藥物涂層球囊治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的臨床療效

摘要 目的：探討藥物涂層球囊（DCB）治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）的有效性及安全性。方法：選取2019年3月—2021年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的70例CTO病人，將其中接受CTO治療的30例病人作為DCB組，接受藥物洗脫支架（DES）治療的40例病人作為DES組。比較兩組臨床資料、術(shù)前、術(shù)后冠狀動(dòng)脈介入情況、復(fù)查造影結(jié)果及主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。結(jié)果：DCB組術(shù)后即刻管腔直徑小于DES組；術(shù)后隨訪12個(gè)月，DES組靶血管晚期管腔丟失（LLL）高于DCB組（P＜0.01）。DES組與DCB組MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（17.5%與10.0%，P＞0.05）。生存分析顯示，兩組無(wú)MACE生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2＝0.666，P＝0.414）。結(jié)論：DCB應(yīng)用于CTO是一種有效的血運(yùn)重建策略，與DES相比，DCB術(shù)后LLL更優(yōu)，兩組MACE發(fā)生率相當(dāng)。

關(guān)鍵詞 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變；藥物涂層球囊；藥物洗脫支架；慢性完全閉塞病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.24.026

作者單位 1.山西醫(yī)科大學(xué)（太原" 030001）；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（太原" 030001）

通訊作者 范春雨，E-mail：fcy1964@126.com

引用信息 楊銳，范春雨.藥物涂層球囊治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的臨床療效［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（24）：4611-4614.

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）為冠狀動(dòng)脈完全閉塞，冠狀動(dòng)脈造影顯示心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流0級(jí)且閉塞持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月［1］。成功的CTO血運(yùn)重建可緩解心絞痛，改善心肌缺血及臨床預(yù)后［2-3］，隨著CTO-經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）技術(shù)、器械的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，CTO開(kāi)通成功率提高。目前，藥物洗脫支架（DES）是治療CTO的主要手段，但支架內(nèi)再狹窄、血栓等并發(fā)癥不可忽視，隨著藥物涂層球囊（DCB）在介入治療中的應(yīng)用，“介入無(wú)植入”的理念逐漸被提出，相關(guān)研究顯示，DCB治療小血管病變、支架內(nèi)再狹窄、分叉病變等有較好的療效［4-7］。本研究探討DCB對(duì)比DES應(yīng)用于CTO的療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年3月—2021年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室行CTO-PCI治療的病人臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為DCB組（30例）、DES組（40例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；冠狀動(dòng)脈造影顯示至少1支血管完全閉塞，TIMI血流0級(jí)，預(yù)計(jì)閉塞持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月；對(duì)靶血管CTO行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后；不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療；有嚴(yán)重肺、腎、肝功能不全；對(duì)造影劑、紫杉醇、雷帕霉素過(guò)敏；近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重活動(dòng)性出血的病人。

1.2 治療方法

兩組術(shù)前均予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路途徑。術(shù)后DES組接受雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，DCB組接受雙聯(lián)抗血小板治療3～6個(gè)月。

1.2.1 DCB組

CTO開(kāi)通后，在指引導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使用普通順應(yīng)性球囊充分預(yù)擴(kuò)張靶血管病變，冠狀動(dòng)脈靶血管TIMI血流3級(jí)、殘余狹窄＜30%且未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層分型C型及以上夾層，選擇DCB介入治療；根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇DCB，球囊/血管直徑為0.8～1.0，擴(kuò)張壓力為8～10 atm（1 atm＝101 325 Pa），持續(xù)擴(kuò)張60 s，即刻造影顯示靶病變處殘余狹窄＜30%，TIMI血流3級(jí)且未出現(xiàn)C型及以上夾層即為手術(shù)成功，出現(xiàn)C型及以上夾層選擇補(bǔ)救性DES。

1.2.2 DES組

CTO開(kāi)通后，在指引導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使用普通順應(yīng)性球囊充分預(yù)擴(kuò)張后撤出球囊，將DES送至靶血管病變處，支架長(zhǎng)度完全覆蓋病變，支架兩端均超出3～5 mm，撤出球囊及導(dǎo)絲，并將非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架后擴(kuò)張使支架完全貼壁。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、PCI史、左室射血分?jǐn)?shù)、血清肌酐等；根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影定量分析（QCA）比較兩組術(shù)后即刻及復(fù)查時(shí)最小管腔直徑（MLD），冠狀動(dòng)脈病變參考血管直徑（RFD＝病變近段5 mm以?xún)?nèi)正常血管直徑×2/3＋病變遠(yuǎn)段5 mm以?xún)?nèi)血管直徑×1/3），測(cè)量晚期管腔丟失（LLL＝術(shù)后即刻MLD－隨訪時(shí)MLD）。靶血管病變特點(diǎn)采用J-CTO評(píng)分［8］，包括既往嘗試開(kāi)通失敗、可見(jiàn)嚴(yán)重鈣化、閉塞節(jié)段成角≥45°、鈍頭樣閉塞殘端、閉塞段長(zhǎng)度＞20 mm 5個(gè)條目（每個(gè)計(jì)1分），根據(jù)分值將手術(shù)難度分為容易（0分）、中等難度（1分）、困難（2分）、非常困難（3～5分）。側(cè)支循環(huán)評(píng)估采用Retrop分級(jí)［9］，0級(jí)或1級(jí)為側(cè)支循環(huán)不良，2級(jí)或3級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好。術(shù)后1、6、12個(gè)月，門(mén)診或電話(huà)隨訪，至少在術(shù)后12個(gè)月時(shí)入院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。研究終點(diǎn)為主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶血管血運(yùn)重建），再狹窄定義為隨訪時(shí)靶血管狹窄程度＞50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5，采用Fisher確切概率法。繪制12個(gè)月Kaplan-Meier曲線，比較無(wú)MACE生存率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較（見(jiàn)表1）

