分級診療視角下醫(yī)療保險對中老年人醫(yī)療負擔(dān)的影響研究*

許文虎,任浩,劉曉瑞,張新輝,2△,陳功

(1.北京大學(xué)人口研究所,北京 100871;2.北京體育大學(xué)中國體育戰(zhàn)略研究院)

《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》指出,分級診療本質(zhì)是不同層級醫(yī)療機構(gòu)在診療功能上的延續(xù)與分工協(xié)作,是形成有序醫(yī)療服務(wù)體系的保障[1],其旨在均衡布局醫(yī)療資源,將疾病按照輕重緩急和治療的難易程度進行分級,使各級醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)。雖然在《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(下稱意見)一文中并未直接指出分級診療制度能緩解廣大患者醫(yī)療負擔(dān)的目標,但關(guān)于“適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例”的舉措仍有利于緩解基層就診慢性病患者的經(jīng)濟負擔(dān)。過往相當(dāng)數(shù)量的文獻涉及不同類型醫(yī)療保險與醫(yī)療負擔(dān)之間的關(guān)系[2-9],但鮮有研究探討分級診療背景下醫(yī)療保險與醫(yī)療負擔(dān)或費用之間的關(guān)系。本文將在分級診療建設(shè)視角下探究醫(yī)療保險與中老年人醫(yī)療負擔(dān)之間的關(guān)系,并進一步探討分級診療內(nèi)涵之一的基層首診對醫(yī)療保險與中老年人經(jīng)濟負擔(dān)關(guān)系的影響,以分析在相關(guān)醫(yī)保政策改革后,醫(yī)療保險對不同類型中老年人的醫(yī)療負擔(dān)的影響水平,為此后可能的政策制定與評估提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究所用數(shù)據(jù)來源中國家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies,CFPS)。CFPS從2010年開始第一輪基線調(diào)查,基線樣本涉及中國25個省市。CFPS2010年基線調(diào)查包含21760個成人樣本數(shù)據(jù),反映了中國經(jīng)濟社會和人口健康的發(fā)展狀況,為分級診療政策數(shù)據(jù)分析提供基礎(chǔ)。本研究根據(jù)《意見》中全國270個分級診療試點城市應(yīng)于2017年達到分級診療指標的意見故選取2016與2018年兩年數(shù)據(jù)并篩選45歲及以上樣本開展研究。本研究在對樣本數(shù)據(jù)進行了篩選和清理。在剔除關(guān)鍵變量缺失值樣本后,為獲取單獨醫(yī)保類型的凈效應(yīng),本研究保留只參與一類醫(yī)保的樣本,最終獲取2016年與2018年樣本16538例、16418例,并在此基礎(chǔ)上保留傾向于基層診療的樣本構(gòu)建面板數(shù)據(jù),最終保留20094例樣本。

1.2 變量設(shè)置

醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)是本研究關(guān)心的主要研究變量。本研究選取醫(yī)療費用自付比例、總醫(yī)療費用、自付醫(yī)療費為被解釋變量。醫(yī)療費用自付比例選取CFPS數(shù)據(jù)“住院總費用(元)”與“其他傷病花費(元)”相加為“總醫(yī)療費用”。同時,將“自付醫(yī)療費(元)”與“總醫(yī)療費用(元)”相除,得被解釋變量①“醫(yī)療費用自付比例”。最后對“自付醫(yī)療費”“總醫(yī)療費用”取對數(shù),得被解釋變量②“l(fā)n自付醫(yī)療費”、被解釋變量③“l(fā)n總醫(yī)療費用”。解釋變量為“是否有基本醫(yī)療保險”。此外,本研究綜合借鑒過往研究中的Andersen模型[10-11],經(jīng)過單因素方差分析后,將通過顯著性水平在5%以內(nèi)的個體傾向特征變量(年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷狀況)、使能資源變量(每月稅后工資收入、是否有醫(yī)療保險)和需求因素變量(是否吸煙、是否喝酒、是否有慢性疾病、健康自評狀況、健康變化狀況、過去12個月是否住院)納入模型進行控制。在回歸模型構(gòu)建前,本研究針對變量之間的潛在的多重共線性問題開展檢驗,得出的結(jié)果顯示:本研究所選取的變量方差膨脹因子(VIF)均小于2,遠低于10,不存在多重共線性問題。

