醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可實(shí)踐問題分析與改進(jìn)研究

摘要：中國排污許可制全面推行期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可證申請與核發(fā)、實(shí)施與監(jiān)管等工作實(shí)踐中暴露出一些突出問題，亟需予以改進(jìn)。結(jié)合國內(nèi)部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可管理工作實(shí)踐，主要從環(huán)評與排污許可名錄、技術(shù)規(guī)范、污染物排放標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法與管理?xiàng)l例等方面，系統(tǒng)全面地梳理分析近三年排污許可工作中的主要問題，并給出相應(yīng)改進(jìn)建議，旨在助力完善排污許可管理體系，為推動(dòng)構(gòu)建以排污許可制為核心的固定污染源監(jiān)管制度體系提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)；排污許可；改進(jìn)建議

中圖分類號：X32 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

前言

排污許可制是依排污許可證實(shí)施監(jiān)管的環(huán)境管理制度，排污許可證是排污單位生產(chǎn)運(yùn)營期排污行為的唯一行政許可。國辦發(fā)[2016]81號發(fā)布后中國率先對火電、造紙兩個(gè)行業(yè)先行先試，標(biāo)志著中國排污許可制進(jìn)入新篇章；2018年公布施行的《排污許可管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），積極推動(dòng)了中國排污許可制的進(jìn)程；2019年12月《固定污染源排污許可分類管理名錄》（以下簡稱《許可名錄》）修訂，隨即2020年中國將醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的固定污染源全部納入環(huán)境監(jiān)管范圍；2021年國務(wù)院頒布施行《排污許可管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），凸顯排污許可制度的重大意義和作用；目前生態(tài)環(huán)境部正分析現(xiàn)階段排污許可制改革不足，并提出以許可證持續(xù)改進(jìn)為抓手等一系列舉措。

目前已有關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可證申請?zhí)顖?bào)要點(diǎn)、行業(yè)污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（GB 18466-2005，以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）修訂修編建議、《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評價(jià)分類管理名錄》（以下簡稱《環(huán)評名錄》）與《許可名錄》銜接分析等相關(guān)研究，而暫未有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年排污許可實(shí)踐的全面梳理。因此，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可管理實(shí)踐，從相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等層面予以系統(tǒng)改進(jìn)優(yōu)化，可更好地為行業(yè)排污許可管理提供技術(shù)和實(shí)踐支撐。

1醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可申請與核發(fā)實(shí)踐存在的問題

1.1《環(huán)評名錄》與《許可名錄》銜接相關(guān)問題

《環(huán)評名錄》與《許可名錄》均以《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T 4754-2017）為基礎(chǔ)架構(gòu)，原則上前者需編制環(huán)境影響報(bào)告書、報(bào)告表、登記表的建設(shè)項(xiàng)目，建成后相應(yīng)排污單位的排污許可管理類別分別對應(yīng)重點(diǎn)管理、簡化管理、登記管理，且均以床位數(shù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境影響的主要判定考慮因素。

1.1.1醫(yī)院（Q841）

對于醫(yī)院（Q841），《環(huán)評名錄》以500張和20張床位為劃分標(biāo)準(zhǔn)，《許可名錄》大體上以500張和100張床位為劃分標(biāo)準(zhǔn)，均確定三個(gè)管理類別。此外，《許可名錄》還對?？漆t(yī)院（Q8415）中的精神病、康復(fù)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)院及療養(yǎng)院（Q8416）“豁免”了其重點(diǎn)管理類別。基于大量此類醫(yī)院調(diào)研結(jié)果，其收治的患者在醫(yī)療污水和醫(yī)療廢物等層面產(chǎn)排污強(qiáng)度相對更小，且選址周邊一定距離范圍內(nèi)一般均會(huì)配有綜合性醫(yī)院，一定程度上降低管理類別是合理的。以上劃分標(biāo)準(zhǔn)的不同，不利于環(huán)評與排污許可的銜接管理。

1.1.2基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（Q842）與部分專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)（Q8432-Q8435）

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（Q842）與專科疾病防治院（所、站）（Q8432）、婦幼保健院（所、站）（Q8433）、急救中心（站）服務(wù)（Q8434）、采供血機(jī)構(gòu)服務(wù)（Q8435），《環(huán)評名錄》仍以500張和20張床位為劃分標(biāo)準(zhǔn)確定三個(gè)管理類別，《許可名錄》則未將其納入排污許可管理。目前中國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)超過百萬家，其中醫(yī)院僅近4萬家。盡管其他類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)相對很少，但其排污單位數(shù)量之大，環(huán)境影響也不可小覷。

