西部地區(qū)三級醫(yī)院托管幫扶縣級醫(yī)院的實踐與探索*

商愛菊,王淑霞,馬國芳,賈巍

(1.新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院,新疆 烏魯木齊 830054;2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院;3.新疆醫(yī)科大學健康管理學院;4.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)

近年來,我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就,醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性持續(xù)改善,但醫(yī)療衛(wèi)生領域發(fā)展不平衡的問題依然存在。醫(yī)療對口幫扶政策是促進我國醫(yī)療衛(wèi)生均衡發(fā)展的重要舉措,也是一項極具中國特色的政策。2016年,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)的《關于加強三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院的工作方案》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕7號),要求在全國聯(lián)合組織開展三級醫(yī)院一對一的重點幫扶縣級醫(yī)院工作。2017年,全國醫(yī)療管理工作會議要求深入落實醫(yī)療人才“組團式”支援工作。2019年,《關于再次調整部分三級醫(yī)院幫扶貧困縣縣級醫(yī)院對口關系的通知》(國衛(wèi)醫(yī)函〔2019〕109號)要求進一步做好三級醫(yī)院對口幫扶工作。 新疆維吾爾自治區(qū)順應醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展新形勢,在2019年《關于進一步加強三級醫(yī)院對口支援貧困縣縣級醫(yī)院的通知》(新衛(wèi)醫(yī)函[2019]111號)中明確要求新疆三級醫(yī)院以“托管式”對口幫扶模式幫扶新疆32所縣級人民醫(yī)院和5所中醫(yī)院,以加強縣級衛(wèi)生服務機構建設,自此,新疆三級醫(yī)院“托管式”對口幫扶工作迅速展開(以下簡稱“托管幫扶”)。

在醫(yī)院托管幫扶工作中,幫扶醫(yī)院將先進的管理經(jīng)驗、醫(yī)療技術輸出到受援醫(yī)院,受援醫(yī)院派技術骨干到幫扶醫(yī)院進修學習,從而加強縣級醫(yī)院?？颇芰ㄔO,整體提升醫(yī)療服務能力和管理水平,推動優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉[1]。本文以葉城縣人民醫(yī)院為例,通過分析托管幫扶戰(zhàn)略體制機制的實踐探索、成效以及存在的問題,總結三級醫(yī)院托管幫扶經(jīng)驗,為構建均衡發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務新格局、加快推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉提供參考案例和經(jīng)驗。

1 基本情況

葉城縣是一個以農(nóng)業(yè)為主、農(nóng)牧結合的農(nóng)業(yè)縣,受自然環(huán)境與交通不便的制約,區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源分布不均衡,醫(yī)療專業(yè)人才相對匱乏、技術力量相對薄弱,一些疑難雜癥得不到及時有效治療,已經(jīng)很難滿足當?shù)厝罕娙找嬖鲩L的醫(yī)療需求。葉城縣人民醫(yī)院作為承上啟下的樞紐,其在縣域內(nèi)發(fā)揮著不可替代的作用,但面對地理、經(jīng)濟、文化等各方面發(fā)展的制約,該院醫(yī)療專業(yè)人才相對匱乏、管理能力相對薄弱等方面的短板仍然存在。

為貫徹落實國家醫(yī)療對口幫扶政策要求,發(fā)揮三級公立醫(yī)院引領作用,促進優(yōu)質資源下沉基層,更好的滿足縣域人民群眾的就醫(yī)需求,新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院全面“托管式”對口幫扶葉城縣人民醫(yī)院。

2 全面托管幫扶戰(zhàn)略的實踐探索

2019年新疆全面開啟托管幫扶工作。在對口援疆、對口幫扶工作的基礎上,結合受援醫(yī)院的發(fā)展需求,新疆醫(yī)科大學與葉城縣人民政府簽訂戰(zhàn)略幫扶協(xié)議,選派4名管理及專業(yè)技術人員擔任受援醫(yī)院書記、副院長、護理部、財務部負責人,全面參與醫(yī)院運營與管理工作,建立了公立醫(yī)院黨委領導下的院長負責制,并陸續(xù)下派專家團隊來到受援醫(yī)院,同時將受援醫(yī)院掛牌為教學實習醫(yī)院,分別從醫(yī)院管理、學科建設、?？萍夹g支持、人才培養(yǎng)、硬件援助等方面給予支持和幫助,旨在將先進的管理理念、管理經(jīng)驗以及優(yōu)質的醫(yī)療資源引進并植入受援醫(yī)院,提高醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化水平。受援醫(yī)院全力支持各支援隊伍大膽開展工作,調動和發(fā)揮幫扶人員的積極性,建立和完善協(xié)作機制,鼓勵幫扶醫(yī)院采取“以院包科”“專家?guī)Ч歉伞钡确绞竭M行幫扶,將專家、技術、服務、管理、理念、文化融入到受援醫(yī)院,同時,注重幫扶計劃的可行性評價,將幫扶成效納入績效考核,實現(xiàn)真幫、真提升,最大限度促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。

