預(yù)算管理模式下的醫(yī)用耗材成本控制

楊貴枝　唐海燕　趙羽

摘要：本文結(jié)合ERP資源管理系統(tǒng)在公立醫(yī)院的應(yīng)用，探討如何通過預(yù)算管理指導(dǎo)醫(yī)用耗材的成本控制。筆者通過分析醫(yī)用耗材管理在預(yù)算管理及供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)中各個重點流程管理現(xiàn)狀，找出流程中的管理瑕疵漏洞，進一步挖掘成本控制的空間，探索建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)用耗材管理制度及衛(wèi)生材料管理內(nèi)部控制機制，積極發(fā)揮各部門的職能職責(zé)，以此實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)、物資、人員、物流、業(yè)務(wù)流的同步統(tǒng)一，實現(xiàn)各類業(yè)務(wù)的精細化深度管理以及醫(yī)療物質(zhì)資源的優(yōu)化配置，以供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)用耗材；預(yù)算管理；成本控制

項目名稱：預(yù)算管理模式下的醫(yī)用耗材成本控制

項目編號：YWJK2022－9

一、預(yù)算管理模式下的醫(yī)用耗材成本控制現(xiàn)狀

（一）預(yù)算管理意識薄弱，預(yù)算管理不到位

預(yù)算管理作為成本管理的重要手段，重在應(yīng)用，醫(yī)用耗材從預(yù)算編制再到核算分析的每個環(huán)節(jié)都是成本控制的關(guān)鍵節(jié)點，完善的醫(yī)用耗材預(yù)算管理應(yīng)貫穿從編制到分析的整個流程，因此，如果預(yù)算的控制不到位，會影響后續(xù)的成本核算及分攤。

目前，仍然很多公立醫(yī)院受到傳統(tǒng)管理模式的影響，預(yù)算管理意識薄弱且觀念落后，管理層對全面預(yù)算管理沒有足夠的重視，有些公立醫(yī)院甚至未開展預(yù)算管理工作；有的公立醫(yī)院即使開展了預(yù)算相關(guān)工作，缺乏科學(xué)規(guī)范的流程，在預(yù)算制度上參考其他醫(yī)院制定，在具體崗位上難以落實到位；有的醫(yī)院即使有相應(yīng)的流程，也未參照執(zhí)行，導(dǎo)致預(yù)算管理和成本管理未能發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

因此，公立醫(yī)院總體存在預(yù)算管理體系不夠完善，編制方法有待提升，會影響成本控制工作的有效開展，造成醫(yī)用耗材的收支“入不敷出”的局面，同時，作為存貨會占用大量資金，消耗人力、物力成本，最終浪費物資，影響醫(yī)院的高效運轉(zhuǎn)。

（二）供應(yīng)鏈流程不規(guī)范

1.需求及采購環(huán)節(jié)

有的醫(yī)院醫(yī)用耗材目錄設(shè)置不完善，耗材名稱不規(guī)范，例如，同一醫(yī)用耗材名稱形式規(guī)格多樣，新耗材引入時并未做到及時更新基礎(chǔ)資料，在臨床發(fā)起物資申請需求環(huán)節(jié)存在物資申領(lǐng)不準(zhǔn)確的情況，管理業(yè)務(wù)水平落后，還停留在填寫紙質(zhì)單據(jù)申請的方式，影響庫房工作效率，不利于庫管員精準(zhǔn)配貨，最終影響醫(yī)用耗材的使用。在醫(yī)用耗材的預(yù)算控制流程節(jié)點未在申請時占用預(yù)算，而設(shè)置在領(lǐng)用出庫環(huán)節(jié)或入賬環(huán)節(jié)，導(dǎo)致整體預(yù)算控制滯后，可能存在超支情況，達不到預(yù)算控制的作用。在長期缺乏預(yù)算管理的情況下，各科室對耗材采購缺乏科學(xué)依據(jù)和統(tǒng)一規(guī)劃，隨意性較強，導(dǎo)致存貨大量積壓，占用資金成本，甚至產(chǎn)品過期作廢的情況。

在招標(biāo)采購環(huán)節(jié)，有的醫(yī)院招標(biāo)也存在流程不規(guī)范的問題，尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的價格談判監(jiān)督機制，在商家資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量和責(zé)任承擔(dān)能力等方面未采取嚴(yán)格的評定體系，難以爭取價格談判空間，難以采購物美價廉的醫(yī)用耗材，導(dǎo)致成本上升。此外，合同管理有待規(guī)范，審核有待嚴(yán)格，還需及時調(diào)整價格，避免錄入錯誤，導(dǎo)致后期醫(yī)用耗材成本核算不準(zhǔn)確。

2.庫存管理及領(lǐng)用環(huán)節(jié)