1.2產(chǎn)排污識別與污染物管控相關(guān)問題

1.2.1廢水

對于非傳染病、結(jié)核病醫(yī)療機(jī)構(gòu)，排污許可證申請與核發(fā)技術(shù)規(guī)范（HJ 1105-2020．以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）識別了腸道致病菌（含沙門氏菌、志賀氏菌）、腸道病毒、氨氮、色度等污染物，《標(biāo)準(zhǔn)》卻并未給出相應(yīng)預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)限值。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部配置鍋爐房、且鍋爐廢水進(jìn)入綜合污水站處理的情況比較多見，《技術(shù)規(guī)范》規(guī)定“當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他污水與上述污水混合排出時(shí)一律視為醫(yī)療污水”，使由鍋爐廢水識別的TDS、TP不得不執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《標(biāo)準(zhǔn)》，而《標(biāo)準(zhǔn)》卻也并未給出TDS、TP的預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)限值。

1.2.2廢氣

《技術(shù)規(guī)范》規(guī)定污水處理站廢氣排氣筒≥15mH的情形按有組織排放管理，而效力更高的《標(biāo)準(zhǔn)》對污水站周界廢氣污染物統(tǒng)一提出無組織管控要求。進(jìn)而造成廢氣收集后有組織排放的排污單位，在付出更高環(huán)保工程成本的同時(shí)，還要因同時(shí)監(jiān)測有組織和無組織廢氣污染物而付出更高的自行監(jiān)測成本。

從污染物識別角度，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理站，甲烷主要產(chǎn)生于污水處理的厭氧／缺氧工藝環(huán)節(jié)，氯氣僅在使用含氯消毒劑的情形下才涉及，現(xiàn)行《技術(shù)規(guī)范》和《標(biāo)準(zhǔn)》在識別上并未加以區(qū)分要求。

1.2.3固體廢物

《排污許可證申請與核發(fā)技術(shù)規(guī)范工業(yè)固體廢物（試行）》（HJ 1200-2021）明確“工業(yè)固體廢物”不包括“醫(yī)療廢物”，但并未規(guī)定醫(yī)療廢物可不納入排污許可管理。盡管如此，近年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可證核發(fā)工作中，關(guān)于是否將醫(yī)療廢物、甚至是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的固體廢物載人排污許可證，也引發(fā)過不少實(shí)踐分歧。

基于大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可現(xiàn)場核查，現(xiàn)行《技術(shù)規(guī)范》固體廢物識別范圍有所不足，如污水處理站廢氣吸附產(chǎn)生的廢活性炭（HW49 900-041-49）、實(shí)驗(yàn)室／檢驗(yàn)科／病理科（非感染性醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)療機(jī)構(gòu)化驗(yàn)室）有機(jī)廢氣吸附產(chǎn)生的廢活性炭（HW49 900-039-49）及實(shí)驗(yàn)廢液（HW49 900-047-49）等。

同時(shí)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可證技術(shù)審核實(shí)踐中，一些內(nèi)容范疇相近的固廢類別通常容易混淆。如：藥物性廢物（HW01 841-005-01）與廢藥物、藥品（HW03），化學(xué)性廢物（HW01 841-004-01）與上述實(shí)驗(yàn)廢液（HW49 900-047-49），以及上述兩類廢活性炭（HW49 900-041-49和HW49 900-039-49）。

1.3自行監(jiān)測相關(guān)問題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫未發(fā)布行業(yè)自行監(jiān)測技術(shù)指南，《技術(shù)規(guī)范》與《標(biāo)準(zhǔn)》均給出了自行監(jiān)測要求，但在監(jiān)測因子、頻次、點(diǎn)位等方面存在較多不一致，給近年醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可證核發(fā)工作帶來不少爭議，見表1。

