電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的國(guó)內(nèi)外差異*

任牡丹,楊柳,殷杰,吳義熔

(1.北京師范大學(xué)政府管理學(xué)院,北京 100875;2.北京師范大學(xué)心理學(xué)部;3.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院(浦口醫(yī)院);4.北京師范大學(xué)人文和社會(huì)科學(xué)高等研究院)

隨著我國(guó)信息化建設(shè)的不斷完善和發(fā)展,醫(yī)療衛(wèi)生條件得到顯著提高,醫(yī)療數(shù)據(jù)也開(kāi)始進(jìn)入智能化應(yīng)用階段。電子病歷數(shù)據(jù)作為醫(yī)療信息的重要來(lái)源和載體,包含了患者從住院、診療、康復(fù)再到復(fù)診全部流程和過(guò)程的相關(guān)信息,是臨床醫(yī)學(xué)和科研機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)和管理的第一手資料來(lái)源,而良好的數(shù)據(jù)質(zhì)量則是保證醫(yī)療健康數(shù)據(jù)發(fā)揮作用的重要基石。從2013年開(kāi)始,一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家給予大量財(cái)政支持用于開(kāi)展醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用層面的研究[1]。隨后,我國(guó)也先后頒布了多項(xiàng)政策文件,對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的研究給予高度重視。2016年,國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》,明確指出健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是國(guó)家重要的基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源,要通過(guò)其應(yīng)用激發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的動(dòng)力和活力,提升健康醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。2021年,國(guó)家衛(wèi)健委頒布《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021版)》,要求我國(guó)必須不斷提升病案管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平,嚴(yán)格開(kāi)展質(zhì)量管理[2]。

國(guó)家層面的關(guān)注引發(fā)了學(xué)術(shù)界的多方思考,探索電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量成為研究的熱點(diǎn)主題。目前,國(guó)內(nèi)外針對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究成果較多,但缺乏對(duì)該領(lǐng)域在研究主題及研究?jī)?nèi)容的凝練和總結(jié)。綜合當(dāng)前相關(guān)文獻(xiàn),國(guó)內(nèi)外電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究在研究主題及研究?jī)?nèi)容方面存在哪些異同,對(duì)今后國(guó)內(nèi)研究的啟示有哪些,這些問(wèn)題值得我們深思。鑒于此,本文采用內(nèi)容分析法和文獻(xiàn)計(jì)量法,擬對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究領(lǐng)域進(jìn)行深入探索,總結(jié)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究差異,為今后國(guó)內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的理論研究及現(xiàn)實(shí)意義提供參考與借鑒。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)主要包括中英文兩部分。其中,中文期刊來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)CNKI。在國(guó)內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)中,電子病歷的表達(dá)方式有多種,電子健康記錄、電子病歷記錄都是較為常用的表達(dá)方式。故中文檢索方式為:主題=“電子病歷”O(jiān)R“電子健康記錄”O(jiān)R“電子病歷記錄”AND“數(shù)據(jù)質(zhì)量”,期刊來(lái)源不限。英文期刊來(lái)源于Pubmed ,在國(guó)外研究文獻(xiàn)中,“Electronic medical record”“EMR”“Electronic Health record”和“EHR”均是表達(dá)“電子病歷”的詞匯。故英文檢索方式為:選擇高級(jí)檢索,主題=(((Electronic medical record "data quality") OR (EMR "data quality")) OR (Electronic Health Record "data quality")) OR (EHR "data quality") ,文獻(xiàn)類(lèi)型為期刊。通過(guò)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和排查,重點(diǎn)核查文獻(xiàn)摘要及內(nèi)容,確保文獻(xiàn)中明確出現(xiàn)有關(guān)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究方面的表述,剔除新聞報(bào)道、會(huì)議論文及書(shū)評(píng)等非研究類(lèi)論文后,且檢索時(shí)間截止2022年6月12日,最終符合結(jié)果的中文文獻(xiàn)共計(jì)97篇,英文文獻(xiàn)共計(jì)1016篇。

1.2 研究方法

本文研究方法主要以?xún)?nèi)容分析法為主,文獻(xiàn)計(jì)量法為輔。通過(guò)對(duì)高頻關(guān)鍵詞、高被引文獻(xiàn)分析聚焦研究主題,具體從電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量存在問(wèn)題和電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量提升的方法兩個(gè)維度出發(fā),以分析和提煉總結(jié)國(guó)內(nèi)外電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究?jī)?nèi)容上的異同,最終得出研究啟示。本文的具體研究框架及采用的方法和工具等如圖1所示。