未建立科學(xué)的庫存管理模式，未能實現(xiàn)收發(fā)存環(huán)節(jié)閉環(huán)管理，無法動態(tài)監(jiān)控出入庫狀態(tài)，未設(shè)置最低庫存量預(yù)警，造成存貨積壓或短缺的情況。人員的疏忽或未履行相應(yīng)職責(zé)不定期盤點，出現(xiàn)賬實不符的情況。

物資的領(lǐng)用不規(guī)范，審批不嚴(yán)格或沒有按需求申請單隨意出庫領(lǐng)用，庫管員無法預(yù)估使用情況，會增加庫存量控制的難度，另外，在領(lǐng)用時，如果不準(zhǔn)確核算會影響后續(xù)成本歸集核算。

3.成本核算不準(zhǔn)確，收支不匹配

除了在供應(yīng)鏈管理中導(dǎo)致成本核算外，落后的成本核算方式也會導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不符合精細化管理的需求，部分醫(yī)院沒有科學(xué)的成本分攤原則，醫(yī)用耗材消耗在成本中的占比較大，物資消耗中“以領(lǐng)代支”的核算方式是將領(lǐng)用的物資直接列為科室支出，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能被準(zhǔn)確核算，衛(wèi)生材料的實際消耗量不能與收入相配比，無法規(guī)范醫(yī)院收費行為，導(dǎo)致衛(wèi)生材料使用過程中“多收少用”“套用收費”等現(xiàn)象的發(fā)生。又如，手術(shù)室、日間手術(shù)中心等平臺科室承擔(dān)部分醫(yī)用耗材的領(lǐng)用，但醫(yī)療收入未計入平臺科室，平臺科室的成本通過三級分攤到臨床科室，而分攤規(guī)則的不科學(xué)、不精細往往導(dǎo)致成本、收入不匹配。另外，各科室使用不同的核算軟件會造成信息閉塞，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享，各接口數(shù)據(jù)傳輸不準(zhǔn)確或效率低下等都會影響整個流程的工作效率。

（三）公立醫(yī)院信息化程度低

公立醫(yī)院信息化水平落后，管理軟件只能完成基礎(chǔ)核算功能，部分業(yè)務(wù)人工完成，不能適應(yīng)當(dāng)前海量大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析需求，同時，存在造成人為操作失誤的風(fēng)險，還有的醫(yī)院不同業(yè)務(wù)部門為了滿足各自的需求，采用不同的管理系統(tǒng)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)共享，影響了工作效率和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，財務(wù)管理和業(yè)務(wù)也存在脫節(jié)的情況，不僅會增加預(yù)算監(jiān)控的難度，還不能實時監(jiān)控預(yù)算的執(zhí)行情況，難以實現(xiàn)成本的精準(zhǔn)核算和費用控制。

（四）人員配置不合理，職責(zé)劃分不明確

公立醫(yī)院很多部門對預(yù)算管理和成本控制缺乏深入了解，例如，臨床部門不參與醫(yī)用耗材的預(yù)算編制工作或參與度不高，財務(wù)部門只以賬務(wù)作為編制依據(jù)，導(dǎo)致預(yù)算數(shù)據(jù)收集和實際業(yè)務(wù)存在偏差。在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，可能造成流程不通暢、預(yù)算超支等問題，影響管理工作的有效進行。

二、預(yù)算管理模式下的醫(yī)用耗材成本控制措施

（一）加強預(yù)算管理

1.增強預(yù)算管理意識，建立預(yù)算管理制度

公立醫(yī)院管理層應(yīng)重視預(yù)算管理，自上而下傳達預(yù)算意識，通過建立全面預(yù)算管理制度，成立預(yù)算管理小組，履行相應(yīng)職責(zé)，發(fā)揮管理作用，充分運用預(yù)算手段開展醫(yī)院內(nèi)部各類經(jīng)濟資源的分配、使用、控制和考核等各項管理活動。

2.加強預(yù)算編制準(zhǔn)確性，做到有依據(jù)、有數(shù)據(jù)

事前準(zhǔn)確收集臨床部門醫(yī)用耗材需求及統(tǒng)計往期實際使用情況，做好充分的論證依據(jù)，準(zhǔn)確統(tǒng)計經(jīng)費用途及額度。制定醫(yī)用耗材采購計劃，做到金額管理、數(shù)量統(tǒng)計、實耗實銷。