1.4環(huán)境管理臺賬記錄相關(guān)問題

對于環(huán)境管理臺賬，就固體廢物記錄需求而言，隨著新發(fā)布實(shí)施的《危險(xiǎn)廢物管理計(jì)劃和管理臺賬制定技術(shù)導(dǎo)則》（HJ 1259-2022）更加全面系統(tǒng)地給出了危險(xiǎn)廢物環(huán)境管理臺賬記錄要求，現(xiàn)行《技術(shù)規(guī)范》的“危險(xiǎn)廢物管理信息一醫(yī)療行業(yè)”已無法滿足相應(yīng)記錄要求。此外，從記錄類別上看，《技術(shù)規(guī)范》相對其他很多行業(yè)缺少“基本信息”的記錄要求。

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可實(shí)施與監(jiān)管實(shí)踐存在的問題

2.1可行技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行相關(guān)問題

2.1.1廢水

制定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮必要性和可操作性，并非越嚴(yán)越好；如標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，則會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理成本，屬重復(fù)建設(shè)工程，造成資源浪費(fèi)?；诖罅酷t(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可實(shí)施與監(jiān)管實(shí)踐，對于醫(yī)療污水直排情形，《標(biāo)準(zhǔn)》不區(qū)分受納水體的功能類別只給出一套偏嚴(yán)的理化指標(biāo)限值；對于醫(yī)療污水間排情形，采用《技術(shù)規(guī)范》給出的可行技術(shù)中的“一級處理／一級強(qiáng)化處理+消毒工藝”，出水水質(zhì)理化指標(biāo)往往難以滿足《標(biāo)準(zhǔn)》限值要求。分析其問題根源，在于《標(biāo)準(zhǔn)》頒布實(shí)施年限過早，在其后的很多地方綜排已對直排和間排情形下的理化指標(biāo)給出了切合實(shí)際的限值要求，但基于標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行原則不得不在各自標(biāo)準(zhǔn)適用范圍中“剔除”了已有行標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)廢水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行陷入了尷尬局面。

2.1.2廢氣

《標(biāo)準(zhǔn)》給出了污水處理站周邊大氣污染物最高允許排放濃度，其中臭氣濃度限值與其常用檢測方法對應(yīng)的最低檢出限相同，明顯嚴(yán)于《惡臭污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB 14554-93）廠界二級新改擴(kuò)建限值和一些地方綜排廠界限值。此外，甲烷列在了《標(biāo)準(zhǔn)》題為“污水處理站周邊大氣污染物最高允許排放濃度”表3之中，同時(shí)注明“指處理站內(nèi)最高體積百分?jǐn)?shù)”，引發(fā)了近三年大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可證后管理中關(guān)于甲烷是在站內(nèi)監(jiān)測體積濃度、抑或站外監(jiān)測質(zhì)量濃度、還是二者保守相結(jié)合等的諸多做法分歧。

2.1.3固體廢物

醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理站污泥，在《技術(shù)規(guī)范》中明確界定為危險(xiǎn)廢物，近三年排污許可證后管理的做法均是在清掏時(shí)進(jìn)行消毒處理，監(jiān)測糞大腸菌群數(shù)和蛔蟲卵死亡率等生物指標(biāo)，滿足《標(biāo)準(zhǔn)》要求后按非危險(xiǎn)廢物處置，但暫未有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為其“法定支撐”。

此外，《危險(xiǎn)廢物貯存污染控制標(biāo)準(zhǔn)》（GB18597-2023）已發(fā)布，基于大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可現(xiàn)場核查，化學(xué)性廢物、藥物性廢物、病理性廢物等實(shí)際很少暫存于醫(yī)廢暫存間內(nèi)，多以GB 18597-2023提及的貯存點(diǎn)形式暫存，這些貯存點(diǎn)需否載入排污許可證，需否設(shè)置危險(xiǎn)廢物識別標(biāo)志，在現(xiàn)行相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等中并未給出明確規(guī)定。

2.2自行監(jiān)測相關(guān)問題

2.2.1總余氯監(jiān)測點(diǎn)相關(guān)問題

《技術(shù)規(guī)范》和《標(biāo)準(zhǔn)》對總余氯監(jiān)測點(diǎn)設(shè)置位置的規(guī)定存在分歧，帶來排污許可證后管理中醫(yī)療機(jī)構(gòu)在污水站接觸池出口抑或污水總排放口監(jiān)測總余氯的問題存在較多爭議。從大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可現(xiàn)場核查實(shí)踐來看，污水站為防控異味多設(shè)為地埋式，接觸池位于地下狹小隱蔽空間，現(xiàn)場采樣難度較大；消毒接觸池通常是最后一道污水處理工序，接觸池出口和污水總排放口的總余氯監(jiān)測結(jié)果往往差別不大。

