臨床醫(yī)生視角看肝臟病理

摘要：肝組織病理學(xué)在肝臟疾病分級分期和不明原因肝病病因探尋方面起著至關(guān)重要的作用。作為臨床醫(yī)生，要充分了解肝組織活檢的適應(yīng)證和禁忌證、肝臟疾病的病理特征、肝組織病理學(xué)的地位和作用、臨床病理溝通重要性等內(nèi)容。本文對上述內(nèi)容作一概述，以幫助臨床醫(yī)生更好的應(yīng)用肝組織病理學(xué)這一有創(chuàng)診斷方法。

Liver pathology from the perspective of clinicians

YANG Yongfeng. （Department of Hepatology， Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine & Nanjing Second Hospital， Nanjing 210003， China）

Corresponding author：YANG Yongfeng， yyf1997@163.com （ORCID：0000-0002-3214-0038）

Abstract：

Liver histopathology plays an important role in the grading and staging of liver diseases and the etiological evaluation of unexplained liver diseases. Clinicians should fully understand the indications and contraindications for liver biopsy， the pathological features of liver diseases， the position and role of liver histopathology， and the importance of clinicopathological communication. This article reviews the above issues to help clinicians better apply liver histopathology as an invasive diagnostic method.

隨著疾病譜變化、人們對健康的關(guān)注和診療水平的提高，肝組織活檢在疑難肝病診斷中的作用越來越重要［1］。作為一項有創(chuàng)檢查，臨床醫(yī)生需要把握好其適應(yīng)證和禁忌證，正確認識肝組織活檢在病因診斷中的作用，學(xué)習(xí)更多的肝臟病理知識，善于勤于和病理醫(yī)生溝通，方能發(fā)揮肝組織活檢在病因診斷方面的最大作用。

1 肝組織活檢的禁忌證和適應(yīng)證

國際上多項指南對肝組織活檢的適應(yīng)證和禁忌證提出建議。英國胃腸病學(xué)會（BSG）于2020年發(fā)表的《肝組織活檢臨床實踐指南》［2］建議，肝組織活檢的適應(yīng)證包括：（1）明確診斷；（2）明確肝損傷的嚴重程度或肝臟腫瘤分級；（3）評估特定肝臟疾病的預(yù)后；（4）幫助治療決策；（5）監(jiān)測治療應(yīng)答或治療期間疾病進展；（6）獲取肝組織用于非組織學(xué)評估目的（如微生物檢測、生化檢測）；（7）科學(xué)研究目的。

肝組織活檢的禁忌證多為相對性，對于具體病例需權(quán)衡利弊、充分溝通和術(shù)前準備、選擇合適的活檢方式，以最大限度降低風(fēng)險。BSG指南建議的禁忌證包括［2］：（1）不配合的患者，穿刺過程中有肝實質(zhì)或包膜撕裂風(fēng)險，需在鎮(zhèn)靜甚至全麻狀態(tài)下穿刺；（2）肝外膽管梗阻，穿刺致膽瘺可引起膽汁性腹膜炎、感染性休克甚至死亡，文獻報道發(fā)生率2%～4%，建議經(jīng)頸靜脈穿刺以降低膽瘺風(fēng)險；（3）細菌性膽管炎，有引起腹膜炎和敗血癥休克可能，有文獻報道此類病例經(jīng)皮肝穿刺后菌血癥發(fā)生率約14%，需權(quán)衡利弊；（4）腹水，大量腹水時經(jīng)皮肝穿刺的主要問題是技術(shù)操作困難和出血風(fēng)險，如果組織活檢確有必要，可在利尿或放腹水后在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，或采用經(jīng)頸靜脈穿刺；（5）淀粉樣變性，淀粉樣變性時穿刺增加出血風(fēng)險，如患者高度懷疑系統(tǒng)性淀粉樣變性，建議通過脂肪活檢或直腸活檢明確診斷，但如果臨床無淀粉樣變性表現(xiàn)，經(jīng)皮或經(jīng)頸靜脈活檢仍可考慮；（6）局灶囊性病變，囊性病變可能和其他結(jié)構(gòu)相通（如膽管），診斷性細針抽吸穿刺可用于此類疾病診斷，此類病變穿刺存在出血和膽瘺可能，活檢前要充分評估風(fēng)險收益比；（7）凝血異常，對于非占位性病變，推薦國際標準化比值＜1.5和PLT≥50×109/L可經(jīng)皮肝穿刺，超出此范圍的病例盡可能經(jīng)頸靜脈穿刺。

肝損傷性疾病病理改變不均一，肝穿刺活檢存在取樣誤差，無論是疾病分級分期還是不明原因肝損傷的病因診斷，保證標本量是減少取樣誤差和提高診斷成功率的重要措施。肝組織匯管區(qū)到中央靜脈之間的平均距離約0.8 mm，穿刺組織的直徑達到0.8～1 mm才可能獲得完整的小葉結(jié)構(gòu)，使用16G穿刺針可實現(xiàn)這一目標。BSG指南［2］建議經(jīng)皮肝穿刺時使用16G穿刺針，取出肝組織長度不小于20 mm，這樣才能保證完整匯管區(qū)在10個以上；如果穿出肝組織長度不足20 mm，建議繼續(xù)穿第二條組織。經(jīng)頸靜脈肝穿刺所用的針比較細，通常是18～19G，BSG指南建議穿4條組織才能滿足樣本量需求。

