對(duì)噎膈病中醫(yī)臨床辨證治療的效果探討

【摘要】噎膈是指吞咽食物哽咽不順，飲食物難以下咽的疾病。其基本病因認(rèn)為主要在于飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、年老體虛等；病機(jī)為氣、痰、瘀交阻氣不化津，津液干澀失濡，而成為噎膈。

【關(guān)鍵詞】噎膈??；中醫(yī)；辨證治療效果

Discussion on the Effect of Traditional Chinese Medicine Clinical Differentiation and Treatment of Hiccup Disease.

SU Yuemeng

College of Traditional Chinese Medicine， Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Hiccup refers to a disease where swallowing food is difficult and the food is difficult to swallow.Its basic pathogenesis is believed to be mainly due to improper diet，emotional trauma，aging and physical weakness，etc.The pathogenesis is the obstruction of qi，phlegm，and blood stasis，and the inability to transform the fluid into fluid.The body fluids become dry and dry，causing hiccups.

【Key Words】Choking and diaphragmatic disease； Traditional Chinese medical science； Syndrome differentiation treatment effect

噎膈是指患者吞咽食物困難、咽中食物哽咽不能順利下行至胃，飲食物難以進(jìn)入食管，或進(jìn)入后而又返出的疾病。噎表示噎塞的意思，是指自覺吞咽飲食物之時(shí)哽塞下咽不順利；膈為格拒的意思，指飲食不下。噎即可單獨(dú)出現(xiàn)，同時(shí)又可以成為膈的前嘔表現(xiàn)，所以臨床上往往以噎膈并稱。

明·張介賓對(duì)噎膈進(jìn)行了較為全面的論述，指出噎膈與反胃是兩個(gè)不同的病癥，認(rèn)為脾主運(yùn)化，腎為化生之本，運(yùn)化失職，精血枯竭為噎膈病機(jī)所在，從而提出溫脾滋腎之治療大法。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》中指出“脘管窄隘”為本病的主要病機(jī)，這一觀點(diǎn)對(duì)現(xiàn)代的臨床治療仍具有重要意義。

1 本病的發(fā)病病機(jī)及病因

噎膈主要與情志不舒、心情不暢、飲食方面不節(jié)制、久病耗傷氣血、年老體虛氣虛有關(guān)，這些因素?fù)诫s導(dǎo)致氣、痰、瘀交阻，津氣耗傷、胃失通降而成。

1.1 情志失調(diào)

惱怒傷肝，肝失條達(dá)，憂思過度，脾傷氣結(jié)，均可導(dǎo)致氣滯、血瘀，進(jìn)而逐漸發(fā)展為噎膈。

1.2 飲食失常

平素嗜酒無節(jié)度，喜食肥甘而多食，恣食辛辣之物，導(dǎo)致脾胃損傷，脾陽虧虛，脾的健運(yùn)功能失職，水濕內(nèi)阻，多則聚濕成痰，痰氣交阻或痰瘀互結(jié)，可使食管狹窄，胃失通降，氣血瘀結(jié)胃脘，發(fā)為噎膈。

1.3 年老體弱

年老腎虛或他病日久，耗傷精血，不能濡養(yǎng)咽嗌；若陰損及陽，腎陰虧虛累及腎陽，腎陽虧虛不能溫運(yùn)脾土，溫煦失職，氣不化津，津液缺失導(dǎo)致失濡養(yǎng)功能，痰氣相互交阻，而發(fā)展成為本病噎膈。

本病究其病位在食管，可屬于胃所主，其病變相關(guān)的臟腑與肝、脾、腎密切相關(guān)[2]，由于肝、脾、腎循行的經(jīng)絡(luò)都與食道相關(guān)，進(jìn)而影響食道的功能。情志不舒暢、心情抑郁、飲食不節(jié)制、年老久病耗傷氣血、體虛無力均可導(dǎo)致肝、腎的功能失常。脾失健運(yùn)，聚而成痰；肝之疏泄失常，則氣機(jī)不利，升降失常；腎陰不足，濡潤失養(yǎng)，進(jìn)而陰損及陽，腎陽虛弱，聚水成濕。其基本病機(jī)為氣、痰、瘀交結(jié)，阻隔食管、胃脘所致。

本病初期，以痰氣交阻于食管和胃為主[3]，病情較輕，多屬實(shí)證，從而導(dǎo)致瘀血互結(jié)，痰氣瘀三者相互交錯(cuò)相結(jié)，脾升胃降，胃的通降功能阻塞，上下不通，由此患者飲食物難以下咽，或進(jìn)入而又向上返出?？蛇M(jìn)一步發(fā)展為化火傷陰，或痰瘀生熱，耗傷陰液，損傷氣血，那么病情就由輕轉(zhuǎn)重。在疾病的晚期階段，脾腎的陽氣衰敗，從而導(dǎo)致氣虛陽微、蒸津、化液、運(yùn)津的功能喪失，當(dāng)痰氣瘀結(jié)日久，則可以發(fā)展成為虛實(shí)夾雜的證候。

