健康生態(tài)學視角下妊娠糖尿病患者精準運動健康促進模式研究

田亮　魏同瑞　劉開心　丁煥香　高雪峰

受傳統(tǒng)觀念的影響，女性通常會在妊娠期攝入過多的營養(yǎng)物質(zhì)，加之運動方式不當及運動量過少等，使妊娠期體重增長超過正常范圍，由此導致妊娠期代謝紊亂、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的發(fā)生率也逐年增加。運動干預(yù)是一種經(jīng)濟、有效的預(yù)防和治療GDM的方法，為貫徹健康中國戰(zhàn)略，推動體育健康教育的開展，在借鑒大量國內(nèi)外資料研究基礎(chǔ)上，本研究以健康生態(tài)學為視角研究GDM患者精準運動健康促進模式進行構(gòu)建。構(gòu)建GDM患者精準化運動健康促進新模式，全面探索GDM患者運動健康促進的影響因素，積極拓展GDM患者運動健康促進的有效途徑，為政府、醫(yī)院、社區(qū)、家庭等孕期健康促進提供參考，助力實施健康中國戰(zhàn)略。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出：要發(fā)揮全民科學健身在健康促進、慢性病預(yù)防和康復等方面的積極作用，突出解決好婦女兒童等重點人群的健康問題。妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）嚴重威脅母嬰身心健康和生命安全（Heindel，2015）。目前，臨床上多采用藥物結(jié)合飲食療法治療GDM，但長期飲食和藥物控制對母嬰健康不利。運動干預(yù)是一種經(jīng)濟、有效的預(yù)防和治療GDM的方法，已引起廣大體育和醫(yī)務(wù)工作者普遍關(guān)注，但目前我國孕期婦女體育鍛煉的開展并不理想，存在認知不足、鍛煉不科學等諸多問題，亟需個體化的運動健康促進指導（朱小烽，2017）。因此，如何提升運動干預(yù)在GDM患者精準健康管理中的應(yīng)用效果，是擺在體育、醫(yī)務(wù)、社會工作者面前的現(xiàn)實問題。為貫徹健康中國戰(zhàn)略，推動體育健康教育的開展，在借鑒大量國內(nèi)外資料研究基礎(chǔ)上，本課題在健康生態(tài)學視角下對GDM患者精準運動健康促進模式進行構(gòu)建。

1 國內(nèi)外研究的現(xiàn)狀和趨勢

1.1 國外研究現(xiàn)狀

（1）以健康生態(tài)學為視角的相關(guān)研究。健康生態(tài)學是生態(tài)學的衍生理論之一，主張健康是個體及環(huán)境因素相互作用的結(jié)果（Rapportd，2003）。國外學者較早的將生態(tài)學理論應(yīng)用于營養(yǎng)、控煙、免疫接種、兒童健康促進等領(lǐng)域的影響因素、干預(yù)以及健康管理的研究與實踐（Reifsnider，2005）。在運動領(lǐng)域，健康生態(tài)學已用于探討社會生態(tài)環(huán)境對不同慢性疾病運動參與者的影響，從而制定有針對性的綜合性干預(yù)措施，促進干預(yù)對象的運動參與（Savanna，2018；Silveira，2019；Botin，2020）。但基于健康生態(tài)學理論促進孕婦（尤其是GDM患者）健康的研究很少。

（2）孕期女性的健康促進研究。生命在于運動，孕期運動對母親和孩子都有許多健康益處。國外一些發(fā)達國家非常重視孕期女性運動健康，出臺了一系列孕期體力活動推薦標準和指南，鼓勵孕期女性參加適宜的運動鍛煉。2002年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會指出，對于沒有妊娠并發(fā)癥的孕婦，推薦每周的大多數(shù)時間里（至少3天），進行至少30min中等強度的體力活動，該指南同樣適用于GDM患者。2008年美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部建議，對于無醫(yī)學禁忌癥的孕婦每周累計中等強度的體力活動不應(yīng)低于150min。但值得關(guān)注的是，國外絕大部分孕婦的運動現(xiàn)狀不容樂觀，只有10%-15%的孕婦能夠達到這一推薦標準（Edward，2017）。