圖1 本文的研究框架

2 電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究主題分析

2.1 電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量高頻關(guān)鍵詞分析

高頻關(guān)鍵詞是對(duì)文章主題的高度概括和集中描述。一般而言,在關(guān)鍵詞圖譜中,圓圈越大,關(guān)鍵詞越大,說(shuō)明在文獻(xiàn)研究中出現(xiàn)的頻次越高,出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞則可以用來(lái)確定電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域和重要主題。

(1) 將檢索到的97篇國(guó)內(nèi)期刊文獻(xiàn)導(dǎo)入CiteSpaceⅢ中,將Node Type設(shè)為Keywords,進(jìn)而繪制電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的國(guó)內(nèi)高頻關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜,以尋找當(dāng)前的研究熱點(diǎn)主題,具體如圖2所示。國(guó)內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜包含關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)數(shù)為173,連線(xiàn)為366,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0246。分析結(jié)果表明,近十幾年來(lái),我國(guó)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞包括:電子病歷(33次、2011年);數(shù)據(jù)質(zhì)量(19次、2012年);病案首頁(yè)(12次、2016年);數(shù)據(jù)(5次、2014年);醫(yī)院(4次、2017年);分級(jí)評(píng)價(jià)(4次、2019年);大數(shù)據(jù)(3次、2017年);應(yīng)用水平(3次、2019年);績(jī)效考核(3次、2017年);質(zhì)量控制(3次、2017年);數(shù)據(jù)治理(3、2020年)等等,反映了我國(guó)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量尤其是病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)注焦點(diǎn),多集中于電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平、數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核和等級(jí)評(píng)價(jià)的影響,以及數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控、問(wèn)題和治理成效等方面。目前已取得了一定成效,學(xué)者們對(duì)此研究的成果也逐漸增加,但學(xué)界對(duì)這一研究領(lǐng)域仍處于不斷探索和持續(xù)推進(jìn)階段,還有較大的發(fā)展和改進(jìn)空間。

圖2 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵詞圖譜

(2)同理,將檢索到的1016篇國(guó)外期刊文獻(xiàn)導(dǎo)入CiteSpaceⅢ中,將 Node Type 設(shè)為 Keywords,進(jìn)而繪制出電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的國(guó)外高頻關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜,以探索當(dāng)前學(xué)術(shù)界的關(guān)注熱點(diǎn),具體如圖3所示。國(guó)外電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜包含關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)數(shù)為741,連線(xiàn)為1475,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0054。國(guó)外電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞主要包括:electronic health record(110次、2010年);data quality(106次、2012年);*electronic health record(73次、2015年);*data quality(70次、1996年);electronic medical record(26次、2013年);*electronic medical record(16次、2015年);quality improvement(13次、2014年);clinical research(10次、2013年);*clinical trial(10次、2016年);health information system(10次、2015年);*primary care(9次、2016年);Data collection(8次、2014年);data accuracy(8次、2016年)等等,可以發(fā)現(xiàn),相較于國(guó)內(nèi),國(guó)外文獻(xiàn)較早的開(kāi)啟了對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的研究探索,關(guān)注方向也更加趨于多元化,從臨床研究、臨床試驗(yàn)、數(shù)據(jù)質(zhì)量提升,到建設(shè)健康信息系統(tǒng)、基層醫(yī)療診斷存在的數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題、數(shù)據(jù)采集流程、數(shù)據(jù)精確性評(píng)估方法等,反映了國(guó)外對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的研究已經(jīng)達(dá)到了成熟階段,為我國(guó)未來(lái)發(fā)展方向提供了指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)和幫助。

圖3 國(guó)外文獻(xiàn)中電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵詞圖譜

2.2 電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量高被引文獻(xiàn)分析

高被引文獻(xiàn)能夠在一定程度上反映出該研究在其領(lǐng)域內(nèi)的研究熱點(diǎn)方向。根據(jù)高被引文獻(xiàn)的降序排列,進(jìn)一步分別篩選和整理出排名前十的文獻(xiàn)信息(表1),具體包括文獻(xiàn)篇名、作者、被引頻次及發(fā)表時(shí)間等信息,以探索電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的熱點(diǎn)和學(xué)術(shù)關(guān)注。

