肩袖撕裂及治療后的肩胛骨運動學特征研究進展

付一峰，高 奉 ，朱 婷，賀 忱 ，錢 驛 ，果 森 ，胥 皞 ，楊京倫 ，郝 悅 ，劉 壯，鞏亞偉趙盈綺李 磊，周敬濱 *

肩袖撕裂（rotator cuff tear，RCT）是常見的肩部損傷之一，其患病率呈逐年上升趨勢（Narvy et al.，2016；Shibayama et al.，2022）。肩胛骨作為上肢運動鏈的組成部分之一，許多肩關節(jié)病變都與肩胛骨動力障礙（scapular dyskinesis，SD）有關（張玉倩 等，2020；周容羽 等，2022）。近年來，研究多關注于RCT 中的肩胛骨運動，認為RCT 與SD 存在關聯(lián)（蔣倩如 等，2021；Kibler et al.，2012，2013）。肩胛骨的正常運動對于維持肩袖肌群的完整性與肩袖損傷后的功能恢復有著重要意義（Kibler et al.，2019）。SD 會使肩部周圍肌群無法正常激活，這可能會導致肩部疾病的進一步發(fā)展（席蕊 等，2020；Barcia et al.，2021）?；谏鲜?，本研究就RCT 及治療后的肩胛骨運動學表現(xiàn)相關研究展開綜述。

1 RCT 與SD

1.1 RCT

在人體所有關節(jié)之中，肩部的活動度最高，但其穩(wěn)定性卻相對有限（Bahk et al.，2007）。為了適應日常生活中的肩部復合運動，肩袖肌群在肩部運動與維持盂肱關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定方面起著重要作用（Defranco et al.，2008；Hess，2000）。RCT 是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這些肌腱中的一個或多個發(fā)生撕裂或從肱骨上脫離。根據(jù)RCT 的不同特征存在不同的分類方式。根據(jù)RCT 患者的主觀表現(xiàn)可以分為有癥狀與無癥狀，有癥狀的RCT 患者通常表現(xiàn)為肩關節(jié)的疼痛與肩部的活動障礙（Mall et al.，2010），但并不是所有RCT 患者都會表現(xiàn)出相應的臨床癥狀。Minagawa 等（2013）的研究表明，有癥狀的RCT 患者僅占1/3，并且無癥狀RCT 的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加（Yamamoto et al.，2010）。臨床上通常根據(jù)肌腱撕裂的長度或肌腱撕裂的數(shù)量來分類（Davidson et al.，2010）。DeOrio 等（1984）根據(jù)撕裂的最大直徑長度進行分類，小型撕裂的撕裂尺寸小于1 cm，中等撕裂的撕裂尺寸為1～3 cm，大型撕裂的撕裂尺寸為3～5 cm，特大撕裂的撕裂尺寸大于5 cm。Harryman 等（1991）依據(jù)撕裂的肩袖肌腱數(shù)量進行分類，其中0 型為完整肩袖，1A 型為岡上肌的部分撕裂，1B 為岡上肌的全層撕裂，2 型為涉及岡上和岡下肌腱的全層撕裂，3 型為涉及岡上、岡下和肩胛下肌的全層撕裂。對于未全層斷裂的肩袖部分撕裂，根據(jù)其撕裂厚度的差異可分為3級：1 級撕裂厚度小于全層的25%，2 級撕裂厚度為全層的25%～50%，3 級撕裂厚度大于全層的50%。

RCT 的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，20 歲以下人群的發(fā)病率約為9.7%，60 歲以上人群的發(fā)病率約為30%，80 歲以上人群的發(fā)病率約為62%，其中以岡上肌與岡下肌的撕裂最為常見（Park et al.，2018；Teunis et al.，2014）。導致RCT 的原因很多，可大致分為急性損傷與退行性變。急性損傷造成的撕裂通常由外傷導致，這種類型的撕裂可以單獨發(fā)生，也可以與其他的肩部損傷一起發(fā)生，例如鎖骨骨折或者肩部脫位（Craig et al.，2017）。退行性變導致的RCT 則更為常見，由肌腱長期受到磨損導致（Keener et al.，2019）。并且相關研究表明，肩胛骨的形態(tài)與運動和肩袖的損傷存在相關性，當肩胛骨的運動存在異常時，往往會伴隨著肩峰下間隙的減小，從而導致肩袖強度的降低與肱骨頭的向上平移，這增加了肩袖肌腱損傷的風險。

