珠三角城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性測度與差異性應對策略*

王若楠,何艷婷,何洛軒,張屹立

(南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院,廣東 廣州 510515)

自21世紀以來,我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻繁發(fā)生,2003年的“非典”,2009年的“甲型H1N1流感”,以及目前仍在我國部分地區(qū)多點散發(fā)的新冠肺炎疫情,預示我國“公共衛(wèi)生風險型社會”的來臨。同時,我國城鎮(zhèn)化也在快速發(fā)展,在帶來巨大經(jīng)濟效益的同時,其內(nèi)部的危險源和疾病復雜性也在不斷增加,一旦發(fā)生傳染病疫情,易產(chǎn)生連鎖反應,造成災難性后果。若仍采用以往“以回應型后果控制”為導向的“事件—功能主義”視角對公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)進行研究,將無法滿足防范衛(wèi)生健康領域重大風險的現(xiàn)實需求?；诖嗳跣砸暯堑墓残l(wèi)生應急系統(tǒng)研究,能夠?qū)残l(wèi)生危機的認識轉(zhuǎn)向?qū)ξC社會因素的考察,且注重系統(tǒng)分析公共衛(wèi)生危機的演進過程,能夠?qū)⑹虑暗娘L險治理,事中的應急處置,事后的危機管理三者相互連接,有助于形成多元治理、源頭管理、動態(tài)處置相結合的應急機制。通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)[1-6],目前將脆弱性與公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)進行綜合研究的文獻較為薄弱,研究方法多為定性,研究內(nèi)容多側重于理論探索,缺乏統(tǒng)一的概念界定、研究框架,亦更是缺乏相關的實證研究和數(shù)據(jù)支持。據(jù)此,在突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)以及城鎮(zhèn)化進程加快雙重背景下,本文選取城鎮(zhèn)化程度較高的珠三角城市群為典型案例,以2010～2020年為研究時段,旨在明確城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性內(nèi)涵,科學測度城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性,探究其時空演變規(guī)律,劃分脆弱性類型并提出差異性調(diào)控策略,以期為珠三角乃至我國城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展提供理論和實踐支撐。

1 研究方法和數(shù)據(jù)來源

1.1 研究方法

1.1.1 理論框架和指標體系

IPCC(2001)《氣候變化2001:影響、適應和脆弱性》報告中指出[7],“脆弱性是系統(tǒng)容易受到外界沖擊影響的程度,系統(tǒng)面對外界干擾的暴露性、敏感性和適應性是構成脆弱性的三大要素。”依據(jù)脆弱性的概念內(nèi)涵,結合我國城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的特點和功能,本文將城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性定義為:城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)暴露在由于自然環(huán)境變化和人類活動交互作用的擾動下,系統(tǒng)某些內(nèi)部結構部分易受干擾和影響,存在薄弱點,對突發(fā)公共衛(wèi)生事件適應能力不強,應對乏力,而呈現(xiàn)出的系統(tǒng)脆弱性狀態(tài)。

為了建立更合理的城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性理論模型,本文選用基于“暴露性—敏感性—適應性”邏輯思維的脆弱性經(jīng)典模型——壓力與釋放(Pressure and Release Model,PAR)[8]模型對公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性評價維度進行梳理。暴露性指系統(tǒng)受到外界擾動的強度。公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的直接擾動源為各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件,間接擾動源為誘發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的外部宏觀尺度因素,具體包括自然災害、氣候變化等自然環(huán)境異常擾動,以及環(huán)境污染、食物中毒等人為活動[9]。敏感性指系統(tǒng)的易損性,主要取決于系統(tǒng)內(nèi)部結構的穩(wěn)定性。在微觀層面上,我國城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)主要由應急隊伍建設、監(jiān)測系統(tǒng)、信息公開系統(tǒng)、應急儲備(物資和資金)、公民危機意識和能力培養(yǎng)等五個部分構成[3]。適應性指外部環(huán)境發(fā)生變化時系統(tǒng)抗御擾動的特性,主要取決于社會財富、教育、基礎設施等社會層面上的宏觀尺度要素[10]。脆弱性大小是暴露性、敏感性和適應性三者相互作用地綜合體現(xiàn),暴露性和敏感性與脆弱性成正比,適應性與其成反比(圖1)。

