仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床研究*

徐 良，任之強，李龍飛，王 震，趙志強，韓崇濤，閻曉霞△

（1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450002；2.河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是多種不同原因造成股骨頭血供破壞，繼而導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的一種高致殘性疾病[1]。在本病早期階段，手術(shù)保髖雖然廣泛應(yīng)用，但手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和高額花費降低了患者的臨床治療獲益率。而近年來中醫(yī)非手術(shù)保髖療效正逐步顯現(xiàn)，引起廣泛關(guān)注。本團隊采用仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法療法對早中期股骨頭壞死（痰瘀阻絡(luò)證）進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其對患者功能活動改善明顯，能預(yù)防塌陷，對改善股骨頭血運起到了積極作用，取得了一定臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究（已通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準，批準號：2022HL-012）病例均來源于2019 年7 月-2021 年7 月期間在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受診治的早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（痰瘀阻絡(luò)證）患者。

1.2 分組方法 將符合納入標準的患者按照隨機數(shù)字表法，隨機分為治療組和對照組，每組各48 例，共96 例。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫(yī)診斷標準 參照成人ONFH 診療標準專家共識（2012 版）[2]制定。

（1）臨床癥狀：髖部疼痛，或者伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，或者伴有髖關(guān)節(jié)活動受限。

（2）長期或大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史或有酗酒史。

（3）輔助檢查。MRI 影像：T1WI上表現(xiàn)為軟骨下線樣低信號或T2WI 上出現(xiàn)“雙線征”。X 線：髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位，可出現(xiàn)囊性變、硬化帶及“新月征”。

1.3.2 股骨頭壞死分期標準 根據(jù)《股骨頭壞死ARCO 分期（2019 版）》標準[3]制定。

I 期：X 線可以無明顯異常，MRI 見壞死區(qū)域周圍低信號帶。

II 期：X 線或CT 見骨硬化、局部骨質(zhì)疏松或囊變。

III 期：影像學(xué)可見軟骨下骨折或者股骨頭關(guān)節(jié)面變平。

IIIA（早期）：股骨頭塌陷≤2 mm。

IIIB（晚期）：股骨頭塌陷＞2 mm。

IV 期：X 線可見髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎且關(guān)節(jié)間隙變窄以及髖臼破壞。

1.3.3 中醫(yī)分型標準 參考《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標準（2019 年版）》痰瘀阻絡(luò)證辨證標準[4]制定。

（1）主癥：①髖部疼痛；②關(guān)節(jié)沉重。

（2）次癥：①胸脘部滿悶；②形體較肥胖；③舌胖大或苔白膩；④脈弦澀/滑，或脈沉澀/滑。

具備主癥中的2 項與次癥中1 項，或主癥中1 項與次癥中的2 項，即可判定為痰瘀阻絡(luò)證。

1.4 納入標準及排除標準

1.4.1 納入標準 需同時符合以下四項：（1）符合上述股骨頭壞死西醫(yī)診斷標準；（2）股骨頭壞死中醫(yī)分型為痰瘀阻絡(luò)證；（3）ARCO 分期為Ⅱ期，ⅢA 期和ⅢB 期的患者；（4）年齡在20 歲以上。

1.4.2 排除標準 （1）排除有嚴重心、肝、腎等原發(fā)病及精神病患者；（2）排除合并髖關(guān)節(jié)炎患者；（3）排除髖部有內(nèi)置入物者；（4）排除合并有嚴重風(fēng)濕性疾病者；（5）排除在研究期間必須使用激素者；（6）排除在研究期間嗜酒者。

