接納與承諾療法對血液透析病人心理靈活性、負性情緒與睡眠質(zhì)量的影響

盧海珍,李浩宇,王 涵,楊 震,陳國偉,黃燕林

目前,90%的終末期腎病病人腎替代治療方式為血液透析[1]。心理靈活性是指有意識的個體充分接觸當下,并在個人價值觀的指導下能夠做出積極的行為改變或為達到既定的價值觀而持久努力的能力[2]。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)通過鼓勵病人接受、正念和基于價值的行為來改變他們與自己的思維和身體感覺之間的關系,旨在減少思維對行為和功能的影響,培養(yǎng)與提升心理靈活性[3]。由于透析時間限制,血液透析病人家庭角色變化及相關罪惡感產(chǎn)生,讓其喪失心理靈活性[4];此外,心理靈活性水平可影響血液透析病人負性情緒和睡眠質(zhì)量[5-6]。國內(nèi)外研究表明,ACT對提升個體心理靈活性、改善負性情緒和睡眠質(zhì)量取得較好效果[7-9]。因此,本研究旨在探討ACT對維持性血液透析(MHD)病人心理靈活性、負性情緒和睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2020年12月血液凈化部84例血液透析病人為研究對象。納入標準:①確診為慢性腎臟病5期(改善全球腎臟病預后組織診斷標準):估計的腎小球濾過率<15 mL/(min·1.73 m2)[10];②透析治療≥3個月,且病情穩(wěn)定無合并心力衰竭、嚴重感染或惡性腫瘤等嚴重疾病;③年齡≥18歲;④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)>7分。排除標準:①同時行腹膜透析或已行腎移植;②無法配合者(包括聽、視力障礙、精神疾病等);③拒絕參與本研究。脫落標準:①中途轉腹膜透析或腎移植或要求自動退出;②其他原因失訪。本研究通過廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準:NO.倫審2018(KY-E-117)號。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①常規(guī)治療與護理:告知透析注意事項、血管通路日常護理、飲食與運動指導及并發(fā)癥的預防等。②心理疏導:鼓勵病人傾訴內(nèi)心的不良情緒,并表示理解。③常規(guī)睡眠指導。

1.2.2 干預組 常規(guī)護理基礎上實施ACT。成立ACT干預小組:包括血液凈化部醫(yī)生(副主任醫(yī)師)1人,血液凈化部護士(具有7年以上的?？谱o理經(jīng)驗)2人,心理治療師1人,研究者本人。①成員分工:醫(yī)生負責病情評估與血液透析處方擬定;?？谱o士主要負責血液透析治療操作及與各學科成員之間的協(xié)調(diào)溝通;心理治療師參考ACT簡明實操手冊《ACT就這么簡單》,培訓ACT理論、實施技巧與步驟及案例實操;研究者本人主要負責課題評估、具體實施與數(shù)據(jù)收集。②組員培訓:培訓ACT理論、實施技巧與步驟及案例實操、血液透析相關知識。

干預具體方案:建立關系征得同意,說明研究目的,并介紹流程及注意事項等。共六大主題,主題1接納。①針對存在“透析這么麻煩,不想透析了”的負性念頭,引導接受血液透析現(xiàn)實。②指導正念技巧訓練,現(xiàn)身示范,至病人考核合格和能夠自行完成訓練為止。主題2認知解離。①鼓勵病人表達負性情緒和睡眠障礙的感受,引導區(qū)分“想法”和“現(xiàn)實”。引導病人傾訴真實顧慮,從不正確的思想中分離出來。②講述事實:告知血液透析納入慢性病醫(yī)保范疇,可報銷一定費用;合理自我管理,規(guī)律透析,最大程度減少或避免并發(fā)癥的產(chǎn)生;睡眠時間因人而異,夜間睡眠可滿足機體需要即可。主題3關注當下。①認識現(xiàn)狀:規(guī)律透析,雖不能完全消除不適癥狀,但可改善。②樹立信心:建立微信群,病友之間在群內(nèi)盡情分享感受和經(jīng)驗,引起共鳴。主題4情景化自我。①自我察覺:觀察自己的負性想法和睡眠情況,用真實的情境來消除不合適的自身看法。②重新審視自我:換角度來看待(透析能維持日常生活,已經(jīng)很滿足了)。主題5澄清價值。①提出問題:提問“在生活中你贊成什么?”“什么對你真正重要?”②回答問題:A.隨著治療和透析技術的發(fā)展,病人生存期已經(jīng)顯著延長。B.經(jīng)過一段時間透析,部分病人生活自理。C.病情允許下,鼓勵參與家務,重新工作;勞逸結合,體現(xiàn)價值。主題6承諾行動:①目標具體化:由原來“會花時間去散步”“會少喝水”具體為“每天散步30 min”“用有刻度的杯子來喝水”確認自己能否做到。②睡眠技巧:制作睡眠管理小手冊并發(fā)放,內(nèi)容包括透析病人睡眠障礙發(fā)生原因和改善技巧等?？偨Y:①引導回顧過程,分享心得與感受。②總結6個核心過程,發(fā)放小禮品獎勵。一對一干預,每次20～30 min,干預4周。

1.2.3 評價工具

1.2.3.1 接納與行動問卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition,AAQ-Ⅱ) Bond等[12]在接納與行動問卷第一版基礎上修訂,包括7個條目,Likert 7級評分法計分,從“從未”到“總是”依次計分1～7分,總分為7～49分,得分越高,說明心理靈活性越低。量表由曹靜等[13]漢化,Cronbach′s α系數(shù)為0.88,重測信度為0.80。