圖1 城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的內(nèi)涵框架

由于暴露性、敏感性和適應性是多元結構變量,使得城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的影響因素具有復雜多元性。結合公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的相關研究成果[1-4,11],在系統(tǒng)性、動態(tài)性、可操作性等原則下初步構建起城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的指標體系,并采用兩輪專家咨詢對最終的指標選取進行了質(zhì)量控制。采用極差標準化法對指標數(shù)據(jù)進行標準化處理,層次分析法(AHP)與熵值法(EVM)相結合的主客觀綜合賦權法確定指標權重,最終形成城市突發(fā)公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性測度指標體系,見表1。

1.1.2 脆弱性測度模型

依據(jù)PAR函數(shù)模型,城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性測度模型可表示為:

EVI=(EI×SI))/RI

(1)

式1中:EVI表示城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性;EI、SI、RI分別表示暴露性指數(shù)、敏感性指數(shù)、適應性指數(shù)。各維度指數(shù)分別通過加權求和法得到,以EI為例,公式為:

(2)

式2中:wj為各維度指標的權重;Eij為第i個城市第j項指標的標準化值;n為各維度指數(shù)數(shù)量。

1.1.3 主導要素法

城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性是暴露性、敏感性和適應性三者耦合的結果,內(nèi)部構成要素較為復雜,若單獨采用定量分析的方法,則易受到極值的影響,不易反應脆弱性分布的實際。主導要素法作為定性與定量相結合的方法,能夠根據(jù)脆弱性的因子種類和作用差異,識別出對脆弱性變化產(chǎn)生影響的主導因素,進而為差異性策略的制定提供有效參考[12]。因此,本文采用主導要素法來確定各城市脆弱性主導要素的類別和數(shù)量。為消除極值的影響,本文采用中位數(shù)作為判斷依據(jù),具體公式如下:

MEIi=EIi-MEIc

(3)

MSIi=SIi-MSIc

(4)

MRIi=RIi-MRIe

(5)

式3～5中:MEIi、MSIi、MRIi分別表示城市 的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的暴露性、敏感性、適應性與其中位數(shù)的差值;MEIe、MSIc、MRIc分別表示城市 的暴露性、敏感性、適應性的中位數(shù)。致脆的主導要素具體判斷方法如下:①若MEIi>0,則暴露性是其脆弱性的主導要素;若MEIi≤0,則暴露性是其脆弱性的輔助要素。②若MSIi>0,則敏感性是其脆弱性的主導要素;若MSIi≤0,則敏感性是其脆弱性的主導要素。③MRIi<0,則適應性是其脆弱性的主導要素;若MRIi≥0,則適應性是其脆弱性的輔助要素。

依據(jù)主導要素的類型和數(shù)量初步可將城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性確定為8種類型。若主導要素數(shù)量為0,則定義為弱綜合脆弱型;主導要素數(shù)量為1,則根據(jù)主導要素類型分別定義為暴露性脆弱型(高暴露性)、敏感性脆弱型(高敏感性)、適應性脆弱型(高適應性)3種;主導要素數(shù)量為 2,則依據(jù)主導要素類型分別定義為暴露—敏感脆弱型(高暴露性—高敏感性)、暴露—適應脆弱型(高暴露性—低適應性)、敏感—適應脆弱型(高敏感性—低適應性)3種;主導要素數(shù)量為3,則定義為強綜合脆弱型(高暴露性—高敏感性—低適應性)。

1.2 數(shù)據(jù)來源

研究數(shù)據(jù)涵蓋區(qū)間為2010～2020年。相關數(shù)據(jù)由人口普查以及歷年珠三角9個城市的統(tǒng)計年鑒、《中國城市統(tǒng)計年鑒》《中國城市建設統(tǒng)計年鑒》《廣東衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《中國環(huán)境統(tǒng)計年鑒》等資料整理而得。

表1 城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性評價指標體系

2 結果

2.1 脆弱性及各分維度指數(shù)的時序變化

為從總體的角度測量珠三角地區(qū)城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性以及暴露性、敏感性和適應性三個分維度指數(shù)的時序變化趨勢,繪制圖2。2010～2020年間,除適應性呈波動式上升趨勢外,脆弱性、暴露性和敏感性均呈波動式下降態(tài)勢,但變動幅度均較小。適應性由2010年0.1170上升至2020年0.1555,年均升幅為2.99%;脆弱性由2010年的0.1913下降至2020年的0.1120,年均降幅為3.77%;暴露性由2010年的0.1372,降至2020年0.1165,年均降幅為1.37%;敏感性由2010年的0.1632降至2020年0.1495,年均降幅為0.76%。