表1 國(guó)內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的高被引文獻(xiàn)

根據(jù)表1的內(nèi)容[3-11]可以看出,國(guó)內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的發(fā)展脈絡(luò)主要體現(xiàn)在兩方面:一是在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下,淺析我國(guó)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的發(fā)展現(xiàn)狀,利用多種評(píng)估方式或評(píng)價(jià)流程找出數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問(wèn)題及原因,針對(duì)性的制定改進(jìn)措施并分析實(shí)施效果,進(jìn)而提升數(shù)據(jù)質(zhì)量;二是針對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行專(zhuān)門(mén)分析,病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是醫(yī)療數(shù)據(jù)的重要組成部分,也是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)效果的重要依據(jù)。通過(guò)監(jiān)控住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息填寫(xiě)情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在,同時(shí)明確信息化建設(shè)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量帶來(lái)的影響。綜上可以發(fā)現(xiàn),國(guó)內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究熱點(diǎn)主要圍繞如何提升數(shù)據(jù)質(zhì)量這一方向,為下文研究?jī)?nèi)容奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

表2顯示了國(guó)外電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究領(lǐng)域被引頻次最多的前十篇文獻(xiàn),可以發(fā)現(xiàn)這些文獻(xiàn)集中于2010年～2016年之間,集中探討了電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問(wèn)題、表現(xiàn)形式、解決這些問(wèn)題的策略,以及可評(píng)估、可測(cè)量數(shù)據(jù)質(zhì)量的維度和方法等。從高被引文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間順序來(lái)看,學(xué)者們對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量最先關(guān)注的方向在于如何評(píng)估、如何測(cè)量。Thiru K和 Hassey A[12](2003)等認(rèn)為研究應(yīng)該提出具有明確的分子、分母和置信區(qū)間的數(shù)據(jù)質(zhì)量測(cè)量方法,如果缺乏評(píng)估電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化方法,會(huì)造成研究結(jié)果的不確定性。經(jīng)過(guò)近十年發(fā)展,學(xué)者們將關(guān)注點(diǎn)聚焦于電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量面臨的難題和挑戰(zhàn)中,Botsis T[13](2010)等提出了數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題的具體表現(xiàn)形式,并討論如何利用新興信息學(xué)技術(shù)來(lái)解決這些問(wèn)題的策略。2012年以后,學(xué)術(shù)界再次將研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)向如何評(píng)估數(shù)據(jù)質(zhì)量,體現(xiàn)了評(píng)估數(shù)據(jù)質(zhì)量這一研究方向的重要所在。解決臨床和公共衛(wèi)生研究問(wèn)題越來(lái)越需要從多個(gè)站點(diǎn)匯總數(shù)據(jù),電子健康記錄和其他臨床來(lái)源的數(shù)據(jù)對(duì)此類(lèi)研究有用,但需要嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)估。Weiskopf NG[14](2013)等回顧討論有關(guān)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估方法的臨床研究文獻(xiàn),確定了數(shù)據(jù)質(zhì)量的5個(gè)維度和7類(lèi)評(píng)估方法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)目前用于評(píng)估EHR數(shù)據(jù)質(zhì)量的方法幾乎沒(méi)有一致性或潛在的推廣性。如果要將EHR數(shù)據(jù)用于臨床研究,研究人員應(yīng)該采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的、系統(tǒng)的EHR數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估方法?？傊?上述高被引文獻(xiàn)多集中于電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量引發(fā)的諸多問(wèn)題、干預(yù)措施、提升方法、評(píng)估方法等?？梢园l(fā)現(xiàn),相較于國(guó)內(nèi),國(guó)外的關(guān)注熱點(diǎn)包括了提升數(shù)據(jù)質(zhì)量和評(píng)估數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)纱蠓较?為當(dāng)前和未來(lái)學(xué)者深入探索電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的進(jìn)一步研究奠定了重要的基礎(chǔ),也為學(xué)者們的研究議題指明了方向。

表2 國(guó)外電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的高被引文獻(xiàn)

3 電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的主要內(nèi)容

目前,電子病歷數(shù)據(jù)在數(shù)量上已有顯著提高,但從整體上而言,其質(zhì)量還不盡理想。通過(guò)上文對(duì)國(guó)內(nèi)外研究主題的具體分析,本文將對(duì)電子病歷的研究工作著重圍繞如何提高數(shù)據(jù)質(zhì)量展開(kāi),主要聚焦在電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量存在問(wèn)題分析、電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量提升的方法兩個(gè)方面(如圖4所示)。