2.1 以臨床為重點,優(yōu)化機構設置

托管幫扶后,幫扶醫(yī)院幫助葉城縣人民醫(yī)院完善了120余條科學規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,按照二級醫(yī)院設置的基本要求,修改、完善了受援醫(yī)院的組織架構,以臨床一線為核心,先后新成立了腫瘤科、血液科、感染性疾病科、小兒康復科、公共衛(wèi)生科等5個科室,從而使醫(yī)院臨床科室更加合理化、專業(yè)化、精細化。同時,本著人盡其才的原則,對受援醫(yī)院現(xiàn)有的人力資源結構進行有效整合和利用,重構了醫(yī)務人員績效分配方案,以提高薪酬制度的靈活性和合理化程度,最大程度服務臨床,在醫(yī)院內(nèi)部讓人力資源效力最大化。

2.2 以病人為中心,優(yōu)化服務流程

幫扶醫(yī)院以病人為中心,從患者就醫(yī)感受出發(fā),對門診、急診等科室進行整體改造,有效引導和分流患者,對各診室設置、布局及服務流程進行優(yōu)化,更加完善急救體系,合理設置各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室,成立了胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、重癥孕產(chǎn)婦救治中心以及重癥新生兒救治中心等五大中心,并依托醫(yī)共體的建設開通雙向轉診綠色通道,轉診患者可享受優(yōu)先安排檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先會診等便利服務。建立急診綠色通道,以各成員單位救治中心為平臺,實現(xiàn)胸痛、腦卒中、新生兒、重癥孕產(chǎn)婦、復雜創(chuàng)傷等重癥搶救的無縫對接。其中,急診搶救人次由2017年的766人次增加到2021年的4147人次,急診搶救成功率由84.2%增加到2021年的94%,不僅提高了搶救人次,也提高了搶救成功率,降低了致殘率,讓患者在就診過程中不僅享受優(yōu)質醫(yī)療服務,還能感受到醫(yī)院的人文關懷。

2.3 以技術為優(yōu)勢,“面對面”傳授新技術、新業(yè)務

幫扶醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)療、科研、人才優(yōu)勢,派駐專家進行技術上的幫扶,結合當?shù)氐牧餍胁W實際,不斷開展新技術、新業(yè)務。2019年全面托管幫扶以來,選派35名名譽主任通過門診坐診、教學查房、各類學術講座、手術示范帶教等多層次、多渠道、多形式的培訓,在專家的指導下,順利開展了全疆縣級醫(yī)院首例玻璃體視網(wǎng)膜手術、首例腹腔鏡下低位直腸癌保肛根治術、首例胸腹腔鏡下食管癌根治術、首例乳腺癌改良根治術、首例腹腔鏡下廣泛子宮全切術及盆腔淋巴結清掃術等突破性手術。針對腦卒中、心梗、膽石癥等當?shù)囟喟l(fā)疾病,開展了如冠脈造影術、內(nèi)鏡下顱內(nèi)水腫清除術、經(jīng)皮肝穿膽囊引流術等。通過“項目幫帶、團隊幫帶、整體幫帶”,讓受援醫(yī)院變“被動輸血”為“主動造血”,提高了醫(yī)務人員業(yè)務水平及診療水平[2]。2021年,醫(yī)院年手術量突破萬例數(shù),達到10480例,是2017年的2.46倍,其中,三四級手術例數(shù)由2017年的432例增加到2021年的4865例,達到45%以上。