1.2 肩胛骨運動學

1.2.1 肩胛骨生理運動

肩胛骨既是盂肱關節(jié)的一部分，也是肩鎖關節(jié)的一部分，是肱骨與鎖骨的中間鏈接骨，肩胛骨的正常運動是肩部肌群產(chǎn)生力量的基礎。在肩胛肌群的相互作用下，肩胛骨保持在一定位置并進行運動（Huang et al.，2015）。肩胛骨的正常運動由國際生物力學學會標準化和術語委員會定義為上下旋、內外旋、前后傾3 種旋轉運動及上下滑動、內外滑動2 種平移運動（Wu et al.，2005）。在靜息位置下肩胛骨相對于胸壁上旋5.4°、內旋41.1°、前傾13.5°，并且在肩部外展過程中主要進行上旋、后傾和輕微的外旋運動（Ludewig et al.，2009）。

1.2.2 SD

SD 被定義為肩胛骨位置和運動的改變，即為正常肩胛骨運動學的改變（Wright et al.，2013）。對于肩胛骨的異常運動，早期的部分研究會用“翼狀肩”來描述這一現(xiàn)象（Fardin et al.，1978）。但是隨著研究的深入，Kibler 等（2002）提出了對于肩胛骨異常運動更為精確的分型方法，即Kibler 分型。具體來說，分別在前屈、外展和肩胛外展3 個位置下觀察肩胛骨的靜態(tài)及運動狀態(tài)，可將肩胛骨運動障礙分為I型下角型、II型內側緣型、III型上界型以及IV型對稱型4 種類型，Kibler 分型被認為是鑒定SD 的金標準（Park et al.，2013）。在RCT 的患者中，I型是最常見的類型（Song et al.，2021）。在Kibler 的SD 分型基礎上形成了“是/否法”，成為更為簡易的SD 診斷方法。具體來說，“是/否法”將Kibler I、II、III 3 種異常的運動模式歸為“是”類別，將IV 型對稱型歸為“否”類別，經(jīng)檢驗，該方法有較高的靈敏度（Rossi et al.，2017；Uhl et al.，2009）。

導致SD 的因素很多，包括骨質因素、神經(jīng)因素、軟組織因素等（Kibler et al.，2013）。其中軟組織因素是最常見的SD 原因。在既往研究中，SD 患者的斜方肌、胸小肌、肩胛提肌、大圓肌過度激活，中下斜方肌、前鋸肌、菱形肌活動降低，不同類型的SD 患者有不同的肌肉失衡表現(xiàn)（Borstad et al.，2005；Ludewig et al.，2000）?，F(xiàn)已證實RCT與肩胛骨的運動障礙存在關聯(lián)，并且在RCT 的患者中出現(xiàn)SD 與較低的肩部功能評分相關（Kibler et al.，2010，2013）。

1.3 RCT 對肩胛骨運動學的影響

當前關于RCT 患者外展過程中肩胛骨運動學的研究普遍認為：在外展過程中，當RCT 存在時，肩胛骨的運動學將會發(fā)生變化。但有關SD 與RCT 之間的關系，目前研究并無確定結論（Kibler et al.，2019）。