圖4 電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的內(nèi)容框架

3.1 電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量存在問(wèn)題分析

表3展示了電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究存在的問(wèn)題分析詳情概覽。通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn),電子病歷數(shù)據(jù)信息的不完整、不準(zhǔn)確是數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍存在的問(wèn)題。有所不同的是,國(guó)內(nèi)學(xué)者更多的是從不同類(lèi)別的人員角度出發(fā),例如醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、臨床醫(yī)師、患者等,找出造成數(shù)據(jù)質(zhì)量低下的問(wèn)題及原因,而國(guó)外學(xué)者更傾向于從數(shù)據(jù)采集平臺(tái)、系統(tǒng)軟件尋找問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

表3 電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量存在問(wèn)題分析統(tǒng)計(jì)表

大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái),使數(shù)據(jù)逐漸演變?yōu)橐环N隱形“資產(chǎn)”,醫(yī)療領(lǐng)域更是如此。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)中積累了大量的數(shù)據(jù)資產(chǎn),可以幫助醫(yī)護(hù)人員更為精準(zhǔn)的治療疾病,也能夠幫助醫(yī)院更好的運(yùn)營(yíng)發(fā)展,但是醫(yī)療數(shù)據(jù)的低質(zhì)量大大制約了這一優(yōu)勢(shì)。由于行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或醫(yī)護(hù)人員不按照標(biāo)準(zhǔn)行事導(dǎo)致數(shù)據(jù)完整性、準(zhǔn)確性較差,不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)相互獨(dú)立,無(wú)法實(shí)時(shí)關(guān)聯(lián),造成信息孤島[15]。為了進(jìn)一步加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)等級(jí)評(píng)價(jià),國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了多項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)信息標(biāo)準(zhǔn),為建設(shè)和實(shí)施規(guī)范醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。但醫(yī)院在應(yīng)用過(guò)程中仍存在一些影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的問(wèn)題,如數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一或存在交叉或差異,缺乏統(tǒng)一管理維護(hù),不同數(shù)據(jù)間融合困難等[16]。在電子病歷記錄中,病案首頁(yè)是整份病案的核心所在,也是電子病歷數(shù)據(jù)的重要來(lái)源,目前也面臨著缺乏數(shù)據(jù)完整性、規(guī)范性、邏輯性以及仍需人工審核等一系列挑戰(zhàn)[17]。我國(guó)學(xué)者從多個(gè)角度剖析了病案首頁(yè)存在的主要問(wèn)題。例如:從醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的角度出發(fā),病歷書(shū)寫(xiě)不夠重視、醫(yī)師對(duì)醫(yī)療規(guī)范不太熟悉、醫(yī)院的培訓(xùn)考核不夠到位、電子病歷信息系統(tǒng)不夠完善等問(wèn)題導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量低下[18];從臨床醫(yī)師的角度出發(fā),醫(yī)師不能按時(shí)填寫(xiě)首頁(yè)信息以及每天超負(fù)荷的工作量,導(dǎo)致無(wú)法有效監(jiān)管多個(gè)病人信息[19];從患者的角度考量,表單格式設(shè)計(jì)不合理、信息系統(tǒng)缺陷、醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范、臨床醫(yī)師對(duì)首頁(yè)內(nèi)涵指標(biāo)含義理解不準(zhǔn)確等造成病案首頁(yè)數(shù)據(jù)缺陷[3]。