1.5 中止標準及脫落標準

1.5.1 中止標準 （1）治療中出現(xiàn)不能耐受者；（2）治療中不能按規(guī)定進行治療者；（3）治療中出現(xiàn)嚴重不良后果者。

1.5.2 脫落標準 （1）因療效不佳而中途退出者；（2）在治療過程中患者出現(xiàn)其他急性疾病，不得不退出治療者；（3）中途不明原因退出治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 （1）針刺治療：主要取穴包括腎俞、足三里、三陰交、次髎、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉，對穴位進行常規(guī)針刺，在針刺得氣的基礎(chǔ)上施加捻轉(zhuǎn)、提插等行針手法，以達到最佳治療效果，每天治療1 次，每月連續(xù)治療7 d，兩個月為1 個療程，共治療3 個療程。（2）手法治療：運用髖部理筋松肌，從陽引陰，三步治療股骨頭壞死。首先，令患者俯臥于治療床上，醫(yī)師站立于患側(cè)，雙側(cè)疼痛時，先立于嚴重一側(cè)，先用滾法沿膀胱經(jīng)進行操作，從腰背部開始，經(jīng)過臀部最后到大腿后側(cè)操作3～5 遍，時間2 min，主要先放松豎脊肌、腰大肌、臀大肌、臀中肌、股二頭肌和半腱半膜肌，然后再施以拇指揉法、撥法處理上述肌肉，重點用理筋手法沿著肌纖維方向作用于臀大肌、臀中肌、梨狀肌和股二頭肌起止點，時間5 min，以患者能耐受的疼痛為度，點法刺激腎俞、大腸俞、次髎、環(huán)跳、承扶穴位以間接激發(fā)足少陰腎經(jīng)經(jīng)氣，時間4 min。其次，令患者側(cè)臥位，用拇指或者肘尖梳理點按闊筋膜張肌，激活外展肌肉，行腰髖部斜扳法調(diào)整骨盆，時間3 min。最后，令患者仰臥于治療床上，醫(yī)者順足三陰走向從大腿下部到髖關(guān)節(jié)行點揉法、拿法、撥法，再用理筋法重點處理緊張的內(nèi)收肌群，三指揉髂腰肌止點，以放松緊張的髂腰肌，原則上先松后緊，再行點按法疏通經(jīng)氣使肌肉力量增強，再施以滾法的同時使患者髖關(guān)節(jié)做外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、屈曲和伸展被動活動，點按肓俞穴疏通足少陰腎經(jīng)經(jīng)氣，時間6 min。每天治療1 次，每月連續(xù)治療7 d，兩個月為1 個療程，共治療3 個療程。（3）針刺及手法治療的同時服用仙靈骨葆膠囊（0.5g×72 粒/瓶，貴州同濟堂制藥有限公司，國藥準字：Z20025337）6 個月，一日3 次，每次2 粒。

1.6.2 對照組 單純連續(xù)口服仙靈骨葆膠囊6 個月，一日3 次，每次2 粒。

1.6.3 治療組與對照組在治療期間均配合拄雙拐及髖部的功能鍛煉 髖關(guān)節(jié)功能鍛煉（不負重）如下。（1）直腿抬高：患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)伸直，雙下肢交替向上抬起，反復(fù)10～15 次。（2）空蹬屈伸：患者取仰臥位，雙下肢交替進行屈髖屈膝，形如蹬車，由慢到快，如此反復(fù)10～15 次。（3）髖后伸法：患者取仰臥位，下肢盡力向上抬起，堅持2～3 s，雙側(cè)交替進行，每次反復(fù)10～15 次。（4）仰臥抱膝：患者取仰臥位，雙手抱膝，緊貼腹部，雙側(cè)下肢交替進行，如此反復(fù)10～15 次。（5）仰臥外展：患者取仰臥位，雙下肢伸直，交替外展至最大限度，堅持2～3 s，反復(fù)10～15 次。（6）側(cè)臥外展：患者取側(cè)臥位，在上方的一側(cè)下肢外展至最大限度，堅持2～3 s，然后放下，兩側(cè)交替進行，如此反復(fù)10～15次。以上方法根據(jù)患者實際情況合理進行指導(dǎo)選擇。拄拐杖輔助行走：拄拐方法（1）三點式：兩拐和健足三點同時行走，患足不負重，健足獨立負重行走。兩拐和健足交替步行，常用于單側(cè)ONFH，雙臂正常者。（2）四點式：右足和左拐同時負重，左足和右拐同時負重，互相交替行走。常用于雙側(cè)ONFH 和單側(cè)ONFH。