2 本病的診斷與鑒別診斷

2.1 診斷

（1）疾病初期輕癥的患者主要表現(xiàn)為胸骨后不適、胸骨后燒灼感或疼痛，當(dāng)飲食物通過時(shí)可以自覺感到飲食物的滯留感或輕度的梗阻不暢感，咽部干燥或有咽中異物感[4]。（2）常伴有胃脘不適、胸膈疼痛，甚則形體消瘦、肌膚甲錯(cuò)、精神疲憊等。（3）患者平常存在情志不舒、嗜酒無度、飲食不節(jié)、年老體弱、久病體虛、進(jìn)食霉變食物等病史[5]。（4）體格檢查輕癥患者一般無明顯陽性體征；病程較久者可出現(xiàn)消瘦、上腹部壓痛等非特異性陽性體征。

上消化道造影檢查、內(nèi)窺鏡及病理組織學(xué)檢查、食管脫落細(xì)胞檢查及胸部CT或MRI等有助于病變的診斷。

2.2 鑒別診斷

（1）反胃：因?yàn)榛颊咂⑽柑摵?，胃中無火，胃很難于腐熟煉化進(jìn)入胃內(nèi)的谷物，臨床癥狀上多表現(xiàn)為朝食暮吐，暮食朝吐，最后導(dǎo)致所有食物完全吐出而始感舒暢為主癥。本病的病位在胃脘部，病情上屬于較輕情況，預(yù)后方面良好。（2）梅核氣：以患者自覺咽喉部有異物感，想吐吐不出來，咽又咽不下去，但飲食物及飲水都能咽下順利，沒有阻塞的感覺和吞咽的異常，沒有噎塞不暢感為主癥。這是因?yàn)闅饽嫣底杞Y(jié)于咽部，屬于為無形之邪。如《證治匯補(bǔ)·噎膈》云：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咳之不出，咽之不下，狀如梅核。”

3 辨證論治

3.1 痰氣交阻證

臨床表現(xiàn)：患者自覺吞咽時(shí)梗阻不暢，或伴有疼痛，可由于情志不舒、心情不暢快、抑郁時(shí)加重，嘔吐痰涎，自覺口干欲飲，咽部干燥，大便秘結(jié)、排便不暢；舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。證機(jī)：肝氣郁結(jié)，胃氣上逆所致。治法：開瘀化痰，潤燥降氣。代表方：啟膈散加減。患者出現(xiàn)泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮；大便不通加生大黃、萊菔子。

3.2 津虧熱結(jié)證

臨床表現(xiàn)：吞咽難下，梗死不暢，伴有疼痛，飲食物進(jìn)入而又上泛而出，甚至嚴(yán)重者則喝水難進(jìn)，心煩易怒，口干欲飲，自覺胃脘部灼熱難忍，五心煩熱，舌質(zhì)光紅，舌體表面干燥少津，脈象細(xì)數(shù)。證機(jī)：本病證為氣郁化火，虛火上炎，胃失和降。治法：滋陰清熱，潤燥生津。代表方：沙參麥冬湯加減。本方由沙參、麥冬、玉竹、天花粉、生扁豆、冬桑葉、生甘草組成。苔黃燥，舌質(zhì)紅而少津，脈大有力等，可改用竹葉石膏湯加大黃。

3.3 瘀血內(nèi)結(jié)證

臨床表現(xiàn)：患者飲食梗阻難以下咽，食物不能進(jìn)入胃脘，甚或嘔吐，嘔出物如赤豆汁，或表現(xiàn)為便血，胸骨后疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛、部位上固定不移，體型較前消瘦；舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。證機(jī)：瘀血阻滯脈絡(luò)，血不運(yùn)行，肌膚失去濡養(yǎng)。治法：破血行瘀，滋養(yǎng)陰津，養(yǎng)血潤燥。代表方：通幽湯加減。本方由生地、熟地、當(dāng)歸、桃仁紅花、升麻、炙甘草組成。瘀阻顯著者，酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山甲。

3.4 氣虛陽微

臨床表現(xiàn)：吞咽受阻，飲食不下，泛吐涎沫，臉面浮腫，足面浮腫，面色蒼白，怕冷，氣短，精神倦怠，疲憊不堪，倦怠少語，腹部脹大，大便不成形；舌質(zhì)淡，舌苔白，脈象細(xì)弱。證機(jī)：脾腎陽虛，陽氣虛弱，失于溫煦中焦。治法：溫補(bǔ)脾陽，溫腎補(bǔ)脾。代表方：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯加減。具有健脾，補(bǔ)中氣、運(yùn)中的作用，適用于本證。若患者中陽不足，痰凝瘀阻，可用理中湯加姜汁、竹瀝。

4 辨治備要

4.1 辨證要點(diǎn)

