聽閾正常耳鳴患者聽性腦干反應研究*

李 剛，李 明，張劍寧△

（1. 云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437）

聽閾正常主觀特發(fā)性耳鳴（subjective idiopathic tinnitus，SIT）是指通過對耳鳴患者進行耳和全身的體格檢查、聽力學檢查、影像學檢查以及實驗室檢查等均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或異常檢查結果與耳鳴之間缺少明確因果關系的一類原因不明的且不伴有聽力障礙的主觀性耳鳴，常伴或不伴有不同程度認知功能障礙[1]。有30%的耳鳴患者聽閾顯示在正常范圍內[2]，其病因尚不清楚，外周或中樞神經系統(tǒng)都可能參與發(fā)病。近年來，伴有耳蝸突觸病變的“隱匿性聽力損失”被認為是該類型耳鳴潛在的病理生理機制。聲創(chuàng)傷后恢復聽閾的小鼠高頻區(qū)域的內毛細胞（inner hair cells，IHC）和耳蝸神經纖維的外周終末之間的帶狀突觸可能顯著丟失而毛細胞完整[3]。同樣，在小鼠耳蝸老化的過程中，耳蝸神經突觸的丟失遠遠早于毛細胞，80 周時突觸損失達到25%[4]。然而，動物實驗證明，在安靜環(huán)境下80%的突觸缺失并不影響聽閾[5]。因此，根據動物實驗推測正常的聽閾并不一定反映耳鳴患者耳蝸或聽覺神經沒有損傷。國內雖有研究[6-7]結果顯示，與健康耳和健康者相比，此類耳鳴患者ABR I 波明顯下降，提示耳蝸結構有損傷，但未區(qū)分性別，ABR 的振幅是由神經輸出量決定的，且耳蝸響應時間越快，耳蝸輸出的神經同步性就越大[8]，女性耳蝸反應時間比男性短13%[9]，故女性ABR 的振幅要大于男性；其次，ABR結果在每個性別中，不同受試者之間的振幅差異大于受試者內部的差異[10]。為進一步研究及保證研究結果的可靠性，本文選取了同一性別的聽閾正常SIT 患者進行健康耳與耳鳴耳ABR 檢測結果的對比，并與性別、年齡匹配的健康對照組進行比較，嘗試闡述此類耳鳴的發(fā)病機制，期望有利于耳鳴的臨床和基礎研究。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2018 年7 月-2020 年6 月期間就診于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻咽喉科的耳鳴專科門診的以耳鳴為第一主訴，符合納入標準的耳鳴患者20 例為研究對象；年齡20～45 歲，平均（31.85±7.4）歲；右耳鳴9 例（45%），左耳11 例（55%）；耳鳴病程6 個月～20 年。

選取本科室男性實習學生作為健康對照組15例；年齡21～40 歲，平均（27.40±4.97）歲。

納入標準：①男性單側持續(xù)性耳鳴；②病程＞6 個月；③125～8 000 Hz 各頻率純音測聽氣骨導聽閾≤25 dB HL；④500～8 000 Hz 耳聲發(fā)射（DPOAE）檢查正常和聲導抗鼓室圖曲線為A 型；⑤ABR 測試80 dB nHL 刺激聲能夠清晰引出I、III、V 波且左右 耳ABR 引出反應閾≤35 dB nHL。排除標準：①耳源性耳鳴，即外耳及中耳病變引起的耳鳴；②客觀性耳鳴；③全身重要器官系統(tǒng)的急慢性疾病所致的耳鳴。剔除標準：病歷資料不完整者。

1.2 檢查方法 所有患者和正常人均行病史采集、體格檢查及耳鼻咽喉科檢查，純音聽閾檢測、聲導抗、耳鳴檢查、DPOAE 和聽性腦干反應（ABR）檢測。

1.2.1 純音聽閾及聲導抗檢測 進行常規(guī)倍頻程氣導與骨導純音聽閾測試，常規(guī)測試頻率為0.125 kHz、0.25 kHz、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz、8 kHz。測試設備為經校準的臨床聽力計（Astera 1066，丹麥爾聽美/GN OTOMETRICS A/S）和聲阻抗聽力計（AT235h，丹麥國際聽力/Interacoustics）。

1.2.2 DPOAE 檢測 DPOAE：頻比值f1/f2、f1/f=1.22，純音強度為：L1=65 dB SPL、L2=55 dB SPL，各頻率點疊加16 次，記錄時間為90 s，記錄f0（2f1-f2）在0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz、6 kHz、8 kHz 的幅值及信噪比（SNR），由電腦繪出DPOAE 圖。DPOAE 的引出標準以本底噪聲≥3 dB SPL 為通過測試標準。聽覺誘發(fā)電位儀（Eclipse，丹麥國際聽力/Interacoustics）。