2.2.2水污染物監(jiān)測頻次問題

《技術(shù)規(guī)范》和《標(biāo)準(zhǔn)》對pH值、總余氯、COD、ss監(jiān)測頻次要求過高，近三年大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)要么為此安裝了自動(dòng)監(jiān)測設(shè)施，要么基于可能不很規(guī)范的“純自行”（非外委）監(jiān)測來應(yīng)對排污許可證后管理要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)特征水污染物主要集中在生物指標(biāo)，從嚴(yán)要求理化指標(biāo)自行監(jiān)測頻次的必要性相對不大。

2.2.3流量自動(dòng)監(jiān)測相關(guān)問題

《條例》第二十條和《辦法》第三十四條均提出了關(guān)于排污許可重點(diǎn)管理的排污單位安裝自動(dòng)監(jiān)測設(shè)備并聯(lián)網(wǎng)的有關(guān)要求，盡管二者分別提及“污染物”和“按照排污許可證規(guī)定”等限定條件，然而近三年部分地方生態(tài)環(huán)境主管部門忽略了“流量”不屬于“污染物”概念范疇和依《技術(shù)規(guī)范》核發(fā)的許可證無此要求，仍對排污許可重點(diǎn)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出安裝污水流量計(jì)并聯(lián)網(wǎng)的要求，難以保障排污許可證后管理尺度的公平性。

2.3環(huán)境管理臺賬相關(guān)問題

《技術(shù)規(guī)范》環(huán)境管理臺賬的污染防治設(shè)施運(yùn)行管理信息需記錄“預(yù)處理設(shè)施、二級處理設(shè)施、深度處理設(shè)施和消毒設(shè)施，分別記錄每日進(jìn)水水量、出水水量、主要污染物排放濃度、藥劑名稱及使用量等”。現(xiàn)行《標(biāo)準(zhǔn)》和《技術(shù)規(guī)范》并未要求對污水站中間處理設(shè)施環(huán)節(jié)實(shí)施流量（尤其是進(jìn)水流量）及水污染物的監(jiān)測監(jiān)控，故臺賬中要求記錄的內(nèi)容無法實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而造成近三年大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法做到“按證排污”。

2.4登記管理相關(guān)問題

基于國家排污許可“三年行動(dòng)計(jì)劃”與《條例》對登記管理排污單位的環(huán)境管理要求相對弱化，環(huán)境管理臺賬記錄、執(zhí)行報(bào)告填報(bào)、排污口規(guī)范化設(shè)置及自行監(jiān)測等要求均不夠明確，尤其是《技術(shù)規(guī)范》僅適用于核發(fā)排污許可證的排污單位，進(jìn)而讓數(shù)量龐大的登記管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污單位的環(huán)境管理工作陷入相對被動(dòng)的不利局面。

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可管理改進(jìn)建議

3.1《環(huán)評名錄》改進(jìn)建議

對于GB/T 4754-2017中的醫(yī)院（Q841），《環(huán)評名錄》參考現(xiàn)行《許可名錄》，即報(bào)告表與登記表的床位數(shù)劃分標(biāo)準(zhǔn)由20張調(diào)整為100張，同時(shí)?？漆t(yī)院（Q8415）中的精神病、康復(fù)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)院及療養(yǎng)院（Q8416）以床位數(shù)100張為劃分標(biāo)準(zhǔn)僅保留報(bào)告表和登記表兩個(gè)類別。

3.2《許可名錄》改進(jìn)建議

對于GB/T 4754-2017中的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（Q842）與部分專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)（Q8432-Q8435），《許可名錄》部分參考現(xiàn)行《環(huán)評名錄》，即以500張和100張床位為劃分標(biāo)準(zhǔn)確定三個(gè)管理類別。

3.3《技術(shù)規(guī)范》改進(jìn)建議

（1）給出污水站甲烷、氯氣識別的限定情形。

（2）明確醫(yī)療廢物等醫(yī)療機(jī)構(gòu)固體廢物需納入排污許可管理，補(bǔ)充識別前文所述的兩類廢活性炭、實(shí)驗(yàn)廢液等固廢產(chǎn)排污環(huán)節(jié)，并明確給出前文所述易混淆類別的固體廢物之間的甄別原則；明確污水站污泥清掏時(shí)消毒處理并監(jiān)測《標(biāo)準(zhǔn)》要求的生物指標(biāo)達(dá)標(biāo)后，可按非危險(xiǎn)廢物處置；補(bǔ)充GB 18597-2023提及的貯存點(diǎn)概念，明確其“人證”及有關(guān)環(huán)境管理要求。