1.7 療效評定標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中相關(guān)評定標準，（1）治愈：患者髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失，功能基本恢復(fù)，并且雙下肢無短縮，X 線檢查結(jié)果表明骨壞死囊變區(qū)基本消失；（2）顯效：X 線檢查顯示骨壞死囊變區(qū)明顯減小，髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失；（3）有效：X 線檢查表明骨壞死囊變區(qū)有所減小，關(guān)節(jié)活動度稍受限，髖關(guān)節(jié)疼痛稍改善；（4）無效：患者治療前后髖關(guān)節(jié)活動度及X 線均無變化。

1.8 觀察指標 （1）臨床治愈率、顯效率、有效率及無效率；（2）Harries 評分、VAS 評分及整體影像穩(wěn)定率。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)處理，針對仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組和單純口服仙靈骨葆膠囊組兩組患者治療前后Harries 評分和VAS 評分等指標進行比較，采用兩獨立樣本t 檢驗；對于兩組患者基本資料（性別、ARCO 分期、病因）、臨床療效、整體影像穩(wěn)定率等指標進行比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料對比 表1 顯示，兩組患者在性別、年齡、ARCO 分期、病因等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。

2.2 兩組患者臨床療效比較 由表2 可知，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組與單純口服仙靈骨葆組治療前Harries 評分基本無差異（P＞0.05），具有可比性；治療6 個月后，兩組患者的Harries 評分均有所提升，但仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組Harries 評分明顯高于單純口服仙靈骨葆組（P＜0.05），可以認為仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組在改善Harries 評分方面優(yōu)于單純口服仙靈骨葆膠囊。

表2 治療前后兩組患者Harries 評分比較（±s）

表2 治療前后兩組患者Harries 評分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療6 月后 t P治療組 48 72.96±5.55 94.90±4.93 29.417 0.024對照組 48 72.30±5.92 91.66±8.22 25.116 0.018 t 0.575 2.391 P 0.655 0.031

由表3 可知，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組與單純口服仙靈骨葆組治療前VAS 評分基本無差異（P＞0.05），具有可比性；兩組患者治療6 個月后VAS 評分均有所降低，但仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組VAS 評分明顯低于單純口服仙靈骨葆組（P＜0.05），表明仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組在改善VAS 評分方面優(yōu)于單純口服仙靈骨葆膠囊。

表3 治療前后兩組患者VAS 評分比較（±s）

表3 治療前后兩組患者VAS 評分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療6 月后 t P治療組 48 4.92±0.78 1.84±0.71 30.084 0.023對照組 48 4.76±0.77 2.68±0.74 24.485 0.035 t 1.033 5.788 P 0.074 0.027

由表4 結(jié)果可知，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組治愈人數(shù)較多，無效人數(shù)較少，且仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組治療總有效率明顯高于單純口服仙靈骨葆膠囊組（P<0.05）。

表4 兩組患者總有效率比較（%）

由表5 結(jié)果可知，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組治療6 個月的整體影像穩(wěn)定率顯著高于單純口服仙靈骨葆膠囊組（P<0.05）。

表5 兩組治療后影像穩(wěn)定率比較（%）

2.3 典型病例 病例1：患者男性，32 歲，雙側(cè)髖部疼痛，活動受限，激素服用史6 年，診斷為雙側(cè)股骨頭壞死（痰瘀阻絡(luò)證），入院雙髖關(guān)節(jié)正位X 線顯示：股骨頭前外側(cè)可見囊性變，骨硬化帶明顯（如圖1），MRI T2WI 雙側(cè)股骨頭及股骨頸呈現(xiàn)高信號，骨髓水腫明顯（如圖2）。入院行仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療以及康復(fù)鍛煉，半年后復(fù)查，患者關(guān)節(jié)功能活動良好，X 線無明顯變化，但股骨頭輪廓良好，較治療前無塌陷（如圖3）；MRI T2WI 顯示雙側(cè)股骨頭及股骨頸高信號減少，可見雙側(cè)骨髓水腫明顯減輕（如圖4）。