雖然研究對于RCT 時肩胛骨的運動學改變并沒有一致的描述，但是總體上仍觀察到了一些趨勢，即在RCT 的情況下，肩胛骨在肩部外展時傾向于增大上旋與減小后傾，并且這一情況會隨著患者臨床癥狀的增強或肩部其他并發(fā)癥狀的存在而增強（表1）。Miura 等（2017）研究認為，在肩袖存在2 條以上肌腱撕裂的大撕裂人群中，其肩部在外展過程中相對于健康人群有著更高的肩胛骨上旋。Ueda 等（2019）的研究同樣表明，無論RCT 的大小，與健康人群相比，RCT 患者在外展過程中肩胛骨的上旋均有不同程度的增加。Baumer 等（2016）的研究表明，對于小型全層的RCT 患者，其在外展過程中的肩胛骨運動相較于健康人群有著更小的后傾角度。Kijima 等（2015）的研究也有著相同的結果，發(fā)現(xiàn)對于存在著主觀疼痛的RCT 患者，其肩胛骨運動相對于健康人群有著更小的后傾角度，但值得注意的是，該研究同時也表示對于無疼痛的RCT 患者而言，他們的肩胛骨運動相較于健康人群并沒有顯著區(qū)別。對于RCT 患者肩胛骨運動傾向于增大上旋與減小后傾這一現(xiàn)象的解釋，考慮可能是肩胛骨在肩袖受損無法順利抬高肱骨的情況下代償盂肱關節(jié)運動的結果，在這種情況下，肩胛骨增加其上旋與減小后傾來減少盂肱關節(jié)的抬高，這種運動方式能夠一定程度上保持肩部的正常功能（Barcia et al.，2021；Falla et al.，2007）。相 反 的 是，Kibler 等（2013）和Leong 等（2017）研究認為，存在肩袖病變的運動員相較于肩部正常的運動員在外展早期有著更小的上旋角度。得出這一結論，可能是由于肩袖的病變導致了運動員本體感覺的障礙，動態(tài)運動控制的缺陷使得肩胛骨的上旋減?。↙eong et al.，2017）；并且由于其研究人群的特殊性，長期進行高強度過頭頂運動的人群往往伴有異常的肩胛骨運動，提示，后續(xù)的相關研究應把有無肩部運動習慣也納入研究（Struyf et al.，2017）。Ohl 等（2015）研究認為，雖然單純RCT 患者在外展過程中肩胛骨的上旋相對于健康對照組而言不存在差異，但是當RCT 合并肩峰撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）時，外展過程中肩胛骨的上旋將會減小，表明導致肩胛骨的運動障礙原因可能是多因素的，當RCT 合并其他的肩部疾病時，往往更容易出現(xiàn)肩胛骨的異常運動。對于RCT 較大或涉及較多肩袖肌腱撕裂的患者，有時會出現(xiàn)無法主動上抬手臂但被動活動卻不受限制的情況，這一現(xiàn)象被稱為肩部的假性癱瘓。Sahara 等（2021）的研究表明，假性癱瘓的存在與否不會對肩胛骨的運動產(chǎn)生影響。提示，單純評估撕裂大小可能無法完全預測肩胛骨的運動（Collin et al.，2014）。

表1 RCT下的肩胛骨運動學表現(xiàn)Table 1 Kinematics of Scapular after RCT

因此，RCT 患者肩胛骨運動學的改變可能是由多因素導致的：1）伴隨RCT 運動過程的主觀疼痛造成了肩部的異常運動（Kijima et al.，2015）；2）肩袖肌腱的損傷導致肩部的運動無力，進而導致了運動的異常；3）本體感覺等相關運動控制能力的損傷，也許同樣會影響到肩胛骨的運動；4）其他RCT 常見的并發(fā)癥狀如SIS，也可能是肩胛骨運動學異常的原因（Ohl et al.，2015）。

2 RCT 治療后不同治療方式對肩胛骨運動學的影響

RCT 的治療方式可大致分為保守治療與手術治療（張冉 等，2018），治療方式的選擇往往會由發(fā)病機制、撕裂大小、臨床表現(xiàn)、患者的主觀需求以及是否伴隨其他癥狀等因素來決定（李建 等，2022，Osborne et al.，2016；Weiss et al.，2018）?，F(xiàn)階段的研究認為，無論是保守治療還是手術治療，兩者都能有效改善肩部功能和緩解主觀癥狀（蔣涵 等，2020；Piper et al.，2018；Ry?s? et al.，2017）。了解RCT 治療后的肩胛骨運動改變對于患者的后續(xù)康復有一定意義。相關動物實驗表明，SD 的持續(xù)存在會導致岡上肌腱的延遲愈合（Reuther et al.，2014）。目前，研究開始更多關注RCT 治療后肩胛骨的運動學表現(xiàn)（表2）。