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為,數(shù)據(jù)質(zhì)量是使用電子病歷數(shù)據(jù)構(gòu)建學(xué)習(xí)型醫(yī)療保健系統(tǒng)的新一代研究平臺(tái)的關(guān)鍵方面。電子健康記錄可以用于研究,但也帶來(lái)了數(shù)據(jù)質(zhì)量的問(wèn)題,如由數(shù)據(jù)發(fā)起者自身導(dǎo)致的錯(cuò)誤、ETL問(wèn)題或EHR數(shù)據(jù)輸入工具的限制引起的多方位障礙等[20]。全科醫(yī)生在辦公室定期會(huì)診期間評(píng)估電子病歷中記錄的信息質(zhì)量時(shí),發(fā)現(xiàn)在咨詢(xún)過(guò)程中的對(duì)話(huà)與EHR報(bào)告的內(nèi)容之間存在信息丟失的問(wèn)題,這將造成數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確[21]。目前,在臨床研究中重復(fù)使用數(shù)據(jù)是一個(gè)非常普遍的現(xiàn)象,區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)會(huì)收集特定區(qū)域醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù),用于醫(yī)療管理。然而,電子健康記錄術(shù)語(yǔ)不一致、區(qū)域健康平臺(tái)數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)格式的復(fù)雜性等問(wèn)題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的一大挑戰(zhàn)[22]。隨著電子健康記錄的大規(guī)模部署,各種醫(yī)療服務(wù)或臨床研究對(duì)電子健康記錄數(shù)據(jù)的二次使用需求將越來(lái)越大。不完整是其主要的數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題,其中,患者身份識(shí)別匹配問(wèn)題是電子醫(yī)療記錄中數(shù)據(jù)完整性問(wèn)題的主要原因[23]。許多研究變量在不同程度上存在缺失值,不準(zhǔn)確和不一致是接下來(lái)將要產(chǎn)生的常見(jiàn)問(wèn)題[24]。這些問(wèn)題阻礙了通過(guò)衛(wèi)生信息交流和護(hù)理協(xié)調(diào)來(lái)提高衛(wèi)生保健質(zhì)量,并導(dǎo)致醫(yī)療事故造成的死亡。診斷數(shù)據(jù)的使用對(duì)于電子健康記錄數(shù)據(jù)的二次使用至關(guān)重要,但可訪(fǎng)問(wèn)的結(jié)構(gòu)化診斷數(shù)據(jù)往往缺乏準(zhǔn)確性。雖然電子健康記錄已被用作一種有價(jià)值的表型數(shù)據(jù)來(lái)源,但Fort,D[25]等表示這種方法存在數(shù)據(jù)丟失等固有的數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題。

3.2 電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量提升的方法

表4展示了電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量提升的方法詳情概覽。經(jīng)過(guò)梳理后可以看出,國(guó)內(nèi)外學(xué)者提升數(shù)據(jù)質(zhì)量的方法大體相似,多依賴(lài)技術(shù)手段,或開(kāi)發(fā)新程序、新系統(tǒng)從數(shù)據(jù)生成的過(guò)程和結(jié)果中改造,從而提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。例如:構(gòu)建醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量管理模型、建立整套管控流程、對(duì)不同的數(shù)據(jù)來(lái)源,提升質(zhì)量采用不同的方法等。

表4 電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量提升的方法統(tǒng)計(jì)表

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程的不斷加快,醫(yī)療數(shù)據(jù)規(guī)模也在不斷擴(kuò)大,面對(duì)愈加龐大復(fù)雜的數(shù)據(jù)文本,如何提高數(shù)據(jù)質(zhì)量成為了困擾病案管理工作亟須解決的重要難題。近年來(lái),大數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)確、快速處理龐大復(fù)雜的數(shù)據(jù)體量,協(xié)助研究人員獲取更多有用信息,這一優(yōu)勢(shì)逐漸被應(yīng)用于醫(yī)療管理過(guò)程中。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析創(chuàng)建醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量管理模型,從數(shù)據(jù)填報(bào)、病案管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)分析和疫情上報(bào)等五個(gè)流程管理病案,不僅可以提升病案價(jià)值,也能夠提高數(shù)據(jù)質(zhì)量[2]。電子病歷的數(shù)據(jù)來(lái)源多種多樣,包括臨床護(hù)士記錄的詳細(xì)護(hù)理流程。使用全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單,相較傳統(tǒng)自由文本輸入方法,能夠有效減少護(hù)理書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤,提高數(shù)據(jù)質(zhì)量[26]。病案首頁(yè)信息也是電子病歷數(shù)據(jù)的重要組成部分,通過(guò)構(gòu)建一套完整的首頁(yè)質(zhì)控體系,從醫(yī)生端開(kāi)始,到病案室管理端結(jié)束,流程覆蓋數(shù)據(jù)從產(chǎn)生、管理、審核以及控制的全過(guò)程[17]。該質(zhì)控體系對(duì)提高數(shù)據(jù)質(zhì)量具有一定的積極作用,能夠幫助解決病案首頁(yè)存在的問(wèn)題與缺陷[27]。由于國(guó)內(nèi)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的定量研究較為薄弱,我國(guó)學(xué)者基于人工智能技術(shù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,采用多種方式(如多維度數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估、規(guī)范化模型等)清洗數(shù)據(jù),有效提高數(shù)據(jù)質(zhì)量[28]。當(dāng)前醫(yī)療數(shù)據(jù)給我們帶來(lái)巨大便利的同時(shí),也帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)。我國(guó)雖掌握大量的數(shù)據(jù)資料,但缺乏數(shù)據(jù)加工的能力,使其發(fā)揮自身價(jià)值。INFA技術(shù)能夠采集、清洗、集成數(shù)據(jù),改進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量,幫助醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)相互交換,提高工作效率[29]。