（3）關(guān)于自行監(jiān)測，明確總余氯監(jiān)測點(diǎn)位設(shè)在接觸池出口，也可結(jié)合現(xiàn)場采樣條件及污水處理工藝流程等情況設(shè)在污水總排放口；降低理化指標(biāo)的自行監(jiān)測頻次要求，尤其是pH值、總余氯、COD、ss等；參照《標(biāo)準(zhǔn)》，補(bǔ)充完善間排情形下腸道致病菌（含沙門氏菌、志賀氏菌）、腸道病毒、總余氯、氨氮、色度等自行監(jiān)測頻次要求；進(jìn)一步明確污水站流量的自動(dòng)監(jiān)測聯(lián)網(wǎng)要求。

（4）關(guān)于環(huán)境管理臺賬記錄，在固體廢物方面，結(jié)合《危險(xiǎn)廢物產(chǎn)生單位管理計(jì)劃制定指南》（環(huán)境保護(hù)部公告2016年第7號）、HJ1259等要求及行業(yè)特征，給出明確具體的記錄要求，并納入現(xiàn)有記錄要求之中；參照其他行業(yè)《技術(shù)規(guī)范》要求，記錄類別上補(bǔ)充“基本信息”，將《技術(shù)規(guī)范》提及的輔助設(shè)施等內(nèi)容納入其中；刪掉一些可操作性差的記錄內(nèi)容要求，如污水站中間處理設(shè)施環(huán)節(jié)的流量、進(jìn)水流量、水污染物濃度等。

3.4《標(biāo)準(zhǔn)》改進(jìn)建議

（1）《標(biāo)準(zhǔn)》名稱中刪除“水”字，與其現(xiàn)有收納的環(huán)境要素相匹配。

（2）刪除自行監(jiān)測頻次等有關(guān)要求，避免與《技術(shù)規(guī)范》的要求發(fā)生沖突。

（3）關(guān)于水污染物，總體上限值據(jù)可行技術(shù)要求進(jìn)行合理調(diào)整；直排情形下區(qū)分不同功能類別受納水體分別給出限值；完整補(bǔ)充腸道致病菌（含沙門氏菌、志賀氏菌）、腸道病毒、氨氮、色度、TDS、TP等排放限值；補(bǔ)充完善腸道病毒等監(jiān)測分析方法。

（4）明確污水站廢氣實(shí)施有組織排放（排氣筒≥15 mH）管控的情形可免于實(shí)施周界無組織管控要求；合理調(diào)整臭氣濃度限值；進(jìn)一步明確甲烷僅在污水站內(nèi)監(jiān)控。

3.5《辦法》改進(jìn)建議

（1）明確排污登記類別的排污單位的主體責(zé)任，細(xì)化排污口規(guī)范化設(shè)置及自行監(jiān)測等具體要求。

（2）進(jìn)一步明確污水站流量的自動(dòng)監(jiān)測及聯(lián)網(wǎng)要求。

4結(jié)束語

在中國排污許可制推行過程中，排污許可制改革任重道遠(yuǎn)。近年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)排污許可申請與核發(fā)、實(shí)施與監(jiān)管實(shí)踐中暴露出《環(huán)評名錄》與《許可名錄》銜接、產(chǎn)排污環(huán)節(jié)與污染物管控、可行技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、自行監(jiān)測、環(huán)境管理臺賬、登記管理等層面相關(guān)問題，可知該行業(yè)在《環(huán)評名錄》《許可名錄》《技術(shù)規(guī)范》《標(biāo)準(zhǔn)》《辦法》中的有關(guān)內(nèi)容亟需改進(jìn)。隨著各行業(yè)對排污許可申請與核發(fā)、實(shí)施與監(jiān)管全過程的系統(tǒng)梳理，推動(dòng)各類法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等政策制度文件的全面協(xié)同改進(jìn)，以更好地指導(dǎo)地方生態(tài)環(huán)境主管部門用更加明確、統(tǒng)一、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)踐行排污許可制的使命，進(jìn)一步推動(dòng)人與自然和諧共生。