2.4 以人才為核心,“手把手”帶教一批專業(yè)人才

在人才建設上,幫扶醫(yī)院充分利用其管理、學科等優(yōu)勢,定期舉行培訓講座,通過“派下去”“請上來”等多種方式,開展骨干醫(yī)師、護師培訓,科主任、護士長培訓,2021年派出年輕骨干醫(yī)務人員赴內(nèi)地培訓11人,疆內(nèi)32人,地區(qū)4人,開展短期學習培訓41期82人次。每年輪換、選派經(jīng)驗豐富的各學科專家進駐開展“傳幫帶”和“師帶徒”,專家教授現(xiàn)場帶教,手把手地傳授業(yè)務知識和專業(yè)技能,有計劃地為受援醫(yī)院培養(yǎng)中青年管理骨干和技術骨干。針對孕產(chǎn)婦死亡率較高的實際情況,連續(xù)派駐婦產(chǎn)科專家駐點幫帶,并通過討論疑難病例等方式,從診斷、治療、康復等各個環(huán)節(jié)提高醫(yī)師對疑難、復雜、急危重癥病例的認識,拓寬診療思維,其中幾名受培醫(yī)生已經(jīng)成為能獨當一面的優(yōu)秀醫(yī)療人才。

同時,幫助受援醫(yī)院制定了《醫(yī)院高層次人才引進方案》,健全以品德、能力和業(yè)績?yōu)橹攸c的人才考評、選拔、任用和激勵機制,通過多措并舉,高層次人才不斷增多,2021年也實現(xiàn)了辭職率降至歷年最低水平(2.3%),這不僅使受援醫(yī)院診療能力顯著提高,也為醫(yī)院培養(yǎng)人才打下了堅實的基礎[2]。

2.5 以重點?？茷樘厣?“一對一”扶持一批特色專科

按照葉城縣人民醫(yī)院發(fā)展需求,幫扶醫(yī)院定期對學科設置進行總體評估,針對性地開展學科培養(yǎng)計劃,以優(yōu)勢更強、弱勢變強的總體思路,立足學科建設實際,幫助醫(yī)院重點打造若干優(yōu)勢學科,利用重點?？平ㄔO這一杠桿,引領帶動全院整體醫(yī)療服務能力和水平實現(xiàn)新提升。

全面托管幫扶后,幫扶醫(yī)院先后派駐相關專家“一對一”的對心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、骨科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)外科及內(nèi)分泌科等科室進行個性化幫扶,根據(jù)各學科需求,派專家手術、進修、聯(lián)合撰寫科研申請書等。例如,2020年以來,針對當?shù)厝罕娦枨筝^多又相對薄弱的心腦血管科、內(nèi)分泌科、眼科、泌尿科、腫瘤科等專科,外請幫扶醫(yī)院專家來院對現(xiàn)有患者進行手術治療,并制定了《外請專家手術經(jīng)費使用辦法》。目前,每周都有幫扶醫(yī)院專家來為腫瘤、心腦血管等疾病患者進行義診、手術,減輕了患者外出就診的經(jīng)濟負擔[2]。

2.6 以文化建設帶動內(nèi)涵建設,提升醫(yī)院的文化層次

為了將三級醫(yī)院先進的管理經(jīng)驗成功地“嫁接”到受援縣人民醫(yī)院并為其所用,2020年以來,托管幫扶團隊以文化建設帶動內(nèi)涵建設,充分調動醫(yī)務人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性,創(chuàng)建具有獨特風格的文化品牌。在制度上,完善培訓機制,重視教育投入,以提升醫(yī)院的文化層次;在觀念上倡導終身學習、不進則退的理念,讓職工充分理解“學習型醫(yī)院”的含義;在行動上,營造良好的環(huán)境,把醫(yī)院文化建設當作一種覺悟、責任、境界和生存能力來宣傳與弘揚;在形式上,采取多種方式,以點帶面地對職工進行教育,并充分利用院周會、職能科室例會、行政查房、各種委員會議等機會,將三級醫(yī)院先進的管理經(jīng)驗潛移默化的灌輸給受援醫(yī)院的管理團隊。

2.7 以安全為底線,強化質量控制

派駐的管理團隊從機制建設入手,以“科學管理、質量安全、優(yōu)質服務”為抓手,不斷完善現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系,完善質量管理體系建設。2020年以來,通過定期開展院科兩級醫(yī)療質控檢查、評估和監(jiān)測,嚴格落實各項核心制度,加強病歷質量檢查、處方點評及合理檢查、合理用藥、合理治療監(jiān)管等措施,嚴格把好質控關,實施醫(yī)療服務全過程質量管理。同時,還通過定期組織開展醫(yī)療質量專題會議的方式,分析匯報各臨床科室醫(yī)療指標完成情況,通報醫(yī)療質量及醫(yī)療安全方面存在的問題并傳達下一步工作計劃,實現(xiàn)為就診患者提供安全、有效、便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。