1.2.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[14]該量表包括7個維度(主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙),每個維度得分0～3分,總分為累計和,得分越高,睡眠質(zhì)量越差。總分≤7分為睡眠質(zhì)量好,總分>7分為睡眠質(zhì)量差。

1.2.3.3 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[15]評估焦慮癥狀的主觀感受。由20個條目組成,“從沒有或很少時間”到“絕大部分或全部時間”采用Likert 4級評分法依次計分1～4分,其中有5個條目反向計分。各條目得分相加得粗分再乘以1.25后得焦慮標準分。<50分者為無焦慮,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。

1.2.3.4 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)[15]反映抑郁的嚴重程度。由20個條目組成,“從沒有或很少時間”到“絕大部分或全部時間”采用Likert 4級評分法依次得分1～4分,其中有10個條目反向計分,各條目得分相加再乘以1.25后得抑郁標準分。<53分者為無抑郁,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,≥73分為重度抑郁。

2 結果

表1 兩組血液透析病人AAQ-Ⅱ得分比較 單位:分

表2 兩組血液透析病人SAS、SDS得分比較 單位:分

表3 兩組血液透析病人睡眠質(zhì)量得分比較 單位:分

(續(xù)表)

3 討論

3.1 ACT干預可有效提升血液透析病人心理靈活性 本研究結果顯示,實施ACT可提升病人心理靈活性,這與戴春花等[16]的研究結果相一致。血液透析病人經(jīng)歷疾病特有的負擔及與尿毒癥和透析治療相關的不適[17],以及軀體功能改變導致病人產(chǎn)生病恥感[18-19],承受巨大的軀體和心理痛苦,難以控制的負面感受,導致心理靈活性降低。較低心理靈活性常使血液透析病人產(chǎn)生消極回避行為,不斷放大痛苦[20];如此反復循環(huán),呈現(xiàn)惡性進展。ACT是一種以心理靈活性為核心的心理干預方法,實施ACT“接納”干預,采用“流沙隱喻”,引導病人不逃避與抗拒患病和血液透析事實,鼓勵以一種觀察和接納的態(tài)度去面對。病人從“別人有這些并發(fā)癥,我會不會也有”的認知與想法中解離出來,區(qū)分“想法”和“現(xiàn)實”,真正認識與關注當下,并明確自我價值觀,最后采取實際行動如合理的自我管理、規(guī)律透析等而不是消極態(tài)度來避免或減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3.2 ACT干預可有效改善血液透析病人負性情緒 漫長而頻繁的透析以及治療帶來的各種不適和對日常生活的改變,給病人帶來巨大精神壓力,產(chǎn)生負性情緒。負性情緒可降低病人治療依從性,影響其生活質(zhì)量,增加死亡風險[21-23]。病人常常試圖擺脫負性情緒,以至于不停地過多關注這些情緒的感受,因此有必要對其負性情緒采取針對性的干預措施。非藥物干預具有成本低、方便實施、不良反應小等優(yōu)點,被廣泛應用[24]。ACT通過隱喻、正念技術的方式接受負性情緒,目的是引導病人擺脫無謂的掙扎和消除負面情緒及體驗,以實現(xiàn)心理靈活性的提升。表2顯示,干預組實施ACT后SAS、SDS得分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明實施ACT可有效改善血液透析病人負性情緒,優(yōu)于常規(guī)護理干預。范玉屏等[25]同樣證明了ACT可有效緩解焦慮及抑郁等負性情緒,與本研究結果相一致。

3.3 ACT干預可有效提高血液透析病人睡眠質(zhì)量 長期藥物治療睡眠障礙存在一定的副作用,替代心理療法越來越受到認可[26]。與傳統(tǒng)心理治療不同的是,ACT并非強調(diào)改變個體的看法,而是允許負性想法存在但又不受其控制,以達到減少想法對個體行為的影響[27]。本研究結果顯示,干預組PSQI總分、主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、日間功能障礙得分較常規(guī)護理組明顯降低。然而既往研究發(fā)現(xiàn)ACT干預對睡眠質(zhì)量無明顯改善,與本研究結果存在差異[28-29]。分析可能是慢性疼痛者通過藥物控制疼痛后睡眠質(zhì)量也隨之改善,導致干預不明顯。而肺癌是全球發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤[30],病人承擔著包括睡眠障礙等多種癥狀負擔,降低了治療信心[31],難以糾正其睡眠問題。然而,干預后兩組血液透析病人睡眠障礙、催眠藥物維度得分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能是睡眠障礙是日積月累的過程,有甚者長期需要催眠藥物來糾正,而ACT僅開展了4周干預,難以糾正睡眠障礙和減少催眠藥物的使用。因此,今后研究可增加干預時間,并行長期追蹤和隨訪,以進一步明確ACT干預效果。

4 小結

本研究運用ACT對血液透析病人進行干預,探討了對其心理靈活性、負性情緒和睡眠質(zhì)量的影響,對血液透析病人的心理靈活性、負性情緒和睡眠質(zhì)量起到積極干預效果。受時間、人力和物力等因素限制,本研究僅為單中心研究,樣本量較少,下一步研究需加大樣本,開展多中心研究,以進一步證實研究結果。