組織型纖溶酶原激活劑溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制及中醫(yī)藥防治的研究進(jìn)展

摘要 組織型纖溶酶原激活劑（tPA）靜脈溶栓可進(jìn)一步增加腦梗死病人出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，血腦屏障破壞是出血轉(zhuǎn)化的直接原因。在腦缺血再灌注損傷過(guò)程中，tPA進(jìn)一步加劇了氧化應(yīng)激、炎性因子釋放和血管重構(gòu)，從而誘導(dǎo)血腦屏障的損傷。保護(hù)血腦屏障完整性、減輕tPA溶栓后出血轉(zhuǎn)化對(duì)治療急性腦梗死有重要的臨床意義。中醫(yī)藥具有多成分、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用中醫(yī)藥保護(hù)血腦屏障對(duì)臨床預(yù)防溶栓后出血具有較大的潛力。結(jié)合前期研究，綜述近年來(lái)tPA溶栓引起血腦屏障滲漏的機(jī)制，以血腦屏障通透性為靶標(biāo)挖掘減少tPA溶栓后出血的中藥資源，以期為臨床提供安全、有效的靜脈溶栓使用策略。

關(guān)鍵詞 腦梗死；組織型纖溶酶原激活劑；出血轉(zhuǎn)化；血腦屏障；中醫(yī)藥；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.24.013

基金項(xiàng)目 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.81960227）；海南省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（No.ZDYF2019196）

作者單位 1.海南醫(yī)學(xué)院（?？? 571199）；2.海南省中醫(yī)院臨床研究中心（?？? 570203）

通訊作者 顧勇，E-mail：guyongweb@126.com

引用信息 周玉英，顧勇.組織型纖溶酶原激活劑溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制及中醫(yī)藥防治的研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（24）：4549-4554.

組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，tPA）是唯一被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療急性腦梗死的藥物，在發(fā)病一定時(shí)間窗內(nèi)使用可達(dá)到治療效果，tPA溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為3%～6%［1］，延遲給藥可進(jìn)一步增加出血發(fā)生率［2］。血腦屏障可維持腦部?jī)?nèi)物質(zhì)平衡，其結(jié)構(gòu)破壞是出血轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，是減輕出血轉(zhuǎn)化治療策略的靶點(diǎn)。中醫(yī)藥具有多成分、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢(shì)，在減輕腦缺血再灌注損傷方面有確切的療效［3］，運(yùn)用中醫(yī)藥協(xié)同tPA保護(hù)血腦屏障對(duì)臨床預(yù)防溶栓后出血具有較大的潛力。通過(guò)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)研究文獻(xiàn)，結(jié)合前期研究，綜述近10年tPA溶栓引起血腦屏障滲漏的機(jī)制，系統(tǒng)梳理以血腦屏障通透性為靶標(biāo)挖掘減少tPA溶栓后出血的中藥資源，以期為臨床提供安全、有效的靜脈溶栓使用策略。

1 tPA溶栓引起的出血轉(zhuǎn)化與血腦屏障結(jié)構(gòu)破壞的關(guān)系

tPA是一種單鏈糖蛋白，是將無(wú)活性纖溶酶原裂解形成纖溶酶，纖溶酶降解血管中的纖維蛋白和部分凝血因子。各國(guó)的急性腦梗死治療指南中均推薦，在時(shí)間窗內(nèi)（3.0～4.5 h）優(yōu)先使用tPA靜脈溶栓使堵塞血管再通［4］。然而，部分病人在靜脈溶栓后血流恢復(fù)的同時(shí)常引發(fā)嚴(yán)重的腦缺血再灌注損傷和出血轉(zhuǎn)化［5］，主要與tPA加劇血腦屏障損傷有關(guān)。

