改良鼻中隔補救瓣在經(jīng)蝶垂體瘤手術腦脊液漏中的應用

呂洪柱 崔承志 郝 峰 徐 凱 王克臻 叢培雨*

（大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116033）

我科自2015年1月至2018年2月對23例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術患者應用改良鼻中隔補救瓣技術，療效滿意，報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2018年2月在我科接受內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術中應用改良鼻中隔補救瓣技術患者23例。男14例，女9例；年齡為23～78歲，平均年齡為56歲。

1.2 影像學檢查：所有患者均行頭部MRI掃描示：腫瘤主要位于鞍區(qū)，累及鞍上；腫瘤直徑1～2 cm；MRI T2WI上顯示較低信號強度。

1.3 手術方法：全麻后鼻腔碘伏消毒，腎上腺素棉片（1∶10000）填塞鼻腔收縮黏膜。常規(guī)消毒鋪巾。擴大鼻甲與鼻中隔的距離，確認蝶篩隱窩及蝶竇開口。制作改良鼻中隔補救瓣[1]：用針狀電極做兩條平行切口，上方切口起自蝶竇口下緣，沿鼻中隔顱底轉折線下方2 cm向前至中鼻甲的中部。下切口起自后鼻孔上緣，延鼻中隔后緣向內(nèi)側延伸，然后沿著上頜嵴繼續(xù)向前至中鼻甲的中部。將皮瓣后半部從黏膜下層、軟骨膜層面剝離至后鼻孔，使蒂和后部皮瓣與蝶骨前壁分離。切除鼻中隔后部，磨除蝶竇前壁骨質，清除蝶竇間隔及黏膜，充分顯露顱底。切除腫瘤后觀察有無腦脊液漏并確認其分級。如無腦脊液漏采用止血紗、凝膠海綿、人工硬膜、醫(yī)用膠行鞍底重建。如出現(xiàn)腦脊液漏或鞍底較大缺損者，將兩條平行切口向前延伸至鼻閾處，并做一垂直切口形成完整帶蒂鼻中隔黏膜瓣。應用脂肪、人工硬膜及黏膜瓣進行多層鞍底重建，醫(yī)用膠固定。用油紗條填塞鼻腔。

2 結 果

術后腦脊液漏：6例改良鼻中隔補救瓣鞍底重建患者術后均無腦脊液鼻漏。17例黏膜瓣復位患者術后腦脊液漏1例，經(jīng)腰大池置管腦脊液持續(xù)引流一周后未愈合。再次手術治療，將改良鼻中隔補救瓣轉化形成完整帶蒂鼻中隔黏膜瓣行多層鞍底重建，術后腦脊液漏停止。

嗅覺減退：6例鞍底重建患者術后1例減退。17例黏膜瓣復位患者2例減退。

3 討 論

在過去的10余年中，神經(jīng)內(nèi)鏡技術因其微創(chuàng)、良好的顯露、恢復快等優(yōu)點，已成為垂體瘤患者的首選治療方式。隨著經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡手術范圍及適應征不斷擴大，顱底開放的范圍越來越大，使得術中、術后腦脊液漏發(fā)生率曾一度居高不下。其間針對腦脊液漏的修補探索了多種顱底重建技術，但直到Hadad等[2]將帶蒂鼻中隔黏膜瓣用于顱底大缺損及高流量腦脊液漏的修補，才有效地提高了修補成功率。目前帶蒂鼻中隔黏膜瓣在內(nèi)鏡顱底重建手術中廣泛應用，已成為一種常規(guī)的顱底重建修補技術[3]。

