，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)后羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于局部切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛安全可行且安全性較好。

綜上，與單用羅哌卡因相比，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定行術(shù)后切口浸潤，有助于改善腹腔鏡膽囊術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果及患者睡眠剝奪狀況，促進患者術(shù)后康復。