電子病歷作為一種非結(jié)構(gòu)化的文本文件,通過(guò)識(shí)別、治療和治愈疾病來(lái)維護(hù)病人健康情況。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為,電子病歷記錄中收集了大量與患者病情相關(guān)的信息,通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)和自然語(yǔ)言處理技術(shù)能夠去除提取臨床文本數(shù)據(jù)的技術(shù)復(fù)雜性,幫助減少數(shù)據(jù)誤差,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更好的數(shù)據(jù)質(zhì)量[30]。同時(shí),自然語(yǔ)言處理方法能夠處理電子健康記錄中的臨床免費(fèi)文本,減少了昂貴的手工圖表審查的需求,并且提高了數(shù)據(jù)質(zhì)量。Sagheb,E等[31]開(kāi)發(fā)了NLP算法,自動(dòng)從膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)筆記中提取手術(shù)特定數(shù)據(jù)元素,為醫(yī)院提高數(shù)據(jù)采集的廣泛實(shí)施和研究臨床目的效率提供了可能。人工智能隸屬數(shù)據(jù)科學(xué),是一種能夠通過(guò)數(shù)據(jù)和人類(lèi)實(shí)現(xiàn)互通的高級(jí)算法機(jī)器。電子醫(yī)療記錄和個(gè)人醫(yī)療記錄的使用越來(lái)越多,突顯了人工智能在提高數(shù)據(jù)質(zhì)量及建立解釋數(shù)據(jù)先進(jìn)算法方面的相關(guān)性[32]。有人認(rèn)為,電子健康記錄中的數(shù)據(jù)質(zhì)量取決于臨床醫(yī)生對(duì)診斷記錄原則的堅(jiān)持。為了提高EHR數(shù)據(jù)質(zhì)量,需要醫(yī)生、護(hù)士、管理人員和EHR開(kāi)發(fā)人員之間的合作,采用概念圖方法是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)可接受的方法[33]。此外,也有學(xué)者表示電子病歷記錄在質(zhì)量、可訪(fǎng)問(wèn)性和內(nèi)容等方面仍然存在不足,結(jié)構(gòu)化注釋模板可以提供一種改進(jìn)這些缺陷的方法,特別是在研究數(shù)據(jù)可用性和質(zhì)量改進(jìn)方面[34]。提升數(shù)據(jù)質(zhì)量的方法多種多樣,臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)則是一種可以降低隨機(jī)錯(cuò)誤和系統(tǒng)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的工具。傳統(tǒng)的“良好臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)”加上現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)不僅增加了試驗(yàn)成本,而且非常耗時(shí)。Olsen,M.H[35]等提出了一種中央數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的方法,可以提升并發(fā)數(shù)據(jù)的完整性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于誤解或偽造數(shù)據(jù)造成的數(shù)據(jù)偏差,以?xún)?yōu)化質(zhì)量控制和質(zhì)量發(fā)展。

4 研究發(fā)現(xiàn)與啟示

4.1 主要研究發(fā)現(xiàn)