盡管帶蒂鼻中隔黏膜瓣的應用明顯降低了術后腦脊液漏的發(fā)生率，但對于內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術而言，其使用也有局限性：需要在切除鼻中隔后部前即制作好以保護血管蒂。然而多數(shù)經(jīng)蝶垂體瘤術中不會出現(xiàn)腦脊液漏，術中不常規(guī)制備帶蒂鼻中隔黏膜瓣。如術中一旦出現(xiàn)未預料的腦脊液漏或顱底缺損大于術前預測的情況，除非在切除鼻中隔后部前已制備黏膜瓣，否則由于其血管蒂的破壞而無法獲取。如果常規(guī)制備黏膜瓣，則會增加多數(shù)術中無腦脊液漏患者術后鼻腔并發(fā)癥[4]，比如鼻部結痂、鼻中隔穿孔、嗅覺缺失等[5]。為了減少鼻部并發(fā)癥同時保留黏膜瓣的血管蒂，Rivera-Serrano等[4]提出的鼻中隔補救瓣技術。如果術中出現(xiàn)腦脊液漏，可在腫瘤切除后再制備帶蒂鼻中隔黏膜瓣，如果無腦脊液漏可將黏膜瓣復位。由于鼻中隔補救瓣在術中?；乜s，需要術者用內(nèi)鏡或者吸引器向下牽拉，會影響術中操作并且容易損傷黏膜瓣血管蒂。Otto等[1]對鼻中隔補救瓣加以改進，形成改良鼻中隔補救瓣，增加了黏膜瓣蒂的活動度以減少其回縮避免術中操作對血管蒂的損傷，還可增加鞍底及斜坡區(qū)的顯露。

在使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣過程中作者體會到：雖然在擴大經(jīng)蝶手術顱底重建中有良好的效果，但在多數(shù)經(jīng)蝶垂體瘤切除術中卻無法克服其先取瓣后減瘤的缺點。由于垂體瘤術中腦脊液漏的不確定性，往往出現(xiàn)有瓣不用或無瓣可用的窘境。因此在加強對術中腦脊液漏術前評估基礎上，采取了改良鼻中隔補救瓣技術。改良鼻中隔補救瓣優(yōu)點是切除腫瘤前始終保留黏膜瓣的蒂部，切除腫瘤后如出現(xiàn)腦脊液漏則可以制作完整的黏膜瓣，如無腦脊液漏則將其復位，減少術后鼻中隔黏膜缺損降低鼻腔并發(fā)癥，并且不影響術后遲發(fā)性腦脊液漏或腫瘤復發(fā)二次手術黏膜瓣的重復使用[6]。本組23例垂體瘤病例，術中出現(xiàn)高脊液漏6例，切除腫瘤后制作黏膜瓣行鞍底重建，術后均無腦脊液漏。黏膜瓣復位17例患者術后出現(xiàn)遲發(fā)性腦脊液漏一例，經(jīng)再次手術將改良鼻中隔補救瓣轉化形成完整黏膜瓣行多層鞍底重建，術后腦脊液漏停止。

目前改良鼻中隔補救瓣最終進行鞍底重建的比率仍比較低，本組為26%。Rawal等[6]報道在垂體瘤切除術中僅有27%轉變成完整黏膜瓣進行鞍底重建。Otto[1]等報道比率更低。為了提高改良鼻中隔補救瓣轉化使用率，需加強對術中腦脊液漏風險術前評估分級。對術中腦脊液漏原因，文獻報道認為與腫瘤質地、大小和復發(fā)腫瘤二次手術密切相關[7]。Fraser等[8]報道腫瘤向鞍上生長，腦積水、BMI及顱咽管瘤預示術中腦脊液漏可能性大。除了上述客觀因素外我們還認為與術者經(jīng)驗、技巧及腫瘤切除順序、全切程度等有關。因此必須綜合分析患者術前資料，以腫瘤的大小、質地、生長方向等評估術中腦脊液漏風險及顱底缺損面積。根據(jù)患者術前評估情況作者建議將術中腦脊液漏風險等級分為3級，并采用不同程度的預防措施。1級，術中腦脊液漏低風險，腫瘤直徑2 cm以下、軟、未侵及鞍上，無需制備黏膜瓣；2級，腫瘤直徑1～2 cm、質韌、累及鞍上，術中腦脊液漏中度風險，制備改良鼻中隔補救瓣；3級，術中腦脊液漏高風險，需行擴大經(jīng)蝶入路的腫瘤，要求常規(guī)制備帶蒂鼻中隔黏膜瓣。

4 結 論

改良鼻中隔補救瓣是一種安全可靠的黏膜瓣技術。在合理的術前評估下使用，不僅可以達到鼻中隔帶蒂黏膜瓣修補鞍底的效果，還可以減少黏膜瓣過度使用導致的鼻腔并發(fā)癥。