（3）妊娠糖尿病的運動健康促進研究。運動是良醫(yī)。大量研究結(jié)果顯示，規(guī)律運動對母嬰是安全的，能顯著降低或改善GDM的風險（Aune，2016；Dirar，2017）。因此，美國、英國、加拿大、澳大利亞等國家糖尿病協(xié)會建議，排除醫(yī)學或產(chǎn)科禁忌的孕婦，應(yīng)將運動作為GDM患者預(yù)防和治療的一部分。同時，加拿大糖尿病協(xié)會指出，合理的運動對產(chǎn)婦沒有危害，但應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)風險進行個體化的運動干預(yù)（加拿大，2018）。2015年美國前總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中明確提出將啟動“精準醫(yī)學計劃”“精準醫(yī)學”的理念隨后在全世界范圍內(nèi)引起廣泛關(guān)注，也為疾病精準健康促進管理奠定了基礎(chǔ)（Phillips，2019）。最近，Davis（2020）等研究指出精準膳食營養(yǎng)干預(yù)對GDM具有積極改善作用。但目前對GDM精準運動干預(yù)方面的研究較少，因此值得深入研究。

1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

（1）以健康生態(tài)學為視角的相關(guān)研究。近年來，我國學者也開始將健康生態(tài)學應(yīng)用在衛(wèi)生健康領(lǐng)域中，如慢性病的健康管理與干預(yù)等。諸多學者分別基于健康生態(tài)學的理論框架對高血壓、慢阻肺、糖尿病病足等患者進行影響因素分析和路徑探索（范濤，2012；程學娟，2014；唐星月，2018；薛允蓮，2019；劉盼盼，2020）。

（2）孕期女性的健康促進研究。目前，我國現(xiàn)有的孕期女性健康促進模式與早期國外相似，基本以健康教育和醫(yī)學治療為主，均取得良好效果（劉明會，2014；王晨，2016；袁春蕾，2017；胡云霞，2020）。由于受孕期運動知曉率低、家庭支持不到位、缺乏運動醫(yī)學專業(yè)人員指導等諸多因素的影響，我國孕期女性普遍存在運動參與度不高、運動方式單一、隨著孕程進展運動量有所下降等問題（朱榮，2020）。只有不到11%的孕婦達到國際孕期體育鍛煉指南推薦水平（zhang，2014）。因此，亟需對我國孕期女性運動狀況及其影響因素進行梳理，以便制定促進孕期女性合理體育鍛煉的政策措施、提高母嬰健康水平。

（3）妊娠糖尿病的運動健康促進研究。研究認為，無論是有氧運動還是抗阻力運動都能有效改善GDM患者血糖、血脂和妊娠結(jié)局，提高患者的生活質(zhì)量（鄧瑩沛，2019；田銀霞，2020）。既往研究結(jié)果顯示，不同個體對運動干預(yù)的效果反應(yīng)存在著差異。因此，有必要在運動干預(yù)層面對疾病進行精準化健康管理。隨著“精準醫(yī)學”概念的提出，疾病精準健康管理成為新的健康管理趨勢和策略（張留偉，2020）。既往大多數(shù)研究者往往將“精準醫(yī)學”的目光聚焦于基因組、蛋白組等組學層面，實際上，生活方式和行為因素同樣屬于“精準醫(yī)學”的研究范疇（翁建平，2019）。但現(xiàn)階段的研究主要集中在圍產(chǎn)醫(yī)學和公共衛(wèi)生學領(lǐng)域，從健康生態(tài)學角度進行孕期精準運動干預(yù)的研究較少。這為在GDM患者精準運動健康促進的應(yīng)用提供了新思路。

綜上所述，國外很多發(fā)達國家非常重視孕期女性運動健康，出臺了一系列孕期體力活動推薦標準和指南，為我國GDM患者精準化運動健康促進模式的建構(gòu)提供了支撐。國內(nèi)研究資料顯示，孕期女性（尤其是GDM患者）運動健康促進受諸多因素影響，亟需從個人、家庭、醫(yī)療機構(gòu)、高校、社區(qū)、政府等方面采取精準干預(yù)措施，進行精準干預(yù)。鑒于此，在健康生態(tài)學視角下，構(gòu)建GDM患者精準化運動健康促進模式，促進多元實踐主體參與，對提升母嬰健康素養(yǎng)和實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標均具有重要意義。