圖1

圖2

圖3

病例2：患者男性，40 歲，雙側(cè)髖部疼痛，活動受限，飲酒史15 年，診斷為雙側(cè)股骨頭壞死（痰瘀阻絡(luò)證），入院雙髖關(guān)節(jié)正位X 線顯示：股骨頭前外側(cè)可見囊性變，骨硬化帶明顯（如圖5），MRI T2WI 雙側(cè)股骨頭及股骨頸呈現(xiàn)高信號，骨髓水腫明顯（如圖6）。入院行仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療以及康復(fù)鍛煉，半年后復(fù)查，患者關(guān)節(jié)功能活動良好，X 線無明顯變化，但股骨頭輪廓良好，較治療前無塌陷（如圖7）；MRI T2WI 顯示雙側(cè)股骨頭及股骨頸高信號減少，可見雙側(cè)骨髓水腫明顯減輕（如圖8）。

圖5

圖6

圖7

圖8

3 討論

3.1 股骨頭壞死中西醫(yī)治療現(xiàn)狀 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無“股骨頭壞死”這一病名，但其屬于“骨痹”“骨蝕”的范疇。雖然其病因病機復(fù)雜，據(jù)其病因病機，可實質(zhì)為“本虛標實”[6]。中醫(yī)認為股骨頭壞死以脾腎虧虛為本，痰濕、瘀血阻滯為標，因此常常采用滋補肝腎、健脾祛濕、活血祛瘀等方法進行辨證施治，標本兼治，均有一定療效。此外，關(guān)于針刺及推拿手法治療早中期ONFH 也有少量報道。研究發(fā)現(xiàn)，針灸可以緩解股骨頭內(nèi)壓力進而緩解疼痛，減輕肌肉痙攣，同時改善髖關(guān)節(jié)的活動度及股骨頭血供，并且不良反應(yīng)較少，因此針灸在治療早中期股骨頭壞死有一定優(yōu)勢[7-8]。韋貴康[9]等認為姿勢不良也是本病的重要病因，脊柱與骨盆同為一個整體，二者相互影響，脊柱的不穩(wěn)定狀態(tài)、側(cè)彎、畸形等均可導(dǎo)致脊柱整體的失衡，進而影響骨盆的穩(wěn)定，致使骨盆血液循環(huán)障礙，進一步誘發(fā)股骨頭壞死。其先對癥調(diào)整脊柱平衡，再用特定調(diào)整手法對骨盆進行調(diào)整，在治療股骨頭壞死方面取得良好效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為股骨頭壞死是由于各種原因?qū)е鹿晒穷^血供受損所致，那么改善血供的藥物或者治療方法就顯得尤為重要。而對于股骨頭壞死藥物治療，迄今為止已經(jīng)嘗試的各種藥物制劑（包括依諾肝素、他汀類藥物、雙膦酸鹽、伊洛前列素和乙酰水楊酸）均效果不佳[10-16]，并且其中大多數(shù)藥物具有不良反應(yīng)[17]。同時，早中期股骨頭壞死的手術(shù)保髖治療，效果也不盡人意，并且?guī)淼膭?chuàng)傷不可避免。目前在早中期股骨頭壞死應(yīng)用較廣的髓心減壓術(shù)后期面臨塌陷的風(fēng)險較大，手術(shù)保髖往往在影像上容易取得滿意效果，但臨床癥狀改善差強人意。