3 實施全面托管幫扶戰(zhàn)略后的成效

3.1 主要業(yè)務量數(shù)據(jù)明顯增長

實施全面托管幫扶戰(zhàn)略后,葉城縣人民醫(yī)院主要業(yè)務量明顯增長,有些指標排在了新疆縣級醫(yī)院的前列,2021年門診人次559591人次,是2017年的3.22倍,年均增長34%;2021年出院患者人數(shù)為40378人次,是2017年的1.46倍,年均增長9.91%;2021年手術例數(shù)為10480例,是2017年的2.46倍,年均增長25.2%。遠程會診例數(shù)由2017年的58例增加到2021年的1431例(24.67倍)。

3.2 醫(yī)療技術水平顯著提升

在幫扶醫(yī)院的支持和幫助下,受援醫(yī)院三四級手術率、微創(chuàng)手術率、出入院診斷符合率、好轉率、危重患者搶救成功率等指標持續(xù)上升,轉診率持續(xù)下降,如表 1所示,三四級手術率由2017年的10.13%上漲到48.65%,轉診率由2017年的10.77%下降到3.55%,出入院診斷符合率由98.21%上漲到99.74%,好轉率由76.17%上漲到86.33%,說明在各方幫扶力量的幫助下,受援醫(yī)院的手術能力、醫(yī)療服務質量均有顯著提高。三四級手術率P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。

表1 2017～2021年葉城縣人民醫(yī)院主要技術指標變化情況(%)

3.3 社會效益指標變化情況

托管幫扶后,門診病人次均醫(yī)療費用由227元下降到173元,但是住院病人次均費用由5140元增長到7240元,增長率為40.86%,這可能與開展新業(yè)務、新技術有關,也與收治危重患者、疑難病例增多以及三、四級手術比例增加有關。同時,醫(yī)院根據(jù)實際情況,積極完善合理的績效改革與薪酬制度,做到“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”,人均收入明顯增加,職工滿意度提高。見表2。

表2 2017～2021年葉城縣人民醫(yī)院社會效益指標變化情況

3.4 高層次人才不斷增多

隨著幫扶工作的開展和醫(yī)院的不斷發(fā)展壯大,吸引了越來越多的高層次人才。2017～2021年,在崗職工人數(shù)由863人增加到1256人,增加了393人,博士研究生由0人增加到1人,碩士研究生由3人增加到6人,正高級職稱人員由8人增加到31人,增加了23人,副高級職稱人員由26人增加到58人,增加了32人,中級職稱人員由48人增加到87人,增加了39人?？梢?托管幫扶后該受援醫(yī)院人才隊伍不斷壯大,高層次人才不斷增多。

4 討論與建議

全面托管幫扶戰(zhàn)略實施后,優(yōu)質的專家、人才、技術的下沉吸引了當?shù)厝罕娗皝砭驮\,患者數(shù)量增加,受援縣人民醫(yī)院業(yè)務量明顯增長,當?shù)馗髯迦罕姷玫搅烁奖恪⒏?guī)范、更優(yōu)質的醫(yī)療服務,不僅落實了國家分級診療政策,實現(xiàn)了醫(yī)療共同體的同質化[3],同時也提高了幫扶醫(yī)院的美譽度和影響力,彰顯了其社會責任擔當和公益性價值[4,5]。但是,本研究也發(fā)現(xiàn)了一些具體問題,討論并建議如下。

4.1 優(yōu)勢更強、弱勢變強,全面提升綜合服務能力

從托管幫扶成效看,受援醫(yī)院醫(yī)療技術水平有較大提高,在新技術、新項目等方面填補了很多空白,微創(chuàng)手術、多種術式實現(xiàn)零的突破,手術能力明顯提升,但醫(yī)療專業(yè)人才相對匱乏、技術力量相對薄弱等方面的短板仍然存在,實現(xiàn)綜合服務能力全面提升的任務還很艱巨。對此,幫扶醫(yī)院可增加專家開展柔性支持的批次,做到選優(yōu)派優(yōu),以優(yōu)勢更強、弱勢變強的總體思路,立足學科建設實際,不但要幫助受援醫(yī)院重點打造若干重點專科,繼承好特色技術,還要增強創(chuàng)新意識和能力,利用重點?？平ㄔO這一杠桿,帶領科室不斷開展新技術、新業(yè)務,讓幫扶工作不僅是“幫”,還要“扶”,引領帶動全院整體醫(yī)療服務能力和水平實現(xiàn)新提升[6]。