2 健康生態(tài)學視角下GDM患者運動健康促進模式構(gòu)建

2.1 GDM患者運動健康促進的健康生態(tài)學要素分析

GDM患者運動健康促進的健康生態(tài)學模型要素分析。針對模型要素分別運用國內(nèi)外常用量表：健康促進量表（HPLP-Ⅱ的修訂版本）、孕婦身體活動量表、妊娠壓力量表、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表、社會支持評定量表、家庭支持量表、健康調(diào)查量表，分析這五層所包含的因素之間相互作用以及對GDM患者運動健康促進產(chǎn)生影響。健康生態(tài)學模型分為五層，由內(nèi)往外依次為：核心層（個人特質(zhì)）、行為特征層（運動與生活習慣、心理健康）、人際網(wǎng)絡(luò)層（家庭、社區(qū)、社會）、生活和工作條件層（職業(yè)、社會經(jīng)濟地位）、政策環(huán)境（政治經(jīng)濟文化政策）如圖1。

2.2 基于GDM患者健康生態(tài)學模型的多元主體選擇

在GDM患者健康生態(tài)學模型要素分析基礎(chǔ)上，選擇運動健康促進多元參與主體。該參與主體由高校教師（體育、心理咨詢師）、醫(yī)務(wù)人員（產(chǎn)科和糖尿病?？漆t(yī)生、運動醫(yī)學醫(yī)生和運動康復師）、社區(qū)工作人員、GDM患者本人及家人等組成。在健康生態(tài)學視角下，劃分各參與主體的角色和功能，整合專業(yè)優(yōu)勢資源，創(chuàng)新多元合作互動機制以促進主體參與積極性和協(xié)調(diào)性。

2.3 健康生態(tài)學視角下GDM患者精準運動健康促進模式構(gòu)建

根據(jù)健康生態(tài)學理論、GDM運動健康促進影響因素及現(xiàn)狀，多元參與者（體育、心理咨詢師、產(chǎn)科和糖尿病?？漆t(yī)生、運動醫(yī)學醫(yī)生、運動康復師、社區(qū)工作人員、GDM患者本人及家人）的功能等對GDM患者精準運動健康促進模式進行構(gòu)建（如圖2）。（1）構(gòu)建精準健康教育模式：在“知信行”理論下構(gòu)建GDM患者精準健康教育模式，有利于GDM患者了解疾病、分析影響運動健康促進因素、轉(zhuǎn)變錯誤觀念并做出正確的行為改變。（2）構(gòu)建“高校-醫(yī)院-社區(qū)-體育-家庭-個人”六位一體的GDM精準運動健康促進模式：GDM防治涉及范圍廣、周期長，需要各機構(gòu)、各部門和各學科之間的密切協(xié)作。通過整合社區(qū)、醫(yī)院和高校有效的優(yōu)質(zhì)資源，構(gòu)建GDM精準運動健康促進模式，使家庭、社區(qū)居民、健康促進團隊以及研究者之間形成伙伴關(guān)系，幫助GDM患者建立健康生活方式，改善疾病狀況和生活質(zhì)量。（3）構(gòu)建“線上線下”全方位融合的運動健康促進監(jiān)督服務(wù)模式：組建多學科監(jiān)督服務(wù)團隊，評估患者需求，提供具有個性化的集運動、醫(yī)療、康復、社會支持服務(wù)于一體的綜合性服務(wù)。（4）構(gòu)建GDM精準化運動健康促進模式評價體系：該評價體系包含患者一般情況、認知行為學改變、運動依從性、健康知識知曉率以及妊娠結(jié)局等指標。

社區(qū)元素怒是由政府體育部門、衛(wèi)生部門專業(yè)人員及社區(qū)成員構(gòu)成，結(jié)合本區(qū)域的實際情況制定社區(qū)體醫(yī)融合發(fā)展規(guī)劃，是本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、高?？蒲袡C構(gòu)、體育機構(gòu)與社區(qū)之間溝通的橋梁，是醫(yī)療機構(gòu)、體育機構(gòu)、高校機構(gòu)、社區(qū)居民的協(xié)調(diào)者和監(jiān)督者，是負責協(xié)調(diào)GDM患者干預(yù)的樞紐。體育機構(gòu)是由專業(yè)健康促進指導人員組成，他們肩負開具運動處方和運動干預(yù)的重任，運動健身專家可以來自當?shù)氐母咝?、體育科研機構(gòu)或?qū)I(yè)健身機構(gòu)。在本地體育部門和衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)下，為GDM患者提供專業(yè)健身知識和健身場所。醫(yī)院機構(gòu)是由醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人員組成，除履行常規(guī)的孕期女性檢測外，輔以針對GDM跟蹤調(diào)查為己任。高校機構(gòu)是由高校相關(guān)健康促進科研人員和體育健康促進人員組成，他們需要將國內(nèi)外先進個經(jīng)驗進行整理，并結(jié)合每個GDM患者的因素進行綜合分析，為其他幾個機構(gòu)提供精準的數(shù)據(jù)支持和指導。家庭元素是由準GDM家庭成員組成，他們需要輔助支持和陪伴監(jiān)督患者的情緒狀態(tài)、行為方式和運動情況，并將相關(guān)的情況反饋給綜合平臺。