血腦屏障是血液與腦實(shí)質(zhì)之間的屏障，由腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞（BMECs）、膠質(zhì)細(xì)胞、周細(xì)胞、基底膜等組成，具有半通透特性［6］。緊密連接蛋白（tight junction protein，TJP）與BMECs緊密連接，限制多數(shù)血源性物質(zhì)經(jīng)細(xì)胞旁通路進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)［7］，是維持血腦屏障完整性重要附件。BMECs外層覆蓋基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)，共同維持血腦屏障的完整性。星形膠質(zhì)細(xì)胞末足完全覆蓋于基底膜并連接神經(jīng)元、血管，保護(hù)緊密連接結(jié)構(gòu)。小膠質(zhì)細(xì)胞在內(nèi)環(huán)境破壞后迅速被激活，介導(dǎo)神經(jīng)炎癥，是炎癥誘導(dǎo)血腦屏障損傷的重要因素。血腦屏障結(jié)構(gòu)被破壞，水分子、紅細(xì)胞及血清成分進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，造成腦水腫、出血轉(zhuǎn)化、免疫炎癥反應(yīng)和細(xì)胞毒性堆積，甚至神經(jīng)元死亡［8-10］。

相關(guān)研究表明，血腦屏障滲漏區(qū)域與發(fā)生出血轉(zhuǎn)化存在重疊區(qū)域，MRI等影像檢查可發(fā)現(xiàn)早期血腦屏障破壞，預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。急性腦梗死病人tPA治療之前完成灌注加權(quán)成像采集和梯度回憶回波序列，發(fā)現(xiàn)腦滲透率與出血分級(jí)顯著相關(guān)（P＜0.01），通過(guò)釓積累證實(shí)了tPA溶栓后血腦屏障損傷程度和顱內(nèi)出血程度相關(guān)［13］。因此，血腦屏障滲漏是tPA介導(dǎo)的出血轉(zhuǎn)化關(guān)鍵［14］。

2 tPA引起血腦屏障滲漏的作用機(jī)制

tPA靜脈溶栓加重血腦屏障損傷的機(jī)制復(fù)雜，與氧化應(yīng)激、神經(jīng)炎癥、血管重構(gòu)和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）活化密切相關(guān)，論述如下。

2.1 tPA與氧化應(yīng)激

tPA促進(jìn)腦缺血再灌注，給血管帶來(lái)大量活性氧簇（ROS），氧化血腦屏障結(jié)構(gòu)蛋白，釋放MMP-9，破壞血腦屏障完整性，并引發(fā)腦水腫和顱內(nèi)出血［15-16］。前期研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死早期釋放到細(xì)胞外的“危險(xiǎn)信號(hào)”分子（DAMPs）可激活小膠質(zhì)細(xì)胞，通過(guò)多種促炎信號(hào)通路，直接或間接引起神經(jīng)損傷［17-18］。在此過(guò)程中表達(dá)的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）合成一氧化氮（NO），聯(lián)合灌注過(guò)程中產(chǎn)生的ROS形成活性氮自由基（RNS），從而激活MMPs，破壞血腦屏障的基質(zhì)與TJP［19］，最終導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化。過(guò)氧亞硝酸鹽（ONOO－）是由NO結(jié)合超氧離子產(chǎn)生，可激活高通量蛋白盒1（HMGB1），促進(jìn)MMPs釋放，造成血腦屏障滲漏，抑制ONOO－活性可阻止出血轉(zhuǎn)化［20］。tPA裂解N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，加劇缺血后谷氨酸釋放，引起鈣內(nèi)流和細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶激活，釋放活性氧和MMP-9，加劇神經(jīng)元死亡和出血轉(zhuǎn)化［21］。

2.2 tPA與神經(jīng)炎癥

急性腦梗死后發(fā)生神經(jīng)炎癥，與血腦屏障損傷互為因果［22］。腦缺血再灌注后，小膠質(zhì)細(xì)胞和中性粒細(xì)胞激活，炎性因子釋放，引起神經(jīng)炎癥，加重血腦屏障損傷［23-24］。血腦屏障開(kāi)放條件下，tPA動(dòng)員免疫因子，增加中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞黏附和遷移，加重內(nèi)皮損傷［25］，tPA與腦血管內(nèi)皮上的低密度脂蛋白相關(guān)受體1（LRP-1）結(jié)合，上調(diào)HMGB1/Toll樣受體4（TLR4）通路、激活核因子（NF）-κB，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，增加MMPs表達(dá)，引起血腦屏障滲漏，造成出血轉(zhuǎn)化。有研究發(fā)現(xiàn)，阻斷HMGB1的小分子多肽可減輕tPA介導(dǎo)的溶栓出血和血腦屏障破壞［26］。

2.3 tPA與血管重構(gòu)

