肺泡灌洗液宏基因組檢測輔助診斷肝移植術(shù)后肺弓形蟲感染1例

韓冰　王健　蔡浩　張亦弛　趙帥　丁瀚　顧勁揚

患者，男，58歲，因“肝炎后肝硬化失代償”于2021年12月28日在我院行心臟死亡供體原位肝臟移植術(shù)，術(shù)前于普通病房住院進(jìn)行治療，患者Child評分10分C級，MELD評分12分。供體為女性，55歲，死因為顱內(nèi)出血，有顱內(nèi)手術(shù)史，病程15 d，有肺部感染，宏基因組痰液檢測示肺炎克雷伯桿菌感染，血培養(yǎng)及宏基因組檢測均為陰性。受者手術(shù)順利，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、免疫抑制等治療，早期恢復(fù)良好。

2022年1月14日胸部CT平掃提示患者右肺散在炎性病變（圖1A），無發(fā)熱，少許咳嗽，咳痰少，痰培養(yǎng)陰性，以頭孢曲松他唑巴坦抗感染進(jìn)行治療。2022年1月25日患者出現(xiàn)低熱，體溫37.8 ℃，復(fù)查胸部CT顯示右肺下葉炎性病灶較前范圍增大（圖1B），痰培養(yǎng)仍陰性，抗生素升級為美羅培南。此后患者間歇性體溫升高，最高達(dá)到38.8 ℃，2022年1月30日患者心率顯著增高，呼吸急促，血氣分析結(jié)果提示呼吸性堿中毒合并代償性代謝性酸中毒，予以面罩吸氧，次日患者血氧飽和度降低，血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞急劇升高，達(dá)到32.9×10⁹/L，中性粒細(xì)胞96%，胸部CT檢查提示右下肺實變（圖1C）。

患者因低氧血癥轉(zhuǎn)入ICU治療，予替加環(huán)素＋美羅培南＋利霉素鈉＋卡泊芬凈＋磺胺甲唑加強抗感染并停用免疫抑制藥物，同日行氣管插管及纖支鏡檢查見氣管插管遠(yuǎn)端氣管黏膜肥厚，黏膜表面黃色痰液附著，無法吸出，氣管壁及部分支氣管開口內(nèi)見黃色黏稠分泌物附著，以5 mL生理鹽水灌洗后回收3 mL送痰培養(yǎng)及宏基因組學(xué)檢測，后者檢測結(jié)果顯示，剛地弓形蟲序列數(shù)58 450，相對豐度99.8%，近平滑念珠菌序列數(shù)177，相對豐度93.6%，見圖2A。同期血液樣本送宏基因組學(xué)檢測結(jié)果顯示，剛地弓形蟲序列數(shù)2 103，相對豐度99.7%，見圖2B，繼續(xù)給予上述抗感染的治療方案，但效果不佳，患者發(fā)生了多器官功能障礙綜合征，并于2022年2月3日主動要求出院。

討論 弓形蟲是一種貓科動物和其他溫血動物的細(xì)胞內(nèi)原生動物寄生蟲，大多數(shù)宿主（80%）是無癥狀的，但是免疫抑制狀態(tài)的實體器官移植（SOT）患者，具有較高的弓形蟲感染的風(fēng)險而且死亡率比較高^[1]。

在心臟移植中，當(dāng)供體為弓形蟲IgG陽性而受者為血清陰性（Donor＋/Recipient-）時，受者弓形蟲病發(fā)病率最高^[2]，在非心臟移植受者中發(fā)病率不足1%，但病死率卻高達(dá)43%。國內(nèi)SOT患者術(shù)后弓形蟲感染的報道并不多，孫雁等^[3]和冀曉東等^[4]分別報道了1例肝移植術(shù)后弓形蟲腦炎患者，均最終死亡。