1.3 研究方法

首先,本研究運用Heckman兩階段法分別對CFPS2016、2018兩年數(shù)據(jù)的45歲以上中老年人數(shù)據(jù)進行分析,探討醫(yī)療保險對中老年人醫(yī)療負擔(dān)的影響。從樣本分布狀況看,存在較多的醫(yī)療費用自付比例、ln總醫(yī)療費、ln自付醫(yī)療費為零的情況,將破壞隨機誤差項服從正態(tài)分布的基本假設(shè),使得回歸結(jié)果產(chǎn)生偏差,為糾正此類現(xiàn)象[12],故采用Heckman兩階段法進行無偏估計。其次,面板數(shù)據(jù)醫(yī)療負擔(dān)在0數(shù)值、1數(shù)值處積聚大量觀測值,此類集聚數(shù)值為角點解,是個體在產(chǎn)生醫(yī)療花銷時的正常經(jīng)濟行為。醫(yī)療費用自付比例存在0與1數(shù)值集中分布狀況,需使用Tobit模型進行雙端歸并估計。ln總醫(yī)療費、ln自付醫(yī)療費存在0數(shù)值集中分布狀況,需使用Tobit模型進行左端歸并估計。故本研究運用Tobit模型對兩年面板數(shù)據(jù)中45歲及以上且傾向于基層診療的樣本開展分析,探討醫(yī)療保險對傾向于基層診療中老年人自付醫(yī)療費用比例、總醫(yī)療費、自付醫(yī)療費的影響。最后,本研究亦進行異質(zhì)性檢驗。探討不同特征下醫(yī)療保險對傾向于基層診療老年人自付醫(yī)療費用比例、總醫(yī)療費、自付醫(yī)療費的影響。此外,本研究使用軟件Stata16.0進行處理,檢驗水準α=0.05。

2 研究結(jié)果

2.1 描述性分析

2016年樣本總數(shù)共16538例。醫(yī)療花銷率為76.51%,醫(yī)保參保率達93.38%,醫(yī)療費用自付比例均值為61.7%(±43.1%),總醫(yī)療費(對數(shù))均值為5.458(±3.379),自付醫(yī)療費(對數(shù))均值為5.084(±3.316)。2018年樣本總數(shù)共16418例。醫(yī)療花銷率為74.86%,醫(yī)保參保率達93.57%,醫(yī)療費用自付比例均值為59.6%(±43.3%)。總醫(yī)療費(對數(shù))均值為5.492(±3.508)。自付醫(yī)療費(對數(shù))均值為5.120(±3.422)。2018年醫(yī)療花銷率相比于2016年下降了1.65%。2018年醫(yī)保參保率相比于2016年上升了0.19%。2018年醫(yī)療費用自付比例相比于2016年下降了2.1%。2018年總醫(yī)療費(對數(shù))相比于2016年上升了0.034。2018年自付醫(yī)療費(對數(shù))相比于2016年上升了0.036。

面板數(shù)據(jù)樣本總數(shù)共20094例。面板數(shù)據(jù)顯示醫(yī)保參保率達93.93%。醫(yī)療費用自付比例均值為63.7%(±43.7%),總醫(yī)療費(對數(shù))均值為5.050(±3.218),自付醫(yī)療費(對數(shù))均值為4.774(±3.163)。其他變量基本狀況詳見表1。

表1 關(guān)鍵變量含義、賦值與基本情況

2.2 醫(yī)療保險對醫(yī)療負擔(dān)的Heckman樣本選擇模型分析

Heckman樣本選擇模型一共分為兩個部分,第一階段是選擇方程,通過計算樣本個體有醫(yī)療開銷的概率,進而估計醫(yī)療支出的規(guī)模;第二階段是支出方程,估計醫(yī)療保險對傾向基層看病的中老年人醫(yī)療負擔(dān)的影響。選擇方程選定中老年人是否有醫(yī)療花銷作為選擇方程的被解釋變量。支出方程的被解釋變量為醫(yī)療費用自付比例、ln總醫(yī)療費、ln自付醫(yī)療費。醫(yī)療保險對醫(yī)療負擔(dān)的Heckman模型的估計分為兩個階段進行。