血管重構(gòu)是促進(jìn)組織血流恢復(fù)，減少神經(jīng)細(xì)胞損傷的重要生理改變，但早期的再灌注，微血管結(jié)構(gòu)不穩(wěn)更易產(chǎn)生血腦屏障滲漏。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和血管生成素是主要血管因子。有研究對(duì)6 h后大腦中動(dòng)脈閉塞（MCAO）大鼠延遲注射tPA，發(fā)現(xiàn)TJP降低與血管生成素-2表達(dá)上調(diào)有關(guān)［27］。VEGF可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂和增殖，研究表明，氧化因子、神經(jīng)炎癥和MMPs均參與VEGF生成，tPA通過(guò)結(jié)合星形膠質(zhì)細(xì)胞末足上的血小板衍生生長(zhǎng)因子受體α（PDGFRα）激活血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）-CC，促進(jìn)血管生長(zhǎng)，增加血腦通透性，造成出血轉(zhuǎn)化［28］。

2.4 tPA與MMPs

基質(zhì)蛋白水解是血腦屏障滲漏引發(fā)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，MMPs主要來(lái)源于中性粒細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞，通過(guò)誘導(dǎo)蛋白水解，降解TJP和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）［29-30］，直接造成血腦屏障滲漏和出血轉(zhuǎn)化。MMPs激活與氧化應(yīng)激、神經(jīng)炎和血管重構(gòu)有關(guān)［31］。炎性因子如腫瘤壞死因子（TNF）-α、HMGB1、iNOS等均可上調(diào)MMPs表達(dá)，MMP-9是觸發(fā)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵蛋白酶。有研究以缺血再灌注模型大鼠為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，缺血和非缺血區(qū)MMP-9表達(dá)均提高（P＜0.001），注射tPA同時(shí)使用MMP-9抑制劑，顯著降低了大鼠腦梗死和出血發(fā)生率（P＜0.01）［32］。tPA作用血腦屏障損傷導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化機(jī)制見(jiàn)圖1。

3 中醫(yī)藥保護(hù)血腦屏障完整性減少tPA溶栓后的出血轉(zhuǎn)化

中醫(yī)藥應(yīng)用于腦缺血再灌注損傷已有明確報(bào)道［2］，多靶點(diǎn)、多效應(yīng)治療為特色優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥在tPA基礎(chǔ)治療上輔助應(yīng)用降低了出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率和死亡率。

3.1 中藥單體

中藥是中醫(yī)治療腦梗死出血的重要組成部分，其有效化合物被廣泛研究。丹參酮ⅡA磺酸鈉是丹參酮ⅡA的水溶性衍生物。一項(xiàng)對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)顯示，與tPA聯(lián)合使用降低了MMP-9水平，減少腦出血同時(shí)改善了溶栓病人第10天和第90天神經(jīng)功能［33］。黃芩苷聯(lián)合tPA治療顯著降低了實(shí)驗(yàn)大鼠的ONOO－和MMPs，保護(hù)緊密連接蛋白ZO-1，降低了伊文思藍(lán)滲漏和死亡率［34］。白藜蘆醇通過(guò)抑制MMPs活性，改善了延遲注射tPA的病人缺血評(píng)分，延長(zhǎng)了tPA使用時(shí)間窗［35］。甘草甜素在兩項(xiàng)獨(dú)立的臨床研究中被證實(shí)，其可抑制延遲tPA治療產(chǎn)生的ONOO－，從而抑制HBGM1水平和MMPs激活，保護(hù)Claudin-5和Ⅳ型膠原，阻止出血轉(zhuǎn)化［36］。MCAO溶栓大鼠腹腔注射紅景天苷減少了HBMEC損傷，MMP-9活性被抑制，逆轉(zhuǎn)了Claudin-5和occludin減少［37］。