4.2 組織管理有較大提升,細節(jié)工作仍需加強

通過托管幫扶戰(zhàn)略的實施,三級醫(yī)院將先進的管理理念植入到受援醫(yī)院,幫助醫(yī)院完善了科學規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,協(xié)助醫(yī)院制定疑難病例討論、醫(yī)患溝通、查房等相關制度,制定適宜的幫扶計劃,使得受援醫(yī)院組織管理能力顯著提高,但仍存在有些細節(jié)工作落實情況不夠到位,工作計劃不清晰等問題,要充分發(fā)揮受援醫(yī)院黨委主體作用,統(tǒng)籌多方支援力量,加強雙方醫(yī)院及時溝通與定期研討,充分利用院周會、職能科室例會、行政查房、各種委員會議、座談交流等形式,將優(yōu)秀的管理方法、管理工具的使用技巧等慢慢灌輸給受援醫(yī)院的管理團隊,對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出切實可行的分步實施方案并積極解決,腳踏實地去落實好每一項工作,責任到每個人[7-9]。

4.3 重視人才梯隊建設,建立一支“撤不走”的專家隊伍

通過幫扶專家進駐開展“傳幫帶”和“師帶徒”,以及受援醫(yī)院積極派出醫(yī)護人員、技術骨干到幫扶醫(yī)院進修學習、參加培訓等工作的開展,為醫(yī)院培養(yǎng)人才打下了堅實的基礎,葉城縣人民醫(yī)院不斷發(fā)展壯大,高層次人才出現(xiàn)成倍增長。但由于受地理、經(jīng)濟、文化等各方面的制約,仍然面臨引進人才、留住人才難的現(xiàn)實問題。

一是要施策留住人才,實施科學的績效改革,提高薪酬制度的靈活性和合理化程度,調動職工的工作積極性,例如對醫(yī)、教、研工作中取得的科研成果等成績進行適當?shù)莫剟?并且可以作為職稱評聘的加分項;二是受援醫(yī)院可以通過拓展招聘渠道、提高關于優(yōu)秀人才的引進政策等方式,不斷壯大人才隊伍;三是對外派進修人員要制定清晰的培訓目標和考核指標,確保培養(yǎng)出一批有獨立開展新技術、新項目能力的技術骨干,鼓勵優(yōu)秀年輕人脫穎而出,為醫(yī)院發(fā)展提供后續(xù)動力,建立一支“撤不走”的專家隊伍[1,10-12]。

4.4 加大信息化建設與執(zhí)行力度,促進高效協(xié)同

受援醫(yī)院依托信息化大力開展遠程醫(yī)療,遠程會診例數(shù)顯著增加,有效緩解了自然環(huán)境與交通不便的制約,不僅解決了“有檢查設備、缺診斷醫(yī)師”的困境,實現(xiàn)“人盡其才、物盡其用”,又可以讓患者在家門口就能即時享受到優(yōu)質的醫(yī)療服務。但有些信息化建設方案僅停留在計劃層面,執(zhí)行力度不強,實施進度也缺乏有效的監(jiān)督管理。因此,要幫助受援醫(yī)院加大信息化建設與執(zhí)行力度,推進5G、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術的廣泛應用,構建一體化信息服務平臺,充分利用信息技術大力開展遠程醫(yī)療、遠程教育培訓、線上疑難病例專家討論、醫(yī)療質量監(jiān)督和評價考核等工作,縮小幫扶醫(yī)院與受援醫(yī)院之間的空間感和距離感,擴大托管幫扶工作的廣度和深度,促進高效協(xié)同[13,14]。

總之,三級醫(yī)院托管幫扶縣級醫(yī)院的實踐成效顯著,既有幫扶醫(yī)院提供的人才與技術支持,也不乏受援醫(yī)院的積極求變。幫扶團隊用情托、用力管,精準發(fā)力,使受援縣人民醫(yī)院走上了現(xiàn)代化醫(yī)院管理的道路,該醫(yī)院目前已經(jīng)發(fā)展成為二級甲等綜合性醫(yī)院,不僅提高了管理水平和醫(yī)療技術,提高了當?shù)厝罕姷男湃味?醫(yī)務人員技術水平也得到了更好的發(fā)展;幫扶醫(yī)院也實現(xiàn)了其公益性價值;百姓看病就醫(yī)難的問題得到了有效解決,足不出縣就能享受省三甲醫(yī)院的優(yōu)質服務。我們要讓可持續(xù)性、針對性的托管幫扶繼續(xù)提升偏遠地區(qū)縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務能力,緩解百姓“看病難、看病貴”的問題,從而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的均衡發(fā)展與衛(wèi)生服務的公平性,實現(xiàn)各地區(qū)平等、團結和共同繁榮[7,15]。