通過表2中的2016年與2018年數(shù)據(jù)對比可得:兩年Heckman兩階段模型分析結(jié)果皆顯示,在對每個樣本估算出逆米爾斯比率后,帶入第二階段模型檢驗結(jié)果遠小于0.01?？梢姷谝浑A段回歸方程存在選擇性偏誤,證明Heckman兩階段模型的必要性。從總體上看,與2016年的選擇方程相比,年齡在2018年與是否醫(yī)療開銷的顯著關(guān)聯(lián)水平下降;婚姻狀況、是否吸煙與醫(yī)療開銷的顯著關(guān)聯(lián)水平提高。另一方面,對比兩年支出方程可見:是否有醫(yī)療保險與醫(yī)療費用自付比例、總醫(yī)療費、自付醫(yī)療費都具有顯著關(guān)聯(lián),可見醫(yī)保對醫(yī)療負擔(dān)存在統(tǒng)計意義上的顯著影響,相比于沒有醫(yī)保的中老年人,有醫(yī)保的中老年人所承受的醫(yī)療負擔(dān)較輕。

表2 2016年、2018年醫(yī)療保險對中老年人醫(yī)療負擔(dān)影響分析

2.3 基于Tobit模型的醫(yī)療保險與醫(yī)療負擔(dān)的影響因素分析

本研究通過整合兩年的數(shù)據(jù)進行面板回歸。當(dāng)自付比例作為被解釋變量,面板數(shù)據(jù)中超過5%的被解釋變量集中于數(shù)值0或1處。而本研究在構(gòu)建面板數(shù)據(jù)時在剔除未傾向基層診療的樣本后,樣本兩端頻數(shù)仍然占比過大。為避免有偏估計,本研究首先運用Tobit模型對兩年面板數(shù)據(jù)進行回歸。其次,考慮到是否擁有醫(yī)保具有潛在的選擇性偏差,故使用傾向值匹配法緩解由樣本自選擇所帶來的潛在內(nèi)生性問題,以期無偏估計醫(yī)保對傾向基層診療的中老年人醫(yī)療負擔(dān)的影響。無論是面板Tobit回歸還是PSM-Tboit回歸模型,都顯示醫(yī)療保險作為核心解釋變量與傾向基層診療的中老年人醫(yī)療負擔(dān)具有顯著正向關(guān)聯(lián),可見相比于沒有醫(yī)療保險的傾向基層診療的中老年人,擁有醫(yī)療保險的傾向基層診療的中老年人將更可能產(chǎn)生更高的醫(yī)療服務(wù)花銷。將醫(yī)療保險作為核心解釋變量進行匹配過后,醫(yī)療報銷對醫(yī)療費用自付比例、總醫(yī)療費、自付醫(yī)療費偏效應(yīng)仍為0.137、0.472、0.499。故醫(yī)療保險對醫(yī)療費用自付比例的平均邊際效用為13.7%,對總醫(yī)療費的平均邊際效用為47.2%,對自付醫(yī)療費的平均邊際效用為49.9%。

此外,Tobit回歸模型的結(jié)果顯示,在模型(1)(2)中,婚姻狀況、是否有慢性疾病與傾向于基層診療的中老年人醫(yī)療費用自付比例具有顯著的正向關(guān)聯(lián)。年齡、性別、學(xué)歷、是否喝酒、健康自評、健康變化狀況、過去1年是否住院與傾向于基層診療的中老年人醫(yī)療費用自付比例具有顯著的負向關(guān)聯(lián)。在模型(3)(4)中,年齡、是否有慢性疾病、過去1年是否住院與傾向于基層診療的中老年人總醫(yī)療費具有顯著的正向關(guān)聯(lián)。性別、學(xué)歷狀況、是否吸煙、是否喝酒、健康自評、健康變化狀況與傾向于基層診療的中老年人總醫(yī)療費具有顯著的負向關(guān)聯(lián)。在模型(5)(6)中,是否有慢性疾病、過去1年是否住院與傾向于基層診療的中老年人自付醫(yī)療費具有顯著的正向關(guān)聯(lián)。性別、是否吸煙、是和喝酒、健康自評、健康變化狀況與傾向于基層診療的中老年人自付醫(yī)療費具有顯著的負向關(guān)聯(lián)。