3.2 針灸及手法治療活血化瘀作用分子作用機制

血管內(nèi)皮細胞生長因子（vascular vascular en dothelial growth fcator，VEGF）是一種有絲分裂原，主要作用是促進血管內(nèi)皮細胞增殖，從而促進血管再生[18]。王春霞等[19]發(fā)現(xiàn)頭穴叢刺可以提高腦缺血大鼠VEGF表達，促進腦血管再生，從而提高其認知能力。目前研究發(fā)現(xiàn)，推拿手法發(fā)揮活血化瘀效應(yīng)主要通過調(diào)控鈣離子（Ca2+）、一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（Endothelin，ET）、前列腺素E2（Prostaglandin E，PGE2）、VEGF 等細胞因子水平來實現(xiàn)。ET 主要通過收縮血管來發(fā)揮作用，NO 主要作用是舒張血管，PGE2 主要作用為抗血小板凝集，Ca2+可以促進血管舒張因子釋放，是發(fā)揮活血作用最關(guān)鍵的細胞因子。馬惠昇等[20]發(fā)現(xiàn)推拿滾法可以促進人臍靜脈內(nèi)Ca2+通道釋放Ca2+，進而釋放出較多血管舒張因子來達到活血化瘀效果。江瑜等[21]發(fā)現(xiàn)不同壓力下滾法刺激產(chǎn)生的ET、PGE2 含量不同，也可反映出手法發(fā)揮活血作用與其有關(guān)。

3.3 仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療股骨頭壞死優(yōu)勢 鑒于目前股骨頭壞死中西醫(yī)治療及基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀，本研究采用仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療對早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（痰瘀阻絡(luò)證）進行干預(yù)，與單純仙靈骨葆膠囊治療對照組比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療組臨床療效明顯。治療組取腎俞、足三里、三陰交滋補肝腎，氣血雙補；次髎為局部取穴，治療腰骶部痛證、下肢痿證、痹證；環(huán)跳、風(fēng)市為足少陽膽經(jīng)腧穴，陽陵泉為“筋會”，筋脈之氣匯聚之地，三穴合用，舒筋活絡(luò)，行氣止痛。同時采用推拿滾法、點法等沿膀胱經(jīng)至腰骶部進行操作，以達到激發(fā)經(jīng)氣、理筋整復(fù)、活血止痛之功。值得一提的是，無論對照組還是治療組在研究期間均配合拄雙拐，主要目的是預(yù)防塌陷或者進一步塌陷，也為治療起到活血化瘀作用及為血管再生提供時間保證，而同時進行的功能鍛煉，主要是為防止因為拄拐活動較少引起肌肉萎縮，同時也有舒筋活絡(luò)、促進血液循環(huán)的作用，二者結(jié)合，相輔相成，相得益彰。中成藥仙靈骨葆膠囊主要由淫羊藿、丹參、熟地黃等組成，主要發(fā)揮補肝腎、強筋骨、活血化瘀作用，與股骨頭壞死病因病機相符，對于股骨頭壞死可標本兼治。本團隊臨床研究結(jié)果顯示，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療后總有效率顯著高于單純中成藥仙靈骨葆膠囊治療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組在改善患者VAS 評分、Harries 評分及整體影像穩(wěn)定率效果明顯優(yōu)于單純仙靈骨葆膠囊治療。由此可見，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療在減輕患者疼痛，改善髖部功能效果明顯。大量研究證實，針刺及手法通過活血化瘀明顯改善病情[18-20]，然而，目前應(yīng)用針刺及手法臨床治療股骨頭壞死報道較少。本團隊此次臨床研究結(jié)果表明，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法臨床治療效果明顯。下一步我們將進一步探討仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療股骨頭壞死分子作用機制，為仙靈骨葆膠囊聯(lián)合針刺及手法治療股骨頭壞死提供科學(xué)依據(jù)。本研究短期臨床療效顯著，但研究數(shù)據(jù)較小，結(jié)果可能有失偏頗，后續(xù)準備展開多中心大數(shù)據(jù)臨床研究，以期獲得科學(xué)、有力的實驗證據(jù)。