3.2 中藥注射劑

中藥注射劑是中醫(yī)治療的常用劑型。在腦卒中局灶性栓塞造模后4.5 h給予丹紅注射液聯(lián)合tPA治療，降低了血腦屏障通透性、MMP-9、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）和p-選擇素表達(dá)，上調(diào)Claudin-5、occludin和ZO-1，認(rèn)為是通過(guò)激活Notch-VEGF信號(hào)通路，促進(jìn)血管生成，減小腦梗死面積，減輕出血轉(zhuǎn)化［38］。tPA溶栓聯(lián)合銀杏葉注射液可防止血小板聚集，保護(hù)血管內(nèi)皮功能和血腦屏障完整性，提高病人神經(jīng)功能預(yù)后恢復(fù)，結(jié)果顯示，治療組總有效率為97.96%，高于對(duì)照組的83.67%（P＜0.05）［39］。董海等［40］在124例臨床溶栓病人中觀察發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液使用14 d可降低tPA不良反應(yīng)，改善病人神經(jīng)功能缺損，總有效率為96.77%，高于對(duì)照組的85.48%（P＜0.05）。益氣復(fù)脈凍干注射液是生脈散的乙醇提取物，與tPA聯(lián)合使用可減小MCAO大鼠梗死體積，減輕腦水腫和血腦屏障破壞，同時(shí)抑制了NF-κB、MMP-2和MMP-9活性，上調(diào)TJP和抗炎因子表達(dá)，保護(hù)血腦屏障的完整性［41］。

3.3 中成藥

中成藥以中藥為原材料，經(jīng)特殊工藝制作改良，因儲(chǔ)存方便，適應(yīng)急需的特點(diǎn)在臨床普遍應(yīng)用。喬天慈等［42］64例氣虛血瘀急性腦梗死病人的臨床觀察，選用靜脈溶栓的對(duì)照組基礎(chǔ)上加炙黃芪-水蛭顆粒，療程14 d，結(jié)果顯示，顆粒組減少了出血轉(zhuǎn)化，降低了腦梗死再發(fā)概率，且溶栓后14、90 d神經(jīng)功能改善優(yōu)于對(duì)照組。劉濤等［43］80例痰熱腑實(shí)急性腦梗死病人研究顯示，在tPA對(duì)照組基礎(chǔ)上給予麝香四黃顆粒治療，療程14 d，第7天、第14天，顆粒組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平顯著降低（P＜0.05）。

3.4 中藥復(fù)方

藥物經(jīng)君臣佐使配伍組成復(fù)方，協(xié)同作用發(fā)揮最大療效。安宮牛黃丸在腦梗死大鼠模型中聯(lián)合tPA，清除了過(guò)氧亞硝酸鹽和超氧化物活性，通過(guò)抑制MMP-9釋放提高了緊密連接蛋白Claudin-5和膠原Ⅳ表達(dá)，減少腦出血［44］。桃紅四物湯聯(lián)合tPA顯著降低了缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）-1α、TNF-α和iNOS表達(dá)，減小腦梗死體積［45］。朱云波等［46］在對(duì)照基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯治療122例急性腦梗死病人，與對(duì)照組相比，MMP-3水平降低，且治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），其機(jī)制與提高基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（TIMP）-1活性、降低MMP-3活性有關(guān)。有研究給予腦梗死大鼠血府逐瘀湯，明顯降低了tPA介導(dǎo)的TNF-α、iNOS、HIF-1活性和Caspase-3表達(dá)及實(shí)驗(yàn)大鼠腦水腫和出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率［47］。芪參益氣方聯(lián)合4.5 h的tPA治療降低了氯化鐵誘導(dǎo)的頸動(dòng)脈血栓小鼠的Caveolin-1與MMPs水平，減少小鼠occludin、Claudin-5和基底膜破壞、白細(xì)胞黏附及白細(xì)胞浸潤(rùn)，改善了神經(jīng)元死亡和出血轉(zhuǎn)化［48］。有研究證實(shí)其成分中的黃芪、丹參、三七提取物按5∶4∶1（T541）比例調(diào)配，單獨(dú)或任意組合均可發(fā)揮腦保護(hù)作用，3種成分聯(lián)合使用可減少延遲tPA引起的血管性水腫和出血［49］。