圖2 2010～2020年脆弱性及各維度指數(shù)趨勢圖

2.2 珠三角城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性時空分布

利用ArcGIS10.2軟件中平均值結合標準差的四級分級法,以珠三角各城市2010～2020年脆弱性的平均值M=0.1524和標準差Std=0.0714作為分類標準,將珠三角9個城市的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性分為微度(0

注:該圖基于國家測繪地理信息局標準地圖服務網(wǎng)站下載的審圖號為GS(2016)2556號的標準地圖制作,底圖無修改(下同)。圖3 2010、2015和2020年珠三角城市群公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性時空分異

2.3 脆弱性類型劃分

依據(jù)各市暴露性、敏感性和適應性的測算結果,將珠三角各市的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的主導類型進行劃分(圖4c)?？紤]到致力于遵循因地制宜、循序漸進的原則去緩解珠三角地區(qū)的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性,因此本文將脆弱性測度結果(圖4a)與初步劃分的結果相疊加,將中度脆弱性以下區(qū)域均劃分為低脆弱區(qū),將中度及以上區(qū)域視為高脆弱區(qū),得到最終的脆弱性類型空間分布(圖4b),共5種類型(表2)。

圖4 珠三角地區(qū)城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性類型劃分空間分布

表2 珠三角地區(qū)公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性類型

珠三角城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性呈現(xiàn)出以珠江入?？诔鞘袨橹行?向外圍遞減的“核心—次核心—邊緣”圈層式格局(圖4a)。深圳處于“內(nèi)圈層”,廣州、佛山、珠海、中山、東莞5市處于“中圈層”, 江門、肇慶、惠州3市處于“外圈層”。高脆弱區(qū)包括深圳、中山、佛山和東莞,其中深圳為暴露—敏感型高脆弱區(qū),東莞為敏感—適應型高脆弱區(qū),佛山為適應型高脆弱區(qū),中山為暴露型高脆弱區(qū)(圖4b)。

3 討論

3.1 珠三角地區(qū)的城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性時空差異特征顯著

從時序上來看,2010～2020年間,珠三角地區(qū)城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的RI有所提高,EI和SI有所降低,三者耦合作用使得EVI得以降低。EI的大小主要取決于擾動源事件發(fā)生的頻率和幅度。以作為間接擾動源的生態(tài)環(huán)境為例,良好的生態(tài)環(huán)境能夠有效減少因自然災害所引發(fā)的公共衛(wèi)生事件概率[13]。近些年來,珠三角地區(qū)大力促進綠色低碳發(fā)展,強力推進生態(tài)修復工作,生態(tài)環(huán)境已得到明顯改善。數(shù)據(jù)顯示,2020年珠三角9市平均優(yōu)良天數(shù)比例高達92.9%,明顯高于京津冀地區(qū)(63.5%)和長三角地區(qū)(85.2%);同時2020年珠三角的PM2.5平均濃度僅為21微克/立方米,優(yōu)于歐盟標準以及世界衛(wèi)生組織空氣質(zhì)量標準的第二階段目標值(25微克/立方米),更是遠低于全國平均水平(33微克/立方米)[14]。SI主要取決于微觀層面上公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)內(nèi)部結構所組成的結構剛性。SI降低這一結果說明自新醫(yī)改以來,珠三角地區(qū)的公共衛(wèi)生應急機制有所改善,這與已有研究結果較為一致[15]。同時,SI的降低也易得到解釋,快速城鎮(zhèn)化發(fā)展的珠三角地區(qū)是廣東省的政治、經(jīng)濟、文化、教育中心,人口集中、交通便利、資源豐富,馬太效應使得珠三角地區(qū)對優(yōu)質(zhì)公共衛(wèi)生資源的集聚效應越發(fā)明顯。其次,區(qū)域一體化建設的有效實施,應急資源、管理能力在區(qū)域內(nèi)得以均衡布局,挪騰空間變大,風險防控的資源和空間優(yōu)勢進而得到有效凸顯。RI主要是基于宏觀層面上的系統(tǒng)性思維,是影響公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的外援拉力因素,主要取決于社會財富、教育、基礎設施等社會因素。近些年,《珠江三角洲基礎設施建設一體化規(guī)劃(2009—2020年)》《珠江三角洲基本公共服務一體化規(guī)劃(2009-2020年)》和《國家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃(2014-2020 年)》等政策接續(xù)頒布實施,在政策的驅(qū)動下,珠三角地區(qū)的城市內(nèi)部空間布局得以優(yōu)化,區(qū)域經(jīng)濟環(huán)境得以協(xié)調(diào)發(fā)展,公共衛(wèi)生服務、基礎設施的質(zhì)量和經(jīng)濟發(fā)展的質(zhì)量效益也得以提升。最后,快速發(fā)展的經(jīng)濟和技術也能夠為當?shù)靥峁└嗟墓残l(wèi)生應急管理創(chuàng)新潛力。

