老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折患者中醫(yī)證型證素及舌象規(guī)律研究*

程永勝，任 雪，潘賜明，丁家雯

（1. 天長市中醫(yī)院，安徽 天長 239300；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3. 云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼系統(tǒng)疾病，其病理特征為骨微細結(jié)構(gòu)破壞、骨量降低、骨脆性增加，骨強度下降，易發(fā)生骨折[1-2]。髖部骨折是老年人最常見的骨折類型，在一項流行病學(xué)研究中顯示，股骨粗隆間骨折患者占老年髖部骨折患者的56.40%，同時以每年1%～3%的人數(shù)增長[3-4]。在我國其發(fā)病率為3%～4%，骨折后3 個月和3 年的患者死亡率約高達15%和28%[5]。中醫(yī)在患者康復(fù)中的療效有目共睹，更重要的是中醫(yī)整體調(diào)節(jié)無毒副作用，不增加肝腎負擔(dān)，且能有效改善患者生存質(zhì)量，可用于骨質(zhì)疏松癥的治療和骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防[6]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！币虼?，從中醫(yī)學(xué)出發(fā)，尋找老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折的相關(guān)中醫(yī)指標(biāo)，對于理論研究和臨床有指導(dǎo)意義。本研究通過數(shù)據(jù)分析研究老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折的中醫(yī)證型證素分布以及舌象危險因素，可以做到未病先防，減少發(fā)病率，從而可以提高老年人生活質(zhì)量。

中醫(yī)診斷具有簡便廉驗的獨特之處，特別是舌診能夠全面反應(yīng)人體正邪的關(guān)系，誠如《望診遵經(jīng)·望舌診法提綱》云：“心者生之本……其竅開于舌，其經(jīng)通于舌，舌者心之外候也；是以望舌，而可測其臟腑經(jīng)絡(luò)寒熱虛實也。”老年人的舌象較為穩(wěn)定，對于診斷疾病具有一定的參考價值。介于此，本文通過數(shù)據(jù)挖掘分析老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折患者的舌象規(guī)律，尋找中醫(yī)證型證素，以期更好地服務(wù)臨床。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）通過X 線或CT 檢查確診為股骨粗隆間骨折；（2）符合《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南——骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則》[2]中對骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥60 歲；（2）無精神類或安眠藥服用史；（3）單側(cè)閉合性骨折，并且受傷至手術(shù)時間不超過14 d。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）開放性骨折患者；（2）其他疾病引起的病理性骨折；（3）全身其他多部位損傷；（4）存在嚴重心腦血管疾病，意識不清；（5）其他影響舌象變化的慢性病，譬如高血壓、糖尿病、癌癥等。

1.4 研究對象 本研究患者均來自天長市中醫(yī)院2020 年2 月-2022 年3 月就診的老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折患者，收集154 例患者的舌象以及中醫(yī)證型。共采集154 名患者舌象和基線資料；平均年齡（77.99±10.23）歲，男性57 例（37.01%），女性97 例（62.99%）。本研究經(jīng)過天長市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.5 辨證分型 參考《實用骨質(zhì)疏松癥防治指南》[7]對骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證分型，同時由三名主任中醫(yī)師分別進行辨證分析、證素提取，三者結(jié)論有明顯不一致的病例予以剔除[8]。

1.6 舌象數(shù)據(jù)采集 舌象采集包括：（1）舌色：1 淡白、2 淡紅、3 紅、4 紅絳、5 紫暗、6 枯白、7 舌衄、8 淡紫、9 瘀斑；（2）舌形：1 蒼老、2 嫩、3 胖大、4 瘦薄、5 點刺、6 齒痕；（3）舌態(tài)：1 吐弄、2 軟萎、3 歪斜；（4）苔色：1 白、2 黃、3 黑；（5）苔質(zhì)：1 少苔、2 剝落苔、3 裂紋、4膩、5 厚、6 無苔、7 腐、8 ?。唬?）潤燥：1 燥/少津、2 潤、3 水濕；（7）舌下絡(luò)脈：1 淡紫、2 紫黑、3 曲張[9-10]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 進行頻數(shù)分析，應(yīng)用SPSS 22.0 進行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法采用質(zhì)心聚類，度量標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間采用Pearson 相關(guān)性度量，r 的取值為[-1，1]，其│r│越接近1，兩變量間相關(guān)性越高，若│r│<0.3 則兩變量基本不相關(guān)[11]，SPSS Modeler 14 進行舌象關(guān)聯(lián)分析，繪制神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)圖；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型以及證素分布情況 納入154 例患者的中醫(yī)證型分布頻次從高至低依次為腎陽虧虛證（33.12%）、肝腎不足證（27.92%）、脾陽虧虛證（19.48%）、脾腎陽虛證（14.29%）、氣滯痰阻證（2.60%）和痰瘀互結(jié)證（2.60%），見表1。中醫(yī)證素總計出現(xiàn)373 頻次，病位證素主要包括腎（116/31.10%）、脾（52/13.94%）、肝（43/11.53%）；病性證素包括陽虛（103/27.61%）、陰虛（43/11.53%）、氣滯（4/1.07%）、痰（8/2.14%）、瘀（4/1.07%），見圖1。