臨床表現(xiàn)方面，移植患者的弓形蟲病最常見癥狀為發(fā)熱，根據(jù)累及部位不同，有肺炎、心肌炎、腦膿腫等臨床表現(xiàn)。大多數(shù)的病例（82%）在移植后的前6個月發(fā)病，通常是肺部或播散性感染^[2]。本病例患者早期少許咳嗽，痰少，后經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)痰液極黏稠，后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸困難。

弓形蟲病診斷多依賴實驗室檢查。最直接的證據(jù)當(dāng)然是通過顯微鏡技術(shù)在體液或組織中查到速殖體，但相對耗時且需要相當(dāng)高技能才能獲得可靠的檢測結(jié)果^[5]。目前常用的是弓形蟲抗體IgM和IgG的血清學(xué)檢驗，但具有免疫功能缺陷的移植患者不能僅憑血清學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確診斷。PCR對弓形蟲急性感染的檢測更敏感，特別是對于已知供受體弓形蟲IgG狀態(tài)不一致者，以及因無法耐受磺胺甲唑的預(yù)防致弓形蟲感染風(fēng)險增加者幫助較大。此外，連續(xù)定量PCR檢測能夠檢測出弓形蟲載量的升降，有助于記錄對治療的反應(yīng)。對于SOT受者急性弓形蟲病的診斷，美國移植學(xué)會（AST）指南建議對血液和體液進(jìn)行PCR檢測，并對受累組織進(jìn)行活檢以鑒定速殖子（強推薦、低級別）^[2]。

宏基因組測序可檢測樣本中的所有目標(biāo)DNA，并提供快速準(zhǔn)確的病原信息，是一種革命性DNA檢測方法。器官移植后受者處于免疫抑制狀態(tài)，罕見病原體感染風(fēng)險增高，臨床中多采用宏基因組測序的方法進(jìn)行檢測。我中心曾應(yīng)用宏基因組二代測序成功檢測出1例肝移植術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌感染^[6]。RANI等^[7]通過宏基因組二代測序法對比分析了腎移植受者和健康對照者尿液樣本中抗生素耐藥基因，用以指導(dǎo)抗生素的使用。綜上，宏基因組測序在器官移植術(shù)后抗感染精準(zhǔn)診斷和治療中的應(yīng)用范圍越來越廣，價值也越來越大。

該類病人治療方面，AST指南推薦用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和亞葉酸鈣誘導(dǎo)治療至少6周（強推薦、低級別），并建議在誘導(dǎo)后終生抑制治療（弱推薦、低級別）^[2]。有隊列研究顯示早期診斷及針對性治療能夠?qū)⒐蜗x感染患者的生存率從65%提高到77%^[8]。此外，為預(yù)防移植后弓形蟲病的發(fā)生，AST指南還推薦篩查所有IgG陽性的供受者，高危受者（Donor＋/Recipient-）可采用磺胺甲唑預(yù)防弓形蟲病^[2]。

本例患者通過宏基因組二代測序輔助診斷，明確為肝移植術(shù)后弓形蟲病，并采用磺胺甲唑積極治療，但并未能逆轉(zhuǎn)病情挽救患者生命。鑒于器官移植術(shù)后弓形蟲感染發(fā)病率低，特別是我國報道的更少，結(jié)合文獻(xiàn)和本病例分析，對于器官移植患者有肺部感染征象，但培養(yǎng)無細(xì)菌真菌感染依據(jù)，特別是常規(guī)經(jīng)驗性抗感染效果不佳的患者，可通過纖支鏡檢查獲取肺泡灌洗液行宏基因組二代測序輔助診斷，以明確是否存在肺部弓形蟲感染，盡量做到早診早治，以提高移植后弓形蟲感染的治愈率，改善患者預(yù)后。

［關(guān)鍵詞］ 肝移植；弓形蟲??；支氣管肺泡灌洗；宏基因組；序列分析，DNA

［中圖分類號］ R531.8；R657.3

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ B

作者聲明：韓冰、王健、蔡浩、張亦弛、顧勁揚參與了研究設(shè)計；韓冰、趙帥、丁瀚參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻(xiàn)］

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（本文編輯 耿波 厲建強）