在“六位一體”GDM健康促進模式中，應(yīng)該最大限度地動員社區(qū)現(xiàn)有資源和力量。為促進GDM患者預(yù)防和體質(zhì)的改善提供全方位的服務(wù)。社區(qū)居委會、社區(qū)醫(yī)院和社會體育指導員作為社區(qū)的重要資源，應(yīng)利用各自的資源積極配合，發(fā)揮自身的優(yōu)勢特長，形成社區(qū)多元主體共同參與治理“三社聯(lián)動”聯(lián)動局面，為國家的計劃生育事業(yè)夯實民眾基礎(chǔ)。

3 GDM患者精準化運動健康促進的實施與評價

3.1 GDM患者精準化運動健康促進的實施

首先，組建GDM患者精準化運動健康促進科研團隊，通過問卷調(diào)查、訪談法和觀察法在健康生態(tài)學視角下分析GDM患者運動健康促進影響因素。選定符合標準的孕期GDM患者為研究對象進行模型的驗證研究。其次，調(diào)查和采集GDM患者基本情況、影響因素、臨床數(shù)據(jù)；然后，評估GDM患者運動控制系統(tǒng)（體態(tài)、心肺功能、功能動作篩查）。最后，會同醫(yī)務(wù)工作者、營養(yǎng)師、心理咨詢師等共同制定符合GDM患者個性化的運動健康促進方案。（1）對多元參與主體進行GDM患者運動健康促進教育，指導開展體育健康教育促進活動；通過問卷法和訪談法對各參與主體進行GDM患者精準運動健康促進模式實施情況進行研究。（2）實施實驗測試，對母嬰健康提升狀況進行研究并驗證模式的實效性。（3）提供“線上線下”全方位融合的運動健康促進監(jiān)督服務(wù)，對GDM患者給予有針對性的指導和督促。實施情況如下：

分組：選取GDM患者分為實驗組和對照組，并按照納入和排除標準進行篩查，在健康生態(tài)學理論性對其運動影響因素進行分析。

干預(yù)方法：對照組保留原生活方式不變，享有原社會家庭支持服務(wù)。實驗組進行基于健康生態(tài)學理論的運動健康干預(yù)，干預(yù)模式以個人為中心，提供家庭、社區(qū)、醫(yī)院、高校支持服務(wù)。（1）招募大學生志愿者，由醫(yī)務(wù)人員及高校體育教師進行專業(yè)培訓2周。（2）獲取居委會和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導層支持，確定社區(qū)負責人，開展社區(qū)動員。（3）與GDM患者本人及家人取得聯(lián)系，向其宣講本研究的方式、內(nèi)容及意義，取得本人和家人的認可支持。（4）采用《孕期女性運動健康促進虛擬仿真實驗平臺》對實驗組進行運動健康促進健康教育和認知干預(yù)。（5）各參與主體進行任務(wù)分配，確定干預(yù)方式、運動頻率和強度，注意事項等，實施精準運動干預(yù)。（6）工作匯報：志愿者做好干預(yù)記錄，每周匯報運動健康實施情況。（7）運動健康促進干預(yù)效果檢測。

3.2 GDM精準化運動健康促進效果評價

采用醫(yī)學、體育學、社會學等學科方法對GDM患者進行健康促進效果評價，分析模式存在的問題。通過訪談、調(diào)查等方法對運動健康促進模式建構(gòu)中存在的問題進行修正，為健康生態(tài)學視角下GDM精準化運動健康促進模式的推廣打好基礎(chǔ)。