1.2.3 ABR 測試 記錄電極置于前額正中發(fā)際，接地電極置于前額下方眉間，參考電極置于雙耳乳突，極間電阻小于5 kΩ。刺激聲采用短聲（click），給聲刺激重復率為21.1 次／s，疊加1 400 次。本研究只選取刺激為80 dB nHL 時I、III、V 波的潛伏期和振幅。聽覺誘發(fā)電位儀（EcliPse，丹麥國際聽力/Interacoustics）。測試環(huán)境：所有測試均在聲電屏蔽室［本底噪聲小于25 dB（A）］。

1.3 統(tǒng)計學分析 檢查結果表示為平均值±標準差。采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理和統(tǒng)計分析。計量資料服從正態(tài)分布用t 檢驗，不服從則用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 純音測聽聽閾和DPOAE 閾值 健康對照組、耳鳴耳和非耳鳴耳純音測聽在0.125 kHz、0.25 kHz、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz、8 kHz 各頻率閾值均≤25 dB HL，各組相對應頻率之間聽閾差異不明顯，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1；健康對照組、聽閾正常耳鳴耳和非耳鳴耳在0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz、6 kHz、8 kHz 的DPOAE 的幅值（信噪比）均≥3 dB，各組相對應頻率之間差異不明顯，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 各頻率聽力閾值（±s，dB HL）

表1 各頻率聽力閾值（±s，dB HL）

組別 耳數(shù) 0.125 kHz 0.25 kHz 0.5 kHz 1 kHz 2 kHz 4 kHz 8 kHz健康對照組 30 16.17±0.66 13.33±0.65 12.70±0.77 11.83±0.66 10.67±0.79 10.67±0.92 13.67±0.63聽閾正常耳鳴耳 20 15.50±0.83 12.00±0.81 12.50±0.77 10.25±0.77 9.00±1.02 11.00±1.21 12.75±0.53聽閾正常非耳鳴耳 20 17.50±0.69 14.00±0.81 13.00±0.73 10.50±1.03 9.00±0.85 10.00±1.23 14.75±1.78

表2 各頻率DPOAE 閾值（±s，dB）

表2 各頻率DPOAE 閾值（±s，dB）

組別 耳數(shù) 0.5 kHz 1 kHz 2 kHz 4 kHz 6 kHz 8 kHz健康對照組 30 4.35±1.35 12.96±1.68 13.17±0.99 12.76±1.11 10.49±0.75 11.54±1.46聽閾正常耳鳴耳 20 3.99±0.99 11.48±1.19 14.70±1.19 14.64±1.46 9.53±1.28 9.61±1.16聽閾正常非耳鳴耳 20 4.28±1.22 10.96±1.16 15.10±1.26 14.52±1.30 11.70±1.28 9.90±1.31

2.2 ABR 各波振幅及III/I 和V/I 波振幅比 與健康對照組相比，聽閾正常耳鳴耳和非耳鳴耳ABR I 波振幅明顯下降，統(tǒng)計有顯著性差異（t=-2.621，P=0.012和t=-2.087，P=0.042）；耳鳴耳與非耳鳴耳相比，ABR I 波振幅無明顯差異；各組之間ABR III、V 波振幅均無明顯差異；聽閾正常耳鳴耳ABR III/I 波振幅比明顯高于健康對照組和非耳鳴耳，差異具有統(tǒng)計學意義（t=3.512，P=0.001 和t=2.585，P=0.014）；健康對照組與非耳鳴耳相比無明顯差異；各組之間ABR V/I 波振幅比無明顯差異。見表3。

表3 ABR 振幅（80 dB nHL 短聲刺激）（±s，μV）

表3 ABR 振幅（80 dB nHL 短聲刺激）（±s，μV）

注：聽閾正常耳鳴耳和聽閾正常非耳鳴耳與健康對照組比較，I 波振幅有顯著差異，*P<0.05；聽閾正常耳鳴耳與健康對照組和聽閾正常非耳鳴耳比較，III/I 振幅比有顯著差異，△P<0.05，△△△P<0.001。

ABR 振幅（μV） ABR 振幅比組別 耳數(shù)III V III/I V/I健康對照組 30 0.26±0.02 0.19±0.01 0.59±0.04 0.83±0.06△△△ 3.04±0.27 I聽閾正常耳鳴耳 20 0.17±0.02* 0.21±0.03 0.48±0.04 1.36±0.17 3.44±0.39聽閾正常非耳鳴耳 20 0.19±0.02* 0.15±0.03 0.54±0.03 0.84±0.12△ 2.62±0.24