2.4 異質(zhì)性檢驗

為進一步驗證不同特征下醫(yī)療保險對傾向基層診療的中老年人醫(yī)療負擔(dān)的影響,本研究繼續(xù)用兩年面板數(shù)據(jù)研究傾向基層診療的中老年人醫(yī)保持有狀況對其醫(yī)療負擔(dān)的影響。

根據(jù)表4數(shù)據(jù)顯示,總體上醫(yī)療保險對傾向基層診療的中老年人醫(yī)療負擔(dān)的影響存在健康差異、年齡差異、性別差異,與前人研究中的異質(zhì)性檢驗的結(jié)果有較高的相似性[13]。

表3 基于Tobit回歸模型的醫(yī)療保險對傾向基層診療的中老年人醫(yī)療負擔(dān)影響分析

表4 醫(yī)療保險對傾向基層診療的中老年人醫(yī)療負擔(dān)的異質(zhì)性檢驗

對于傾向于基層診療的中老年人,在不同健康狀況下,是否有醫(yī)療保險與醫(yī)療負擔(dān)有顯著關(guān)聯(lián)。未患有慢性病的中老年人相比于有慢性病的個體,若擁有醫(yī)療保險將會有更高的醫(yī)療費用自付比例、總醫(yī)療費、自付醫(yī)療費等水平。在醫(yī)療費用自付比例方面,醫(yī)療保險對患有慢性疾病的傾向基層診療的中老年人有顯著的負向影響。

在不同年齡層狀況下,是否有醫(yī)療保險與醫(yī)療負擔(dān)有顯著關(guān)聯(lián)。相比于其他年齡段的傾向基層診療的中老年人,44～59歲的傾向基層診療的中老年人擁有醫(yī)療保險將會產(chǎn)生更高的醫(yī)療費用自付比例、總醫(yī)療費、自付醫(yī)療費。相比于其他年齡段的傾向基層診療的中老年人,70～79歲的傾向基層診療的中老年人擁有醫(yī)療保險將會產(chǎn)生更高的總醫(yī)療費、自付醫(yī)療費。

在不同性別狀況下,是否有醫(yī)療保險與醫(yī)療負擔(dān)有顯著關(guān)聯(lián)。相比于女性傾向基層診療的中老年人,男性傾向基層診療的中老年人若擁有醫(yī)療保險對將會產(chǎn)生更高的醫(yī)療費用自付比例。在總醫(yī)療費方面,醫(yī)療保險對男性傾向基層診療的中老年人顯著的正向影響大于女性。在自付醫(yī)療費方面,醫(yī)療保險對男性傾向基層診療的中老年人顯著的正向影響小于女性。

3 結(jié)論

本研究利用CFPS2016和2018年兩期面板數(shù)據(jù)在分級診療建設(shè)視角下探究了醫(yī)療保險與中老年人醫(yī)療負擔(dān)之間的關(guān)系。首先,運用Heckman兩階段法在控制是否產(chǎn)生醫(yī)療花費樣本選擇性的基礎(chǔ)上分析了醫(yī)療保險對中老年人經(jīng)濟負擔(dān)的影響。其次,基于面板Tobit模型考察了醫(yī)療保險對傾向于基層診療的中老年人的醫(yī)療費用自付比例的影響,并運用PSM匹配回歸進行穩(wěn)健性檢驗。最后,針對傾向于基層診療的老年人,從年齡、性別和健康角度對醫(yī)療保險對其醫(yī)療負擔(dān)的影響異質(zhì)性進行了分析。研究結(jié)論如下:

3.1 醫(yī)療保險參保率上升,擁有醫(yī)保的中老年人醫(yī)療負擔(dān)較低

在分級診療制度建設(shè)的大背景下,本研究發(fā)現(xiàn)2018年醫(yī)療保險參保率上升,說明我國醫(yī)療保險覆蓋人群進一步擴大,雖然總醫(yī)療費、自付醫(yī)療費上升,但醫(yī)療費用自付比例卻下降了,說明分級診療建設(shè)后中老年人群醫(yī)療負擔(dān)減緩。同時,醫(yī)療保險對中老年人醫(yī)療負擔(dān)有負向關(guān)聯(lián)。當(dāng)中老年人擁有醫(yī)保時,其醫(yī)療負擔(dān)會相對較輕,彰顯出分級診療建設(shè)過程中,醫(yī)療保險能夠減緩絕大多數(shù)中老年人的醫(yī)療負擔(dān),亦與過往的文獻相呼應(yīng)[13-14]。