（1）辨病性的虛實(shí)：病之初期，多以實(shí)證為主，有情志失調(diào)和飲食不節(jié)之別。久病多為本虛標(biāo)實(shí)，虛中夾實(shí)之證。（2）辨病邪的偏重 大凡由憂思惱怒等引起，出現(xiàn)吞咽之時(shí)哽咽不順，胸膈脹痛，情志抑郁時(shí)加重，屬氣郁；如有吞咽困難，胸膈痞滿，嘔吐痰涎，屬痰濕；若飲食梗阻難下，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)者，屬血瘀。（3）辨疾病的預(yù)后 若患者病情始終停留在噎證的階段，屬于疾病的初期階段，病情不進(jìn)一步發(fā)展，一般預(yù)后良好。由噎轉(zhuǎn)膈證的患者按其病發(fā)展快慢的不同，可以分為：其病情發(fā)展快那么治療效果差，可在短時(shí)間危及患者生命。如疾病病情發(fā)展緩慢同時(shí)治療可以見成效者，可以達(dá)到延緩生命的目的，當(dāng)然也有少數(shù)的患者，可最終達(dá)到臨床治愈的效果。

4.2 治法方藥

噎膈病情初期治療重在于治標(biāo)，可以用梳理氣機(jī)、消散瘀血、溫化痰濕、消降胃火為主[8]；后期重在治本，應(yīng)該滋養(yǎng)陰液，潤燥化痰，或用補(bǔ)氣溫陽之法。噎膈本質(zhì)為疾病漸漸積攢而成，以陰津虧耗為本，即使在疾病初期也需要顧護(hù)陰津，防止津液耗傷。在疾病后期津液枯槁，陰血虧損，法當(dāng)滋陰補(bǔ)血，可選沙參、玉竹等藥物，少用生地、熟地這類藥物，并且配合白術(shù)、砂仁健脾益氣，以防止膩胃礙氣。若胃氣一絕，則諸藥罔投。

痰氣交阻證若兼脾胃虛弱者，癥見胸膈痞滿，情志抑郁時(shí)加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎者，可用木香順氣散。若痰熱郁結(jié)，癥見吞咽梗阻，胸脘痞悶，按之疼痛，舌苔黃膩，脈滑而數(shù)等，治宜清化痰熱，方用小陷胸湯。若痰瘀互結(jié)，癥見吞咽困難，泛吐黏痰，胸背疼痛，固定不移，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗等，治宜化痰軟堅(jiān)，活血散瘀，方擬桃紅飲加川貝、昆布、海藻等以助化痰軟堅(jiān)散結(jié)。瘀血內(nèi)結(jié)癥見吞咽困難，胸膈脹痛或刺痛，痛處固定或痛引兩脅，噯氣不舒或食入即吐，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀，治宜疏肝理氣，活血化瘀，方用血府逐瘀湯。

5 小結(jié)

噎膈之病以吞咽困難，甚則食而復(fù)出為主要表現(xiàn)。病因多種多樣，但主要在于情志不暢、飲酒無度、飲食不節(jié)等原因，導(dǎo)致氣、痰、瘀結(jié)于食管，上下阻塞不通，食物不能下行，故出現(xiàn)飲食難以下咽，吞咽不利，梗阻不暢的癥狀。繼而郁火旺盛，耗傷陰津，導(dǎo)致生化缺乏，而成陰津枯槁之證，疾病發(fā)展由實(shí)轉(zhuǎn)虛。最終導(dǎo)致陰液耗傷太過，損及陽氣，導(dǎo)致素體氣虛，陽氣虛微，表明病情發(fā)展階段為危重。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，辨病辨證時(shí)應(yīng)當(dāng)區(qū)分本虛與標(biāo)實(shí)的區(qū)別。病情初期屬實(shí)證，久病則以本虛為主，可以見到陰液虧虛、素體氣虛、陽氣虛微。

6 預(yù)防與調(diào)護(hù)

改善不良飲食習(xí)慣，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，不吃燙的食物、在吃飯過程中不要太快，多咀嚼食物以及少吃酸菜、泡菜等腌制食物。當(dāng)發(fā)現(xiàn)慢性食管疾病時(shí)，應(yīng)該及時(shí)治療食管慢性疾病，例如食管炎、賁門失弛緩癥和食管潰瘍等，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，平常多吃新鮮水果、蔬菜。平時(shí)保持愉快心情，舒暢情志，適當(dāng)?shù)腻憻捝眢w，增強(qiáng)身體體質(zhì)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王虎，馬琳，姜德友.姜德友稟食管“以潤為順、以降為用”理論論治噎膈經(jīng)驗(yàn)[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2023，34（3）：725-727.

[2] 王若凡，孫亞云，張娟.基于古代噎膈專藥探索現(xiàn)代食管癌診療[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2022，34（7）：1302-1306.

[3] 孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：86.

[4] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：213.

[5] （清）程國彭.醫(yī)學(xué)心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：172.