2.3 ABR 各波潛伏期、波間期 對受試者ABR 各波潛伏期及波間期進行分析，發(fā)現(xiàn)與健康對照組和聽閾正常非耳鳴耳相比，聽閾正常耳鳴耳的I 波潛伏期都明顯縮短，統(tǒng)計有顯著性差異（t=-3.715，P=0.001 和t=-2.049，P=0.047）；健康對照組與聽閾正常非耳鳴耳I 波潛伏期比較無顯著差異；III、V、I～III、III～V、I～V潛伏期無明顯差異。見表4。

表4 ABR 潛伏期（80 dB nHL 短聲刺激）（±s，ms）

表4 ABR 潛伏期（80 dB nHL 短聲刺激）（±s，ms）

注：聽閾正常耳鳴耳與健康對照組和聽閾正常非耳鳴耳比較，I 波潛伏期有顯著差異，*P<0.05，***P≤0.001。

波間期I～III 2.16±0.02 2.38±0.10 2.29±0.05波潛伏期組別 耳數(shù)III III～V I～V健康對照組 30 1.54±0.02*** 3.70±0.02 1.86±0.03 4.02±0.03 I V 5.56±0.03聽閾正常耳鳴耳 20 1.40±0.04 3.79±0.07 1.80±0.06 4.18±0.10 5.59±0.08聽閾正常非耳鳴耳 20 1.50±0.03* 3.79±0.04 1.79±0.05 4.08±0.08 5.58±0.06

3 討論

耳鳴的發(fā)生與多因素相關，各種機制可以在聽閾正常的患者中誘導耳鳴。然而，中樞增益的加對突觸或聽覺神經的損失減少的輸入信號的補償仍然是耳鳴發(fā)展中的一種可能機制。本研究結果顯示，正常聽閾的耳鳴耳和非耳鳴耳與健康對照組相比，ABR I 波振幅明顯降低，但ABR V 波振幅兩者無明顯差異。ABR I 波來源于聽神經的興奮性活動，不同反應閾值的耳蝸聽神經纖維通過帶狀突觸與內毛細胞相連，故聽神經纖維和或突觸病變均可引起ABR I 波形態(tài)的改變。新近研究表明，適度的噪聲暴露和老齡化均可導致耳蝸聽神經纖維和毛細胞之間的突觸連接顯著退化，而毛細胞本身不會發(fā)生改變[4，11]，這種突觸病變可以在噪聲暴露后立即發(fā)生，且偏向于內毛細胞的蝸軸側突觸即低SR 神經纖維突觸的分布區(qū)域[12]，隨后細胞體和中央軸突會緩慢退化。耳蝸低SR 神經纖維選擇性丟失及突觸病變后，聽神經纖維雖在處理閾上聲音方面增加了難度，由于高SR 神經纖維的完整性，病變并不會改變正常聽閾[11-12]，但耳蝸低SR 纖維的丟失減少了聽覺神經中的信息含量，這種部分去傳入導致聽覺中樞興奮-抑制作用的平衡被打破，從而減少側向抑制、增加自發(fā)活動，或可能誘導中樞聽覺通路或聽覺皮層的同步放電引起耳鳴。事實上，這種機制似乎與ABR V 波電位的追趕增長相對應，作為對I 波電位振幅下降的響應[13]。因此，本研究推測此類耳鳴ABR I 波振幅下降可能與低SR 神經纖維及突觸病變密切相關。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)耳鳴耳與非耳鳴耳的I 波振幅無明顯差異，這與國外研究結果一致[14]，但兩者均明顯低于無耳鳴正常人，我們認為可能與外側橄欖耳蝸系統(tǒng)（lateral olivocochlear system，LOC）相關。研究[15]表明LOC 可平衡兩耳之間的耳蝸神經輸出，當外周聽覺信息傳入減少時，LOC 調節(jié)傳出突觸的乙酰膽堿和多巴胺的釋放，從而反饋性地使同側耳鳴耳的聽神經傳入神經纖維的自發(fā)性放電率升高，對側非耳鳴耳傳入神經纖維放電率相對減少，以維持神經元回路的穩(wěn)定，故可能出現(xiàn)耳鳴耳與非耳鳴耳的I 波振幅無差異，但顯著低于無耳鳴正常人的結果。國內有研究結果表明耳鳴耳的I 波振幅明顯低于非耳鳴耳[7]，有異于本研究結果，原因可能與耳鳴患者納入標準和樣本量的不同有關，其有待進一步研究。