3.建立適宜的預(yù)算執(zhí)行力度，規(guī)范預(yù)算控制流程

為規(guī)范醫(yī)用耗材采購，滿足臨床需求，公立醫(yī)院要遵循“公開、公正、公平、擇優(yōu)”原則，堅持“無預(yù)算、無合同、無支出”，在執(zhí)行力度上，既要確保強制性，又要充分考慮非常規(guī)業(yè)務(wù)的發(fā)生，在控制環(huán)節(jié)也要具有實時性和嚴(yán)謹性，醫(yī)用耗材的預(yù)算控制應(yīng)從需求申領(lǐng)環(huán)節(jié)預(yù)占用相應(yīng)的預(yù)算額度，領(lǐng)用環(huán)節(jié)以確切的預(yù)算數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，否則可能造成超支，達不到有預(yù)算再采購的效果，同時，做好數(shù)據(jù)的實時跟進工作，根據(jù)業(yè)務(wù)情況的變化，及時調(diào)整預(yù)算，不過需要經(jīng)過嚴(yán)格的審批。將預(yù)算控制由財務(wù)環(huán)節(jié)前移至業(yè)務(wù)處理環(huán)節(jié)，使醫(yī)院的信息流、資金流和物流同步并行，實時控制預(yù)算執(zhí)行的情況，改善預(yù)算管控效率和效果。

4.做好成本預(yù)算的分析考核，提高預(yù)算管理成效

預(yù)算分析是對本期預(yù)算執(zhí)行情況的總體回顧，對預(yù)算執(zhí)行報告中揭示的重大差異進行原因分析，并提出消除差異的措施和日后的工作重點。預(yù)算分析不是簡單的數(shù)據(jù)陳列，這樣不能引起各部門的重視，而要在分析環(huán)節(jié)有多維度的數(shù)據(jù)作為支撐，找出預(yù)算管理環(huán)節(jié)中存在的問題并提出解決方案，預(yù)算分析內(nèi)容應(yīng)滿足管理及相關(guān)的重大財務(wù)政策和風(fēng)險監(jiān)控的需求。除了對預(yù)算執(zhí)行情況進行常規(guī)分析外，還要針對影響成本的關(guān)鍵經(jīng)濟活動或重點業(yè)務(wù)流程改進等開展專題分析，通過總結(jié)分析，為后期預(yù)算編制提供依據(jù)。此外，要以績效作為指揮棒，把預(yù)算執(zhí)行情況與績效掛鉤，設(shè)計衛(wèi)生材料績效考核內(nèi)容和選擇績效考核關(guān)鍵指標(biāo)時，要充分考慮高價值、高風(fēng)險因素，在實現(xiàn)降低材料成本的同時，不影響員工的積極性。通過權(quán)重或賦分等形式建立獎懲機制，確保實現(xiàn)激勵作用以及公平公正性。

（二）加強成本控制，建立科學(xué)的供應(yīng)鏈流程

1.建立計劃采購、定額管理機制

臨床科室在醫(yī)用耗材需求發(fā)起申領(lǐng)環(huán)節(jié)，需要進行充分的采購論證，嚴(yán)格審批預(yù)算，在數(shù)量和品類方面，保障臨床供應(yīng)，定期提交相應(yīng)需求。另外，針對醫(yī)院預(yù)算控制，可采取定額申領(lǐng)機制，樹立節(jié)約意識，避免浪費和庫存積壓，同時，遵循“計劃采購、定額管理，加速周轉(zhuǎn)、保證供應(yīng)”原則。

2.建立科學(xué)合理采購流程，擇優(yōu)選擇供應(yīng)商

成立招標(biāo)采購小組，包括采購部門、財務(wù)、審計、紀(jì)委等。招標(biāo)采購應(yīng)公平公正，符合招標(biāo)采購制度，報價應(yīng)控制在預(yù)算范圍內(nèi)，綜合考慮采購效率、采購質(zhì)量和服務(wù)水平。公立醫(yī)院采購醫(yī)用耗材時，應(yīng)根據(jù)采購間隔期和當(dāng)前庫存，綜合考慮醫(yī)療行為及臨床需求、市場供求等因素，確定采購日期和數(shù)量，確保合理的庫存狀態(tài)。

3.做好庫存管理環(huán)節(jié)，確保賬實相符

醫(yī)用耗材的驗收，應(yīng)重點關(guān)注合同、發(fā)票等原始單據(jù)與數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格等是否一致。

庫存管理系統(tǒng)還應(yīng)具備實時監(jiān)控庫存進出庫功能，以便管理員及時了解醫(yī)用耗材使用情況，設(shè)置最低庫存量預(yù)警，做好保險儲備，防止缺貨，及時提醒異常數(shù)據(jù)，確保供應(yīng)和補貨，避免過多庫存積壓。

定期核對收發(fā)存數(shù)據(jù)，確保賬實相符，賬賬相符，及時核對當(dāng)月的收發(fā)存情況，醫(yī)用耗材作為流動資產(chǎn)，具有較強的變現(xiàn)能力，庫存的收發(fā)轉(zhuǎn)庫環(huán)節(jié)要有完備的手續(xù)。在物資保存方面，應(yīng)根據(jù)存放要求，做好防塵、防潮、防火等處理工作，入庫后的醫(yī)用耗材驗收要集中存放歸檔，按規(guī)定保存避免損壞，以防造成經(jīng)濟損失。