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈造影血管情況比較

兩組靶血管情況、三支病變、J-CTO評(píng)分、Rentrop分級(jí)2級(jí)或3級(jí)、DCB/DES直徑、長(zhǎng)度、RFD、術(shù)后12個(gè)月MLD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組DES/DCB使用數(shù)目、術(shù)后即刻MLD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后12個(gè)月，DES組靶血管LLL高于DCB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

隨訪期間，DCB組發(fā)生再狹窄5例，再閉塞1例，DES組發(fā)生再狹窄9例，再閉塞2例，兩組再狹窄率及再閉塞率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DCB組中3例病人進(jìn)行靶血管血運(yùn)重建，DES組7例病人進(jìn)行靶血管血運(yùn)重建，兩組均未發(fā)生心源性死亡及非致死性心肌梗死，兩組MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。生存分析顯示，兩組無(wú)MACE生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Kaplan-Meier生存曲線顯示，術(shù)后12個(gè)月兩組生存率無(wú)明顯差別（Log-rank χ2＝0.666，P＝0.414）。詳見(jiàn)圖1。

3 討 論

DES是治療CTO的主要方式［10］，但CTO在進(jìn)行球囊血管成形術(shù)后，易低估真實(shí)的血管管徑，從而增加支架尺寸不足的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后再狹窄、晚期支架錯(cuò)位和支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［11］。支架植入時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮愈合延遲及血栓形成，發(fā)生晚期MACE風(fēng)險(xiǎn)高［12］。DCB是表面涂有抗增殖藥物的半順應(yīng)性球囊，通過(guò)擴(kuò)張與血管內(nèi)膜充分接觸，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)揮對(duì)內(nèi)膜的持續(xù)抑制作用，無(wú)金屬異物植入可減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，維持了血管舒縮反應(yīng)和血管幾何形狀［13］，并減少了術(shù)者錯(cuò)誤評(píng)估血管直徑導(dǎo)致的貼壁不良等。因此，DCB替代DES應(yīng)用于CTO-PCI的治療是一種可供選擇的策略。

本研究結(jié)果顯示，DCB組術(shù)后即刻MLD小于DES組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因在于DCB缺乏結(jié)構(gòu)支撐導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生急性彈性回縮，小直徑球囊逐漸到大直徑球囊充分預(yù)擴(kuò)張后，可減少血管的彈性回縮及夾層發(fā)生［14］。DES因有支架支撐，在球囊充分?jǐn)U張后可獲得較好的管腔直徑，術(shù)后12個(gè)月兩組靶血管MLD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組術(shù)后12個(gè)月治療效果相當(dāng)。術(shù)后12個(gè)月，DCB組LLL小于DES組，DES組殘余狹窄較術(shù)后即刻明顯增大，DCB組殘余狹窄變化不明顯。Kleber等［15］研究表明，冠狀動(dòng)脈原位病變局部應(yīng)用紫杉醇DCB血管成形術(shù)，隨訪時(shí)69%的病人出現(xiàn)晚期管腔擴(kuò)大，DCB對(duì)靶血管有正性重構(gòu)作用。K?ln等［16］研究顯示，僅DCB應(yīng)用于CTO有66.7%的病人出現(xiàn)晚期管腔增益。本研究結(jié)果顯示，DES組靶血管LLL高于DCB組，表明DCB組在改善LLL優(yōu)于DES組。

Jun等［17］研究顯示，DCB應(yīng)用于CTO再狹窄率為14.9%，其中2例發(fā)生再閉塞。本研究隨訪12個(gè)月，兩組再狹窄率、再閉塞率及累積MACE發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生存分析顯示，兩組無(wú)MACE生存率差異不顯著（P＝0.414），表明DCB治療CTO的12個(gè)月預(yù)后與DES相似，進(jìn)一步證實(shí)了DCB應(yīng)用于CTO安全有效。

綜上所述，CTO開(kāi)通后在預(yù)擴(kuò)張良好的情況下，DCB應(yīng)用的安全性及有效性不劣于DES。本研究為單中心回顧性分析，納入的樣本量有限，存在病例選擇偏倚，缺乏晚期隨訪以致療效觀察不充分，多數(shù)未行腔內(nèi)影像學(xué)檢查。今后的研究需采用光學(xué)相干斷層成像技術(shù)或血管內(nèi)超聲進(jìn)一步觀察，需采用多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證DCB及DES兩種策略應(yīng)用于CTO-PCI的獲益及長(zhǎng)期預(yù)后。

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（收稿日期：2023-01-17）

（本文編輯薛妮）