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    膽囊原發(fā)性透明細(xì)胞癌1例報(bào)告

    2023-04-29 00:12:41劉永碩夏俊杰沈興艷王艷龍孫象軍
    臨床肝膽病雜志 2023年4期
    關(guān)鍵詞:鑒別腺癌診斷

    劉永碩 夏俊杰 沈興艷 王艷龍 孫象軍

    關(guān)鍵詞:膽囊腫瘤; 腺癌, 透明細(xì)胞; 診斷, 鑒別

    基金項(xiàng)目:山東省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(2018GSF118191); 山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2017WS321)

    Primary clear cell carcinoma of the gallbladder: A case report

    LIU Yongshuo1, XIA Junjie2, SHEN Xingyan3, WANG Yanlong1, SUN Xiangjun4. (1. Weifang Medical College, Weifang, Shandong 261000, China; 2. Binzhou Medical College, Yantai, Shandong 264000, China; 3. Guangdong University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510000, China; 4. Department of Hepatobiliary Surgery, Linyi Peoples Hospital, Linyi, Shandong 276000, China)

    Corresponding author:SUN Xiangjun, sunxjun2004@sina.com (ORCID:0000-0002-5958-9556)

    Key words:Gallbladder Neoplasms; Adenocarcinoma, Clear Cell; Diagnosis, Differential

    Research funding:

    Shandong Province Key R&D Program Project (2018GSF118191); Shandong Provincial Medicine and Health Science and Technology Development Plan Project (2017WS321)

    膽囊癌指發(fā)生于膽囊(包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管)的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率低,占同時(shí)期膽道疾病的0.4%~3.8%[1]。膽囊透明細(xì)胞腺癌(clear cell carcinoma of the gallblad, CCG)是一種含有透明細(xì)胞成分(>50%)的膽囊癌,在臨床上極為罕見。據(jù)Maharaj等[2]報(bào)道,其發(fā)病率僅占膽囊癌的1%。現(xiàn)將1例CCG患者報(bào)道如下。

    1 病例資料

    患者女性,64歲,因“右上腹疼痛4天”于2017年1月21日入臨沂市人民醫(yī)院。既往史、個(gè)人史無特殊。查體:腹部平坦,腹肌軟,右上腹有輕壓痛,呈持續(xù)性疼痛,無反跳痛,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常,余查體無異常。肝功能檢查示:ALT 134.6 U/L,AST 292.4 U/L,GGT 224.6 U/L,ALP 333.5 U/L,TBil 22.8 μmol/L,DBil 8.1 μmol/L,CA19-9 80.72 U/mL,AFP、CEA及CA125均在正常范圍內(nèi)。血常規(guī)無明顯異常。上腹部CT(平掃+強(qiáng)化)示:膽囊窩區(qū)見形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊影,大小約5.4 cm×5.3 cm,其內(nèi)密度欠均,呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化,局部與相鄰肝臟分界欠清(圖1)。影像學(xué)診斷:膽囊底部腫塊,考慮膽囊癌。臨床診斷為膽囊癌。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2017年1月25日行膽囊癌根治術(shù)。術(shù)中探查見:膽囊底部質(zhì)硬腫瘤,大小約4 cm×5 cm,肝十二指腸韌帶及胰頭后多發(fā)質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)。遂決定行膽囊癌根治術(shù),清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結(jié)。楔形切除膽囊床后方肝組織,標(biāo)本送病理。術(shù)后病理(圖2)結(jié)果:鏡下腫瘤癌細(xì)胞腺樣排列、胞漿透明,膽囊中分化透明細(xì)胞癌,侵犯肝組織旁纖維組織,未見神經(jīng)脈管侵犯,淋巴結(jié)(0/6),腫瘤分期為T3N0M0;免疫組化結(jié)果:PAX-8(-),CD10(部分+),CD117(-),Ki-67-MIB1(+,15%~20%),CEA(-)。術(shù)后患者恢復(fù)良好,于術(shù)后第8天出院。術(shù)后洛鉑針化療治療兩次,已隨訪66個(gè)月,患者仍存活,腫瘤未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

    2 討論

    透明細(xì)胞癌大多數(shù)發(fā)生于腎臟[3-4],原發(fā)于膽囊者極為罕見[2]。CCG患者術(shù)前診斷困難,多在術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。病理學(xué)檢查是診斷CCG的金標(biāo)準(zhǔn)。CCG相對(duì)于膽囊腺癌是一種極其罕見的變異,臨床癥狀表現(xiàn)無特異性,好發(fā)于女性,多被膽囊結(jié)石和/或膽囊炎癥狀所掩蓋,出現(xiàn)右上腹疼痛時(shí)多為中晚期,預(yù)后差。CA19-9升高是診斷膽囊癌最常用的腫瘤標(biāo)志物[1]。