精準運動干預(yù)需要獲取多個水平、多個方面、持續(xù)、長久的健康患者生物學信息。如何對選定的對象進行有效的干預(yù)、追蹤、觀察、適時反饋和準確的評估是個難點。該研究可以采用加速度或運動手環(huán)等可穿戴監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測日常及運動中身體機體數(shù)據(jù)，并通過微信群或釘釘群以打卡或上傳運動小視頻方式進行監(jiān)督，每周練習結(jié)束后再利用問卷星電子問卷調(diào)查以保證干預(yù)研究順利進行。通過幫助GDM患者建立健康生活方式、改善疾病狀況和生活質(zhì)量為目標，協(xié)調(diào)個人、家庭、社區(qū)、醫(yī)院和高校各參與主體，形成合作共贏關(guān)系，保障應(yīng)用研究順利進行及其反饋。

4 小結(jié)

當前我國生育率降低，在“全面三孩”政策背景下，育齡職業(yè)女性的生育意愿受到多方面因素的影響，如何提升育齡女性的生育意愿，改善她們的身體健康狀況，提高女性生育的自我效能感和幸福感成為時代關(guān)注的焦點。本研究從體育學視角，整合“體育+”優(yōu)勢資源，

構(gòu)建“醫(yī)療結(jié)構(gòu)+體育機構(gòu)+社區(qū)機構(gòu)+高校機構(gòu)+家庭”相結(jié)合的“六位一體”GDM患者精準運動健康促進模式。該模式的順利實施主要包括以下幾個基本環(huán)節(jié)：（1）組建專家團隊。在社區(qū)健康促進委員會的協(xié)調(diào)下，根據(jù)實施項目的特點，組織綜合性醫(yī)院相關(guān)科室的醫(yī)療專家及體育機構(gòu)相關(guān)研究領(lǐng)域的運動專家成立孕期女性運動健康促進專家團隊。高校專家團隊主要負責社區(qū)醫(yī)生和體育指導員的培訓，參與社區(qū)面向廣大社區(qū)居民的宣傳和教育活動，同時對制訂的干預(yù)方案進行指導修改。（2）講座培訓。專家團隊負責對從業(yè)人員進行專業(yè)培訓。醫(yī)生主要負責GDM的病理發(fā)生機制、檢測指標及評估量表、藥物使用和生活方式等事項。運動健康專家主要負責通過全面的文獻檢索，跟蹤最新的孕期女性體育健康促進研究進展，講授制訂運動處方的原理和方法。（3）宣傳動員。在社區(qū)內(nèi)進行孕期女性體育健康促進的宣傳，由社區(qū)居委會動員進行展板和發(fā)放傳單進行項目宣傳，醫(yī)院專家和運動健康專家參與宣傳講解，由社區(qū)醫(yī)生和社體區(qū)育指導員輔助完成。（4）招募檢測。由醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)結(jié)構(gòu)和體育機構(gòu)負責干預(yù)對象的招募，進行醫(yī)學檢測和運動情況檢測，為每位孕期女性建立個人健康檔案。為GDM患者篩查及時提供數(shù)據(jù)支持。（5）制訂處方。運動處方要求個性化、科學性和可操作性。（6）干預(yù)實施。運動處方的實施主要由專業(yè)體育健康促進指導員完成，社區(qū)內(nèi)的志愿者也可以參與其中。（7）效果評價。干預(yù)實施過程前中后分別通過問卷和訪談了解干預(yù)對象的行為改變、心境狀態(tài)和依從性以及主觀幸福感等問題進行主觀效果評價?？陀^評價主要包括生理和生化等能反應(yīng)身體健康情況的指標。根據(jù)效果評價的反饋結(jié)果對運動處方進行重新調(diào)整。后續(xù)研究將通過實證研究對該模式進行可行性驗證，檢驗?zāi)Ｊ降膽?yīng)用效果，并對該模式進一步豐富完善。

參考文獻

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基金項目：1.“妊娠糖尿病患者運動康復保健一體化干預(yù)模式構(gòu)建研究”，2022年臨沂大學校級重點大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目。2.“孕期女性體育健康促進虛擬仿真實驗教學項目”，2020年山東省級一流本科課程。

通訊作者：丁煥香

（作者單位：1.臨沂大學體育與健康學院；2.沂南縣人民醫(yī)院）