2 肝臟疾病的基本病理特征

肝臟疾病總體可分為肝臟腫瘤性病變和肝臟非腫瘤性損傷，前者包括各種肝臟原發(fā)/繼發(fā)的良惡性腫瘤，后者包括各種病因引起的肝實質(zhì)/間質(zhì)損傷、肝硬化等。對于腫瘤性病變，組織病理學(xué)可發(fā)揮“一穿定因”的作用，直接明確診斷；即使是這樣，也存在穿刺時未取到典型病變而影響最終診斷結(jié)果的可能。

對于肝損傷性疾病，僅僅少數(shù)疾病有特異性病理改變，可以做到“一穿定因”，如戈謝病時的卷紙樣Kupffer細胞，卟啉病時巧克力色物質(zhì)沉積且偏振光下發(fā)紅黃色十字光，淀粉樣變性時無定型物質(zhì)剛果紅染色陽性且偏振光下發(fā)蘋果綠光，纖維囊性肝病表現(xiàn)膽管板畸形等。多數(shù)肝損傷性疾病表現(xiàn)“多因一果”和“一因多果”［3］?！岸嘁蛞还笔侵付喾N疾病可有相同的病理表現(xiàn)，如界面炎、淋巴漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花結(jié)樣排列、淋巴細胞穿入等病理改變是自身免疫性肝炎（AIH）的特征性病理改變，然而這些病理改變也可見于慢性病毒性肝炎、Wilson病、AIH樣藥物性肝損傷等多種疾病，并非僅見于AIH，僅憑這些病理改變并不足以確診AIH，必須要結(jié)合臨床排除其他病因后方可確診?！耙灰蚨喙笔侵竿徊∫驎胁煌牟±頁p傷模式，如慢性發(fā)病的AIH表現(xiàn)界面炎、淋巴漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花結(jié)樣排列、淋巴細胞穿入等；急性發(fā)病的AIH表現(xiàn)小葉炎甚至3區(qū)融合性壞死，可伴或不伴有界面炎；AIH至肝硬化階段界面炎可減輕或消失，病理特征主要表現(xiàn)活動性肝硬化等。因此對于大多數(shù)肝損傷性疾病往往并不能做到“一穿定因”，正確的病理診斷思路是根據(jù)損傷的組織學(xué)模式縮小鑒別診斷的范圍，再結(jié)合臨床資料明確最終的病因診斷；部分疑難病例僅憑橫斷面資料難以明確診斷，可根據(jù)鑒別診斷范圍補充相應(yīng)的病史、檢驗檢查，必要時繼續(xù)隨訪觀察動態(tài)變化，從而不斷地接近真相。

3 臨床和病理溝通的必要性

臨床和病理的密切溝通交流對于明確診斷、提高臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的水平都至關(guān)重要。從病理醫(yī)生角度，多和臨床溝通可以獲知更多的臨床資料，尤其是隨訪資料，做到不僅僅從一個橫斷面看病理改變，臨床認識的深入也可促進形態(tài)學(xué)認識的深入。從臨床醫(yī)生角度，多掌握病理知識、多和病理醫(yī)生學(xué)習(xí)，可以從微觀水平認識疾病，更深入的理解疾病機制。病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生都應(yīng)該理解對于復(fù)雜的肝損傷性疾病，一個橫斷面的病理診斷可能并不是最終診斷。臨床醫(yī)生要能讀懂病理語言、會看病理描述，而不是僅僅去看病理醫(yī)生所下的診斷結(jié)論；臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病理診斷不能解釋臨床表現(xiàn)時要善于質(zhì)疑，病理醫(yī)生也應(yīng)該正確看待這種“質(zhì)疑”，在質(zhì)疑和討論中不斷接近疾病的真相。

利益沖突聲明：

作者聲明不存在利益沖突。

參考文獻：

［1］LIU HL，YANG YF，XIONG QF， et al. Etiological analysis of hepatopathy of unknown etiology in 470 cases undergoing routine liver biopsy examination［J］. Chin J Hepatol， 2019， 27（11）： 885-889. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2019.11.012.

劉紅麗， 楊永峰， 熊清芳， 等. 470例行肝穿刺活組織檢查的不明原因肝病的病因分析［J］. 中華肝臟病雜志， 2019， 27（11）： 885-889. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2019.11.012.

［2］NEUBERGER J， PATEL J， CALDWELL H， et al. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice from the British Society of Gastroenterology， the Royal College of Radiologists and the Royal College of Pathology［J］. Gut， 2020， 69（8）： 1382-1403. DOI： 10.1136/gutjnl-2020-321299.

［3］YANG YF. Improve the knowledge of liver pathology and related skills among clinicians engaged in hepatology［J］. J Clin Hepatol， 2018， 34（11）： 2267-2270. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2018.11.001.

楊永峰. 提高肝病學(xué)科臨床醫(yī)師的病理修養(yǎng)［J］. 臨床肝膽病雜志， 2018， 34（11）： 2267-2270. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2018.11.001.

收稿日期：

2023-01-20；錄用日期：2023-02-21

本文編輯：林姣