3.2 對傾向基層診療的中老年人,擁有醫(yī)保醫(yī)療負擔(dān)較高

在分級診療制度建設(shè)的大背景下,對傾向基層診療的中老年群體而言,擁有醫(yī)療保險的個體其醫(yī)療負擔(dān)更高,這與從中老年人整體中得出的結(jié)論并不一致。通過對過往研究的梳理可知,分級診療制度通過促進優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉,提高醫(yī)保支付比例,建立不同職責(zé)與任務(wù)的分級診療體系等措施[15],引導(dǎo)預(yù)期醫(yī)療花費更多、自付比例更高的醫(yī)保參保中老年人更傾向于選擇基層醫(yī)療服務(wù),同時結(jié)合非醫(yī)保投保者“不敢病”心理所造成低水平醫(yī)療開銷等潛在因素,都導(dǎo)致了傾向基層診療的中老年群體中醫(yī)保投保者醫(yī)療負擔(dān)相對較高的情況[16]。

3.3 對傾向基層診療的中老年人,醫(yī)保對醫(yī)療負擔(dān)的影響在年齡、性別和不同病種之間存在差異

在分級診療制度建設(shè)的大背景下,患病類型、年齡、性別等人群基本特征也是影響醫(yī)療保險與中老年人醫(yī)療負擔(dān)間關(guān)系的重要影響因素。醫(yī)療保險對于傾向于基層診療的慢性病中老年人而言能夠緩解自身的醫(yī)療負擔(dān),這與過往醫(yī)保與醫(yī)療負擔(dān)間的研究結(jié)果相近[17]。而年齡[18]、性別[19]差異等現(xiàn)實生理因素造成的醫(yī)療負擔(dān)不平等現(xiàn)象仍然存在。

4 建議

首先,進一步推進分級診療制度提質(zhì)增效,完善促進分級診療的醫(yī)保支付政策。在新醫(yī)改持續(xù)推進的進程中,相比基層醫(yī)療機構(gòu),廣大患者仍傾向于選擇大型公立醫(yī)院問診[20],群眾“看病難”“看病貴”的問題仍未得到完全解決[21]。在分級診療制度改革文件發(fā)布后,各地推行相關(guān)政策,促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,引導(dǎo)廣大患者在急慢分治的前提上選擇基層首診,但本研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療費用自付比例、總醫(yī)療費、自付醫(yī)療費等指標上,分級診療制度的優(yōu)勢仍未能完全展現(xiàn),有較大提升空間。應(yīng)進一步完善促進分級診療的醫(yī)保支付政策,對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者,社會醫(yī)療保險基金支付參保人員住院醫(yī)療費的起付線可從患者在首診醫(yī)療機構(gòu)住院治療之日起連續(xù)計算。通過調(diào)整醫(yī)保支付、財政補助政策,減少三級醫(yī)院普通門診就診人次,引導(dǎo)基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和個體執(zhí)業(yè)醫(yī)師分流更多的普通門診病人。

其次,進一步關(guān)注分級診療機制中不同病種不同子群體之間的醫(yī)療負擔(dān)差異。本研究所用數(shù)據(jù)無法清晰分出疾病類型指向相應(yīng)醫(yī)療花費的具體數(shù)值。雖然CFPS數(shù)據(jù)中有對慢性疾病的劃分,但由于無法確認醫(yī)療花費是否與某一類疾病相對應(yīng),故本研究未開展慢性疾病與醫(yī)療負擔(dān)之間的關(guān)聯(lián)研究。為更加精準探討分級診療背景下,醫(yī)療保險對不同疾病造成的醫(yī)療負擔(dān)問題進一步細化優(yōu)化相關(guān)政策,本研究建議,可參照過往研究經(jīng)驗,通過收集住院病歷首頁上的相關(guān)數(shù)據(jù)開展更深入的研究[22]。

最后,進一步進行醫(yī)療信息化服務(wù)體系建設(shè),利用大數(shù)據(jù)助力分級診療制度的不斷優(yōu)化完善。加快患者病歷、健康檔案的數(shù)據(jù)庫建設(shè),將大數(shù)據(jù)、AI等技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療融合,提高疾病診斷、患者管理的效率,促進分級診療管理科學(xué)化和精細化水平不斷提高。