    CCG患者膽囊壁增厚,腫瘤多呈息肉狀,侵及膽囊全層,表面有金黃色黏液包繞。綜合本例患者及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),CCG的病理特征主要有:(1)細(xì)胞界限清楚,細(xì)胞核深染,少見核仁,可排列成腺樣、索狀、巢狀、小梁狀、片狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)[5-6]。(2)癌細(xì)胞呈浸潤性生長,大部分CCG鏡下可觀察到普通型腺癌成分或伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。(3)絕大部分CCG表達(dá)CA19-9和CEA,部分伴肝樣分化者可表達(dá)AFP[7]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道CCG CK7表達(dá)陽性,但CK20不表達(dá);同時(shí)對(duì)于腎源性標(biāo)志物PAX-2和PAX-8表達(dá)陰性,為與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的鑒別提供了依據(jù)。

    CCG需與其他疾病進(jìn)行鑒別。(1)膽囊息肉:膽囊息肉泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變,且大多都<1 cm,組織學(xué)類型可明確鑒別診斷。(2)膽囊乳頭狀腺癌:其特征為腫瘤特征性乳頭狀生長,細(xì)胞異型明顯,胞內(nèi)有黏液[8],間質(zhì)內(nèi)不含毛細(xì)血管網(wǎng),為乏血供病變,通過形態(tài)學(xué)可觀測(cè)到二者的區(qū)別[8-9]。(3)膽囊轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌:CCG應(yīng)主要與膽囊轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌相鑒別,但由于透明細(xì)胞癌在腎臟中發(fā)病率高,故主要與腎透明細(xì)胞癌伴膽囊轉(zhuǎn)移相鑒別。在形態(tài)學(xué)方面,CCG鏡下可見典型的腺癌或黏液腺癌并伴黏液分泌的特征,這有助于與轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌相鑒別。免疫組化結(jié)果也可鑒別二者,PAX-2、PAX-8作為腎源性標(biāo)志物,在CCG中表達(dá)陰性,可與膽囊轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌鑒別。部分CCG中CK-7陽性,而膽囊轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌中CK-7常為陰性[5,10]?;颊卟∈芳坝跋駥W(xué)檢查亦可排除腎臟轉(zhuǎn)移性癌的可能。本例患者既往無腎臟疾病病史,增強(qiáng)CT檢查示雙腎無異常強(qiáng)化,免疫組化結(jié)果顯示PAX-8陰性,鏡下觀符合透明細(xì)胞癌形態(tài),足以排除腎透明細(xì)胞癌伴膽囊轉(zhuǎn)移的可能,確診為膽囊原發(fā)性透明性細(xì)胞癌。膽囊原發(fā)性透明細(xì)胞癌患者的診斷主要根據(jù)病史、影像學(xué)檢查及術(shù)中探查明確,病理學(xué)檢查和免疫組化實(shí)驗(yàn)結(jié)果是其確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

    CCG與其他類型膽囊癌一樣,預(yù)后差,并與腫瘤的分期有關(guān)。Ki-67增殖指數(shù)的高低能夠協(xié)助判斷患者預(yù)后,Ki-67指數(shù)越高,患者預(yù)后越差。有相關(guān)文獻(xiàn)[11]報(bào)道,Ki-67指數(shù)<30%,患者術(shù)后生存期明顯延長。本例患者Ki-67-MIB1為15%~20%,現(xiàn)術(shù)后存活66個(gè)月,腫瘤未見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,預(yù)后良好。在膽囊癌的許多組織病理學(xué)分型中,透明細(xì)胞癌是一種極其罕見的變異。對(duì)于該疾病患者,臨床決策應(yīng)個(gè)性化,采用多學(xué)科診療的方式,以期改善患者的預(yù)后和生存率。在無明顯手術(shù)禁忌情況下,根治性膽囊切除手術(shù)是唯一可能治愈CCG的方式。

    倫理學(xué)聲明:本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

    利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:劉永碩負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),資料分析,撰寫論文;夏俊杰、王艷龍參與收集數(shù)據(jù),修改論文;沈興艷參與修改論文;孫象軍負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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    收稿日期:

    2022-09-06;錄用日期:2022-10-06

    本文編輯:葛俊

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