本研究結果示與正常人和非耳鳴耳相比，耳鳴患者和耳鳴耳III 波振幅相對于I 波（III/I 振幅比）明顯增強，其原因可能與耳蝸腹側核（ventral cochlear nucleus，VCN）的調節(jié)密切相關。研究表明，ABR III波是由VCN 的球形叢細胞（spherical bushy cell，SBC）產生的，而V 波是由接受來自SBCs 的直接投射的神經元產生的，例如內側上橄欖（MSO）的主要神經元投射到下丘[16-17]（MSO 的投射完全來自耳蝸前腹側核吻側和背側的SBCs），這些SBCs 主要接受耳蝸低SR 神經纖維的輸入[18]。動物實驗也表明，耳蝸腹側核SCC（small cell cap）區(qū)域廣泛分布著低SR 聽神經纖維分支[19]。III/I 振幅比能有效地量化降低的聽神經活動在SBC 通路的后續(xù)群體的活動中反映的程度。最近的動物神經生理學數(shù)據也支持了聲創(chuàng)傷后VCN 中SBC 興奮性增加的存在[20]。另有研究顯示，誘發(fā)耳鳴的藥物水楊酸鹽能使VCN 中表達一氧化氮合酶的神經元數(shù)量增加，表明VCN 特有的興奮過程上調[21]。因此，本研究推測耳鳴患者III/I 振幅比增加是由于SBCs 活動增加和接受SBC 輸入的神經元的活性升高，從而使得耳蝸低SR 神經纖維輸出的缺失在SBC途徑中得到了補償，而且這種由于輸出信號的減少使得腦干中的中樞增益增加被認為是聽閾正?；颊叨Q的潛在發(fā)病機制[22]。

本研究發(fā)現(xiàn)耳鳴患者和耳鳴耳I 波潛伏期均明顯縮短，可能與內毛細胞傳入神經突觸區(qū)谷氨酸的過度釋放使得聽神經自發(fā)性放電率的升高，從而加快神經傳導速度有關。目前認為噪聲、老年性聾和外周性耳鳴等均與谷氨酸的異常釋放有關[23]，谷氨酸過度釋放對神經系統(tǒng)的興奮毒性僅限于IHC 區(qū)域[24]，因為耳蝸螺旋神經纖維II 型末端不表達與I 型末端相同的AMPA 型谷氨酸受體；而且谷氨酸過度釋放誘導細胞基底側傳入突觸區(qū)球囊毛細胞的大量鈣離子（Ca2+）內流[25]，引起一系列化學反應，如線粒體功能異常，而線粒體又是Ca2+緩沖能力的關鍵來源[26]，所以含線粒體較少的低SR 纖維比含線粒體多的高SR 纖維更易優(yōu)先損傷，耳蝸低SR 神經纖維或其突觸病變后，外毛細胞可通過其主動機制，對內毛細胞產生驅動效應，提高內毛細胞的靈敏度，傳入神經纖維放電率增加而導致初級聽覺神經元去同步，進而引起初級聽覺神經元對聲音的敏感度降低，提高神經傳導速度[27]。

綜上所述：（1）聽閾正常主觀特發(fā)性耳鳴患者ABR 的異?？赡芘c耳蝸低SR 神經纖維或其突觸病變相關。動物實驗研究表明不管是噪聲、老齡化還是藥物，首先影響耳蝸低SR 纖維及突觸，但與之相對應的螺旋神經元需要幾個月到幾年的時間才會緩慢死亡；對人類顳骨的觀察表明，在正常衰老的人類中，IHC 突觸的丟失明顯大于螺旋神經節(jié)細胞的丟失[28]，這些數(shù)據表明，耳蝸低SR 纖維及突觸病變可能是導致人類年齡相關性聽力損失功能損害和耳鳴的主要原因。（2）耳蝸腹側核和外側橄欖耳蝸系統(tǒng)在正常聽閾特發(fā)性耳鳴ABR 的異常中可能起重要調節(jié)作用。傳統(tǒng)醫(yī)學研究[29]證明電針耳穴可以刺激橄欖耳蝸纖維使耳蝸核中超氧化物歧化酶活性升高，增強聽覺中樞抗自由基氧化的能力，從而改善聽力；可以提高神經營養(yǎng)因子BDNF 和GAP-43 的表達，GAP-43 是一種神經特異性的軸突膜蛋白，在神經元發(fā)育和再生過程中參與神經元的外生長及突觸形成和神經細胞的再生[30]。但還需動物實驗的證實及大樣本的臨床觀察，以期望其有利于耳鳴治療和老年性聾的預防。