本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)和國(guó)外電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理和內(nèi)容分析,識(shí)別和比較了國(guó)內(nèi)外電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的熱點(diǎn)主題及主要內(nèi)容。概括而言,本文得出的主要研究結(jié)論包括:(1)從被檢索文獻(xiàn)來(lái)源時(shí)可以看出,與國(guó)內(nèi)相比,國(guó)外對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的研究探索較早,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),如今已經(jīng)步入持續(xù)發(fā)展階段,而國(guó)內(nèi)還處于不斷探索和持續(xù)推進(jìn)階段,未來(lái)還有較大的發(fā)展和改進(jìn)空間。(2)從研究主題來(lái)看,我國(guó)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量尤其是病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)注焦點(diǎn),多集中于對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控、存在問(wèn)題、治理成效及提升方法等方面,即如何提升數(shù)據(jù)質(zhì)量;而國(guó)外探索方向更加廣泛,研究領(lǐng)域也更加深層次一些,不僅關(guān)注數(shù)據(jù)質(zhì)量引發(fā)的諸多困境、干預(yù)措施、數(shù)據(jù)提升,還包括對(duì)評(píng)估測(cè)量方法的探索等,即如何提升數(shù)據(jù)質(zhì)量和如何評(píng)估數(shù)據(jù)質(zhì)量。(3)從研究?jī)?nèi)容來(lái)看,如何提升數(shù)據(jù)質(zhì)量是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的共同話(huà)題。在存在的問(wèn)題分析中,國(guó)內(nèi)學(xué)者更善于從主觀思維出發(fā),通過(guò)從不同的人員角度尋找不同的原因,而國(guó)外學(xué)者更傾向于從數(shù)據(jù)采集平臺(tái)、系統(tǒng)軟件尋找問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。在提升方法分析中,二者采用方法大體相似,多依賴(lài)技術(shù)手段,或開(kāi)發(fā)新程序、新系統(tǒng)從數(shù)據(jù)生成的過(guò)程和結(jié)果中改造,從而提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

4.2 針對(duì)國(guó)內(nèi)研究的啟示

我國(guó)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究起步較晚,通過(guò)對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)進(jìn)行深入探索分析后,可以為國(guó)內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量未來(lái)發(fā)展提供以下啟示:第一,加快構(gòu)建電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的理論體系框架,加強(qiáng)研究深度和高度。近幾年來(lái),我國(guó)政府先后出臺(tái)了多項(xiàng)有關(guān)電子病歷數(shù)據(jù)的政策文件,反映我國(guó)一直以來(lái)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的重要性給予的熱切關(guān)注和重視。在這樣的背景下,國(guó)內(nèi)學(xué)者展開(kāi)了積極研究,從公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、控制工程等多個(gè)學(xué)科,從電子病歷、數(shù)據(jù)質(zhì)量、病案首頁(yè)、分級(jí)評(píng)價(jià)、醫(yī)療數(shù)據(jù)等多個(gè)主題,進(jìn)行多層次、多角度研究,然而圍繞電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的研究成果仍然較少,且研究?jī)?nèi)容缺乏系統(tǒng)性。因此,想要長(zhǎng)久有效的推動(dòng)我國(guó)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量方面的研究進(jìn)展,就要加快形成電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究的理論體系框架,根據(jù)政策指引找出發(fā)展路徑,剖析現(xiàn)存問(wèn)題,加強(qiáng)干預(yù),用科學(xué)方法推動(dòng)現(xiàn)實(shí)落地。第二,強(qiáng)化電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)用與計(jì)算機(jī)、控制工程等學(xué)科領(lǐng)域的高度融合。電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、甚至科研工作、醫(yī)院管理等方面都具有極大的積極作用,但是如何有效評(píng)估數(shù)據(jù)質(zhì)量以及面對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問(wèn)題如何干預(yù)和提升是學(xué)術(shù)界、醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重大難題。很顯然,學(xué)術(shù)界將關(guān)注視角重點(diǎn)放在與醫(yī)藥學(xué)相關(guān)的學(xué)科上,卻忽視了利用智能化、大數(shù)據(jù)等形式解決這一問(wèn)題。因此,為了探尋更多可評(píng)估、可提升數(shù)據(jù)質(zhì)量的應(yīng)用系統(tǒng)和方法,應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)用與計(jì)算機(jī)、控制工程等學(xué)科領(lǐng)域的高度融合,發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢(shì)。第三,實(shí)現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究與國(guó)家治理的有效嵌合。近年來(lái),隨著數(shù)據(jù)的興起與發(fā)展,醫(yī)療數(shù)據(jù)已經(jīng)成為了我國(guó)數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)重要戰(zhàn)略目標(biāo)。新冠肺炎疫情的發(fā)生,使得電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量與政府治理、產(chǎn)業(yè)發(fā)展之間的關(guān)系密不可分。同國(guó)外相比,當(dāng)前電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量研究在國(guó)家治理方面的應(yīng)用還處于不斷探索階段,尚有很多領(lǐng)域沒(méi)有開(kāi)展實(shí)施,實(shí)現(xiàn)二者之間的有效嵌合可以充分發(fā)揮電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量在國(guó)家治理上的作用,推動(dòng)我國(guó)未來(lái)長(zhǎng)久發(fā)展。