醫(yī)用耗材作為資產(chǎn)，要進行定期盤點與抽查，及時糾正發(fā)現(xiàn)的存貨管理問題，對于出現(xiàn)盤盈盤虧的情況要查明原因并追究責(zé)任。

4.對臨床科室醫(yī)用耗材實行領(lǐng)用總量控制，按需供應(yīng)

護士長或臨床科室耗材管理員應(yīng)及時清點和掌握科室?guī)齑鏀?shù)量，做好領(lǐng)用計劃。在領(lǐng)用環(huán)節(jié)，及時確認清單中的耗材數(shù)量和種類并簽字，要加強對臨床醫(yī)用材料使用情況的監(jiān)督，實時跟進，對于高值耗材等需要特殊管理的醫(yī)用材料，可采取零庫存管理，建立貼碼追蹤機制，高值掃碼管理，一物一碼溯源，準(zhǔn)確掌握耗材取向。另外，臨床科室加強醫(yī)用耗材使用培訓(xùn)，對于使用不規(guī)范的情況，定期披露并加以改正。

5.規(guī)范成本核算分攤規(guī)則，符合收支匹配原則

首先，準(zhǔn)確核算各科室的直接成本，為了確保保證數(shù)據(jù)的完整性，醫(yī)用耗材的使用路徑應(yīng)具有可追溯性，并及時校驗。其次，科室間接成本應(yīng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，采用階梯分攤法，按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方式，最終將所有科室間接成本分攤到臨床服務(wù)類科室做好三級分攤，在分攤的權(quán)重系數(shù)方面要科學(xué)嚴(yán)謹，符合實際情況，并可以量化，注意分攤應(yīng)符合收支配比原則。最后，做好成本分析，找準(zhǔn)內(nèi)控風(fēng)險點，尋找改進空間，在確保臨床需求的基礎(chǔ)上，圍繞“降低成本、提質(zhì)增效”的原則，提高公立醫(yī)院的效益。

（三）引入先進的管理系統(tǒng)

為提高工作效率，確保財務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，以便更好地實現(xiàn)預(yù)算管理在成本控制中發(fā)揮的作用，公立醫(yī)院可引入先進的ERP管理系統(tǒng)，通過搭建內(nèi)部信息交流與交換平臺，充分發(fā)揮整合效應(yīng)，有效協(xié)調(diào)、組織各部門之間的工作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)之間的傳輸共享，打破不同部門之間的信息壁壘，節(jié)約人力成本，提升工作效率。此外，還應(yīng)考慮醫(yī)院長期的發(fā)展，適應(yīng)業(yè)務(wù)變化，促使管理系統(tǒng)具備優(yōu)化和升級功能。

（四）規(guī)范人員配置，做好職責(zé)劃分

臨床人員、庫管人員以及財務(wù)人員應(yīng)加強溝通，多部門聯(lián)動，明確職責(zé)劃分，了解上下游的流程關(guān)系。為了實現(xiàn)精細化管理，成立運營管理小組，根據(jù)具體科室情況，為臨床科室配備運營助理，專人專管，責(zé)任到位，真正踐行精細化管理理念，針對科室的收支情況進行專項分析，定期形成專項報告，查缺補漏。此外，公立醫(yī)院還要加強對各崗位人員的培訓(xùn)，例如，學(xué)習(xí)運用PDCA等科學(xué)先進管理手段，持續(xù)優(yōu)化流程，提高人員管理水平。

三、結(jié)語

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的不斷增長以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)粗放型的管理方式既不符合成本管理中收支配比原則，也不利于成本精細化管理，難以實現(xiàn)控制成本的目標(biāo)。當(dāng)前，國家對醫(yī)療行業(yè)提出了指導(dǎo)性文件，在國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中指出，要提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能，健全運營管理體系，加強全面預(yù)算管理。預(yù)算管理和成本控制相輔相成，預(yù)算能實現(xiàn)成本管理，成本管理需要預(yù)算作為抓手。成本核算精細化管理、建立合理的醫(yī)院運行方式是保障醫(yī)院經(jīng)濟有效運營的重要途徑。因此，通過探索基于預(yù)算視角的醫(yī)用衛(wèi)生材料成本管控模式逐步建立以信息化建設(shè)為支撐，不斷完善工作機制，優(yōu)化管控流程最終形成預(yù)算管理與醫(yī)用衛(wèi)生材料成本管控環(huán)環(huán)相扣、相互促進的全方位、全過程、全覆蓋的管控模式，對提高業(yè)務(wù)活動和經(jīng)濟活動的質(zhì)量、推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有積極而深遠的意義。

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