表1 老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折患者中醫(yī)證型分布比較

圖1 老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折患者中醫(yī)證素分布比較

2.2 患者舌象不同維度頻數(shù)分析 本次納入154 位老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折患者的舌象，從不同維度拆分舌象因素，其中頻數(shù)≥50 次的舌象因素10 個，分別為軟萎舌、白苔、舌下絡(luò)脈淡紫、舌苔潤、舌質(zhì)淡紅、嫩舌、舌苔干燥、舌下絡(luò)脈紫黑、剝落苔、少苔；累計出現(xiàn)756 頻次，貢獻百分比為70.13%，見表2。對患者舌象的舌色、舌質(zhì)、舌態(tài)、舌形、苔色以及苔質(zhì)進行頻數(shù)可視化分析，如圖2 雷達圖所示。

圖2 舌體、舌苔分布圖

表2 患者舌象不同維度核心頻數(shù)表

2.3 不同性別舌體、舌苔和舌下脈絡(luò)分析 舌體（男性）：軟萎舌42 頻次、淡紅舌25 頻次、嫩舌23 頻次；舌體（女性）：軟萎舌79 頻次、嫩舌45 頻次、淡紅舌44 頻次。舌苔（男性）：白苔36 頻次、潤苔26 頻次、干燥苔25 頻次；舌苔（女性）：白苔70 頻次、潤苔49 頻次、干燥苔42 頻次；舌下絡(luò)脈淡紫、紫黑、曲張，男女分別是：31 頻次、23 頻次、3 頻次和56 頻次、35 頻次、6 頻次。見圖3、圖4、圖5。

圖3 不同性別舌體類型分布圖

圖4 不同性別舌苔類型分布圖

圖5 不同性別舌下脈絡(luò)類型分布圖

2.4 舌象因素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 本次分析以154 例老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折患者的舌象因素作為對象，進行舌象因素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。如圖6 及表3 所示，不同節(jié)點間連線的粗細表示舌象因素間關(guān)聯(lián)度的強弱。最低條件支持為20.0，最小規(guī)則置信度為85%，最大前項數(shù)為4[12]。

表3 舌象組合的關(guān)聯(lián)分析（置信度≥0.85）

圖6 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.5 舌象因素聚類分析 對老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折患者舌象分布進行聚類分析，可以將其分為9 類。C1：軟萎舌、舌下脈絡(luò)淡紫、淡紅舌、舌苔干燥；C2：暗舌、白苔；C3：瘦小舌、紅舌、無苔；C4：嫩舌、舌下脈絡(luò)曲張、灰黑苔；C5：胖大舌、裂紋舌、舌苔滑；C6：黃苔、舌下脈絡(luò)紫黑、絳舌；C7：淡白舌、少苔、齒痕舌；C8：膩苔、厚苔；C9：點刺舌、舌苔潤。如圖7 所示。

圖7 老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折患者舌象分布聚類圖

3 討論

《素問·上古天真論》載有女子七七則天癸竭、地道不通、形壞而無子，男子七八肝氣衰、天癸竭、腎臟衰。說明年老則氣血不足，肝腎虧虛，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣?！崩夏耆松眢w衰微，正氣不足，自身臟腑功能減退，特別是肝腎不足，所以容易導(dǎo)致站立不穩(wěn)，行路困難，時有發(fā)生跌倒?！端貑枴の迮K生成》云：“腎之合骨也”，在《醫(yī)經(jīng)精義·中卷》載有：“骨內(nèi)有髓，骨者髓所生……腎藏精，精生髓，故骨者，腎之所合也”。骨的功能強弱與“腎精”盛衰關(guān)系密切，老年人多腎氣不足，腎精無以滋養(yǎng)骨髓，故骨髓空虛而不堅固，容易出現(xiàn)骨折[13]。