從空間分布上來看,珠三角地區(qū)的EVI呈以珠江入?？诔鞘袨楹诵?向外圍遞減的“核心—次核心—邊緣”圈層式格局,空間均衡性較差。分析認為,圈層結構的形成可能與各城市的城市區(qū)位和發(fā)展時序有關?！皟?nèi)圈層”的深圳是經(jīng)濟建設的先行示范區(qū),地理面積小、生態(tài)韌性基礎差,同時建設用地的高度擴張已導致與生態(tài)空間的比例嚴重失調(diào)[16],增加了人類和未知疾病尤其是傳染病的接觸幾率[17]。其次,作為超大城市,擁有城市的最大空間樣態(tài),城市要素高度密集,不僅易爆發(fā)各類自然災害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件;同時,空間與人口規(guī)模的高度擴張與城市功能緩慢提升的動態(tài)錯配,亦更是會增加公共衛(wèi)生危機事件防控的難度和復雜度[18]。中圈層的廣州、佛山、珠海、中山和東莞5市,也具有較高的城鎮(zhèn)化水平,但城市要素密集程度相對較低?？臻g擁擠、生態(tài)環(huán)境惡化等要素對公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)造成的威脅相對較小,城市承載能力相對較強?！巴馊印钡慕鼗莩擎?zhèn)化起步晚,速度慢,雖具有相對較差的經(jīng)濟發(fā)展水平,但擁有良好的生態(tài)本底條件,發(fā)生公共衛(wèi)生危機事件的概率偏低。其次,較低的人口流動和人口密度也有效減少了人與人之間的接觸機會,使得發(fā)生動物傳人、人傳人等疾病的未知公共衛(wèi)生安全風險減少。雖然核心城市擁有較高的城市化水平,但脆弱性卻相對較高,一方面說明公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性和城市區(qū)位有關,另一方面也說明目前珠三角的城市治理能力還未能與人口經(jīng)濟的集聚度相匹配。未來不僅需要制定在地化的衛(wèi)生應急管理模式;同時,在城鎮(zhèn)化建設中,應兼顧經(jīng)濟、環(huán)境、社會及各類資源、基礎設施之間的均衡發(fā)展,也應依據(jù)城市規(guī)模的擴大以及城市網(wǎng)絡的發(fā)展去建設更為專業(yè)化以及響應迅速的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)。