3.5 針灸

針灸通過(guò)作用體表疏通經(jīng)絡(luò)，在急癥治療中可快速顯效，效果不亞于藥物治療，針灸與藥物結(jié)合在臨床治療中廣泛應(yīng)用。宋揚(yáng)揚(yáng)［50］將SD大鼠分為假手術(shù)組、模型組、4.5 h溶栓組、針刺＋4.5 h溶栓組，觀察醒腦開(kāi)竅針刺對(duì)靜脈溶栓的影響，結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合溶栓顯著降低了大鼠腦梗死體積和行為學(xué)評(píng)分，保護(hù)了血腦屏障結(jié)構(gòu)蛋白，減少了出血轉(zhuǎn)化（P＜0.01），證實(shí)了針灸通過(guò)抑制RhoA/ROCK信號(hào)通路途徑、提高了腦梗死大鼠延遲溶栓安全性。常思琦［51］動(dòng)物研究顯示，針刺通過(guò)促血管新生減輕腦水腫和出血轉(zhuǎn)化，提高靜脈溶栓安全性。姜思媛［52］研究顯示，針刺介入提高SD大鼠6 h溶栓的安全性，保護(hù)血腦屏障完整，減輕腦水腫（P＜0.05）。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥在抗氧化、抗炎、促進(jìn)血管生成等多項(xiàng)機(jī)制研究中，均顯示了對(duì)MMPs，尤其是MMP-9的抑制作用，保護(hù)血腦屏障同時(shí)減少出血轉(zhuǎn)化，體現(xiàn)了中醫(yī)藥多靶點(diǎn)阻止出血轉(zhuǎn)化發(fā)生和神經(jīng)保護(hù)優(yōu)勢(shì)。在丹紅注射液的研究中，tPA組用量為5 mg/kg，中藥聯(lián)合組中tPA劑量減少一半，顯示出較好的溶栓效果［38］，雖然該研究中未設(shè)計(jì)tPA 5 mg/kg對(duì)照，但可說(shuō)明中藥在增加溶栓效果同時(shí)減少了tPA用量。一項(xiàng)Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)了中藥參與tPA溶栓的安全性和有效性［53］。關(guān)于中藥減輕tPA不良反應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)，通竅活血湯［54］、補(bǔ)陽(yáng)還五湯［55］等在保護(hù)血腦屏障和減輕出血方面療效確切，盡管這些藥物未與tPA溶栓進(jìn)行對(duì)照研究，但研究者認(rèn)為這些藥物存在tPA輔助應(yīng)用價(jià)值。

中醫(yī)藥減少血腦屏障通透性和降低出血轉(zhuǎn)化作用明確，但存在幾個(gè)問(wèn)題：1）目前臨床觀察中藥效果明確，但機(jī)制報(bào)道較少，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的機(jī)制探索處于發(fā)展上升階段，臨床研究與實(shí)驗(yàn)機(jī)制研究相互印證、協(xié)同發(fā)展仍需進(jìn)一步探索。2）關(guān)于tPA引起出血的中醫(yī)理論報(bào)道較少，如何從中醫(yī)辨證論治闡明中醫(yī)藥在血腦屏障保護(hù)、減少出血應(yīng)用理論方面有待明確。3）急性腦梗死病情危急、變化快，中藥復(fù)方雖有一定療效，但在有限時(shí)間窗內(nèi)，符合臨床需求療效確切的針劑較少。因此，中藥復(fù)方在后期臨床研究中需結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)工藝技術(shù)發(fā)揮更優(yōu)的療效。4）針灸應(yīng)用tPA溶栓治療有確切療效，但現(xiàn)有報(bào)道多為MCAO模型動(dòng)物的醒腦開(kāi)竅固定穴位的針刺研究，研究形式單一，資料尚少，仍待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)探索。5）個(gè)別實(shí)驗(yàn)認(rèn)為中藥增加了延遲tPA溶栓時(shí)間，文獻(xiàn)中以3 h后注射tPA為延遲溶栓，與國(guó)際公認(rèn)4.5 h有所偏差，多數(shù)文獻(xiàn)聯(lián)合中藥、tPA給藥，但未記錄詳細(xì)具體tPA給藥時(shí)間，時(shí)間未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。6）臨床研究試驗(yàn)中缺乏盲法、對(duì)照設(shè)計(jì)，未體現(xiàn)研究的科學(xué)性和規(guī)范性，影響了文獻(xiàn)參考可信度。今后需要使用更多科學(xué)技術(shù)手段加強(qiáng)中醫(yī)藥對(duì)tPA溶栓研究，闡明其分子機(jī)制，嚴(yán)格規(guī)范溶栓時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)和試驗(yàn)設(shè)計(jì)等操作，使中醫(yī)藥研究發(fā)展更規(guī)范、科學(xué)，為臨床提供科學(xué)、規(guī)范的實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，提供安全的溶栓治療。

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（收稿日期：2023-01-17）

（本文編輯薛妮）