調(diào)查研究結(jié)果顯示，71～80 歲患者比例顯著高于其他年齡段，而股骨骨折在全身骨折中占3.6%，老人骨折在性別上女性多于男性[14-15]。本次研究顯示，納入的154 例老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折住院患者中男性57 例（37.01%），女性97 例（62.99%），與以往研究一致；但舌象因素分析顯示性別并無差異。本次研究頻數(shù)≥50 次的舌象因素主要有軟萎舌、舌下絡(luò)脈淡紫、嫩舌、舌苔干燥、剝落苔、少苔，其臨床意義多屬氣血虧虛，清代楊云峰的《臨癥驗舌法》載有：“如干燥而形色反見胖嫩者，脾胃氣血兩虛也?！崩夏耆顺四I氣衰微，后天脾胃功能亦減退，因此出現(xiàn)氣血不足、氣陰兩虛；其次有舌下絡(luò)脈紫黑，說明氣血不足，無力推動整個機體的新陳代謝，從而出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻，進一步影響氣機。

本次關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度前三的是：舌苔潤與點刺舌and 膩苔；舌苔潤與點刺舌and 淡白舌；舌苔潤與點刺舌and 淡白舌and 膩苔。本虛標(biāo)實是老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折的主要病機所在，推其體質(zhì)，痰濕體質(zhì)、瘀血體質(zhì)和陽（氣）虛體質(zhì)是主要人群。有研究顯示，194 例骨質(zhì)疏松癥患者中，陽虛占55.76%，首列第一[16]。另一項證候研究同樣支持了本次結(jié)論，老年性骨質(zhì)疏松癥患者主要證候有脾腎陽虛證和氣虛血瘀證，病機以虛證、瘀證為主，病位在腎、脾、肝[17]。由此可見，舌象在一定程度上更加科學(xué)、嚴謹，符合實際臨床。以舌診為導(dǎo)向，能夠有效預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折的發(fā)生。

本次聚類分析結(jié)果顯示，C1：軟萎舌、舌下脈絡(luò)淡紫、淡紅舌、舌苔干燥；C2：暗舌、白苔；C3：瘦小舌、紅舌、無苔；C4：嫩舌、舌下脈絡(luò)曲張、灰黑苔；C5：胖大舌、裂紋舌、舌苔滑；C6：黃苔、舌下脈絡(luò)紫黑、絳舌；C7：淡白舌、少苔、齒痕舌；C8：膩苔、厚苔；C9：點刺舌、舌苔潤?？梢詺w類為：C1 為氣陰不足、C2 為氣虛血瘀、C3 為陰虛、C4 為氣虛血瘀、C5 為痰濕、C6 為熱盛、C7 為氣陰不足、C8 為痰濕、C9 為濕熱。提取其證素分布，主要有氣（陽）虛、痰濕、血瘀、陰虛、陽盛等?？梢娎夏晷怨琴|(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折以脾腎陽虛為多見[18]。舌象分析得出的證素與本研究臨床統(tǒng)計證素亦相符合，本研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)病位證素主要包括腎、肝、脾；病性證素包括陽虛、陰虛、氣滯、痰、瘀。有研究顯示，骨質(zhì)疏松癥主要證型有腎陽虛和肝腎陰虛，與本研究相符[19]。年近花甲則氣虛大虧，陽氣生成不足，先天之本火衰，后天之脾陽亦受損，這就導(dǎo)致陰濁之邪內(nèi)生，痰濁血瘀進一步影響陽氣在全身的布散，最終形成本虛標(biāo)實、陽虛陰盛的病理狀態(tài)。

綜上所述，老年性骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折住院患者的證型包括腎陽虧虛證、肝腎不足證、脾陽虧虛證、脾腎陽虛證、氣滯痰阻證和痰瘀互結(jié)證。病位證素包括腎、脾和肝；病性證素包括陽虛、陰虛、氣滯、痰、瘀。舌象具有一定的規(guī)律以及病機提示，軟萎舌、舌下絡(luò)脈淡紫、嫩舌、舌苔干燥、剝落苔、少苔提示患者氣血不足，舌下絡(luò)脈紫黑說明血瘀是病理產(chǎn)物，通過舌象研究，表明氣（陽）虛、痰濕血瘀是本病主要病機。