3.2 珠三角各市的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性歸屬于不同的脆弱性類型

脆弱性類型劃分結果顯示,深圳、東莞、佛山和中山4市處于高脆弱區(qū)域,其中深圳為暴露—敏感型高脆弱區(qū),東莞為敏感—適應型高脆弱區(qū),中山為暴露型高脆弱區(qū),佛山為適應型高脆弱區(qū)。深圳作為我國口岸數(shù)量最多、入境人員最多、交通流最大的口岸城市,開放性高、風險源頭多;其次,深圳本身具有較差的生態(tài)基底條件,生態(tài)赤字問題嚴峻、自然災害頻發(fā)[16];最后,城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展也帶來了空間擁擠、環(huán)境污染等“大城市問題”。這些無疑均提高了當?shù)毓残l(wèi)生應急系統(tǒng)的暴露性。關于深圳的高敏感性,分析認為,深圳高度的城市擴張、人口集聚和流動,對公共衛(wèi)生資源的供給和基礎設施建設提出了更高的要求[19,20]。而數(shù)據(jù)顯示,2020年深圳政府健康支出占GDP比重僅為1.59%,遠低于全國平均水平(7.12%);2010～2020年間,深圳政府健康支出占財政總支出的比重僅為5.81%,位居珠三角城市排名第7位?？傊?深圳市的公共衛(wèi)生投入水平相對于自身經(jīng)濟體量來說明顯偏低,較大的公共衛(wèi)生資源供給缺口直接導致了公共衛(wèi)生系統(tǒng)處于“緊平衡”狀態(tài),最終致使敏感性偏高。中山具有高暴露性,分析認為可能與地理環(huán)境和發(fā)展定位有關。中山市不僅易因不利的氣象條件出現(xiàn)空氣污染物集聚堆積[21],同時作為廣州和佛山以及粵北地區(qū)的下風向城市,顯著的環(huán)境污染物區(qū)域輸送特征也極易對當?shù)氐目諝赓|(zhì)量造成極大危害[22]。其次,中山的市場主體為中小企業(yè),易發(fā)生職業(yè)中毒、食物中毒等突發(fā)事件。東莞和佛山均為特大城市,城市要素高度聚集,給地區(qū)的基礎設施建設、公共服務供給帶來了巨大壓力。其次,緊鄰區(qū)域中心深圳和廣州,中心城市因歷史積淀和區(qū)位政策紅利,通過自身極化效應已形成體量的規(guī)模經(jīng)濟,而佛山和東莞作為周邊城市在公共服務供給水平和能力上缺乏競爭優(yōu)勢,不利于公共服務在供給側和需求側的均衡配置[23]。其次,兩地的適應性偏低在一定程度上也說明,目前兩地的城市規(guī)劃和治理能力落后于人口的集聚水平。與佛山的低敏感性相比,東莞屬于高敏感性區(qū)域,分析認為可能與歸屬于不同的都市圈有關。佛山歸屬于“廣佛肇”都市圈,廣州的教育和醫(yī)療資源豐富,對佛山起到了輻射帶動作用。東莞屬于“深莞惠”都市圈,深圳自身的高等教育匱乏[24]、衛(wèi)生資源短缺,敏感性高,對東莞起不到輻射帶動。東莞的高敏感性與已有研究結果較一致[25]。同時,官方數(shù)據(jù)結果也能對此進一步證實。2010～2020年間,東莞政府健康支出占財政總支出的比重僅為5.27%,位居珠三角城市排名第8位。

為了有效降低珠三角地區(qū)的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性,應按照“因地制宜、重點突出、循序漸進”的原則,依據(jù)劃分的脆弱性類型科學地制定差異性應對策略。深圳應加大環(huán)境投資并強化環(huán)境監(jiān)管,應繼續(xù)堅持“綠色政績觀”、繼續(xù)探索生態(tài)系統(tǒng)生產(chǎn)總值(GEP)核算體系,致力于帶動整個珠三角地區(qū)的綠色發(fā)展。同時,深圳應加快深汕特別合作區(qū)建設,緩解深圳產(chǎn)業(yè)用地、住房、人口密集等壓力。中山應加大中小企業(yè)的工作場所監(jiān)管,并加大生態(tài)環(huán)境文明建設力度。廣州和深圳作為區(qū)域中心城市,尤其是廣州應以對口支援、共建共管等方式推進高校、醫(yī)院向中心城外疏散,推動優(yōu)質(zhì)公共資源向周邊城市輻射,尤其是作為產(chǎn)業(yè)承載地的東莞和佛山等城市。佛山和東莞應完善城市空間調(diào)整規(guī)劃,重點降低密集城區(qū)人口密度,同時應提升公共服務和基礎設施的供給水平和質(zhì)量。

本研究從脆弱性視角探究城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng),明確了城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的內(nèi)涵,構建了城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性測度模型,揭示了珠三角城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的時空分異特征,并依據(jù)劃分的脆弱性類型為珠三角地區(qū)提出了差異性“降脆”策略。本文既拓寬了脆弱性的研究領域,為城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性程度的量化研究提供了新的研究范式,又通過劃分脆弱性類型的方式為科學防控、精準施策提供了新的思路。然而,公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)作為一個復雜且巨大的系統(tǒng),其脆弱性涉及社會、政治、自然、經(jīng)濟和文化等多種要素,影響因素和作用機理復雜多變。限于數(shù)據(jù)的可獲得性以及社會文化、政策制度等人文要素難以定量化,本文所設計的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性評價體系仍不夠全面和完善,未來仍需進一步探究影響城市公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的因子,構建更為科學合理的評價體系。此外,公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性具有明顯的尺度效應,不同尺度公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性表現(xiàn)出不同的特征,本文僅研究了城市尺度的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性,未來亟需開展縣級、農(nóng)村、區(qū)度等多尺度的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性研究,探究不同尺度間公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的尺度差異、尺度傳遞等尺度效應。