表2 RCT治療后的肩胛骨運動學表現(xiàn)Table 2 Kinematics of Scapular after RCT Treatment

2.1 保守治療

保守治療對于大多數(shù)慢性及部分RCT 患者而言是首選的治療 方 式（Maman et al.，2009；Onks et al.，2020）。2019 年，美國骨科醫(yī)生學會基于2010 版所更新的循證臨床實踐指南（ClinicalPracticeGuideline）認為，有效的保守治療方式主要包括物理治療、皮質類固醇注射與透明質酸的注射（楊璐銘 等，2021；Weber et al.，2020）。另有研究表明，25%的非創(chuàng)傷性RCT 患者可以通過物理治療得到改善（Kuhn et al.，2013）。Weiss 等（2018）認為，對于RCT 的保守治療應該是分階段與漸進的，治療目的主要是減輕癥狀，恢復正常的運動范圍，增強肩部的穩(wěn)定性與本體感覺的鍛煉。對于RCT 的患者而言，往往通過6～12 周保守治療，肩部的癥狀就會得到緩解與改善，相比需要近6 個月康復時間的手術治療，保守治療對于癥狀的改善更為迅速，節(jié)約了更多的時間與經(jīng)濟成本（Kuhn et al.，2013）。并且對于小型撕裂，保守治療的患者在治療2 年后的隨訪表現(xiàn)與手術治療患者相比未表現(xiàn)出差異（Kukkonen et al.，2015）。但是對于中或大型撕裂，在長期的隨訪中保守治療的效果并不理想，往往會表現(xiàn)出撕裂程度的加重，肌肉的進一步萎縮與主觀功能評分的降低（Moosmayer et al.，2017；Narvani et al.，2020）。

進行保守治療的RCT 患者在癥狀得到了一定緩解后，肩胛骨的運動往往會趨于正常表現(xiàn)，即上旋的減小與后傾的增大。Baumer 等（2016）對于肩袖全層撕裂的患者進行為期8 周的物理治療干預，發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過了8 周物理治療后，患者的肩胛骨在外展過程中的后傾角度有所增加。Scibek等（2009）的研究表明，對全層RCT 患者進行肩峰下注射后，全層RCT 患者在外展過程中肩胛骨的后傾角度有所增加，上旋角度有所減小。Kim 等（2020）關于保守治療的大型RCT 患者的研究表明，即使在保守治療成功1 年后，大型RCT 患者在外展過程中的肩胛骨運動相較于健康人群仍存在更多上旋，并且在中立位置下的肩峰肱骨距離也更小，表明對于大型RCT 的患者而言，即使肩部功能經(jīng)過保守治療后已經(jīng)恢復了正常，但可能仍會有SD 存在。

2.2 手術治療

若RCT 患者經(jīng)保守治療后沒有較好的療效或出現(xiàn)了癥狀進一步加重，則可選擇進行肩袖的手術修復治療（陶偉 等，2021；趙第 等，2020）。肩袖修復術現(xiàn)被證實可以恢復肩部的生物力學穩(wěn)定性，從而有效緩解肩部疼痛并恢復肩部功能（Judge et al.，2014；Moosmayer et al.，2014）。

同保守治療一樣，對于進行了肩袖修復術的病人而言，隨著術后肩部功能的恢復，肩胛骨的運動同樣會有所改善。Ueda 等（2019）對于行肩袖修復術后患者在術后2 個月和5 個月外展過程中的肩胛骨運動進行了研究，發(fā)現(xiàn)在術后早期，對于小型撕裂的患者而言，肩胛骨的上旋運動有所減少，但對于撕裂較大的患者，肩胛骨運動相較于術前并沒有較多改善，這一結果與保守治療所得出的結論相似，較小的撕裂在術后早期相對于較大的撕裂而言，對肩胛骨的運動有較好的恢復效果。

但與保守治療有所區(qū)別的是，手術治療后RCT 患者的肩胛骨運動無論撕裂大小都會相較于術前有著更對稱的肩胛骨運動。Kolk 等（2016）對26 名行肩袖修復術患者的研究表明，相較于手術之前，手術1 年后患者兩側肩胛骨的運動更為對稱，且患側肩胛骨在外展20°～60°的內旋和上旋會有所減少。Paletta 等（1997）的研究同樣也表明，在行肩袖修復術2 年后，RCT 患者的胛骨運動學恢復正常。Song 等（2021）根據(jù)在CT 下Kibler 分型將RCT 患者進行分類，在行肩袖修復術1 年后，超過半數(shù)患者的SD 得到改善，并且該研究認為Kibler I型患者在術后1 年的SD 有更好的改善。其研究表明，不同Kibler 分型的患者在手術后的恢復情況也各不相同，提示，對于Kibler Ⅱ型或者Ⅲ型的患者而言，在術后常規(guī)康復的基礎上應根據(jù)其表現(xiàn)進行更為具體化的康復來改善預后的情況，并應在適當時間進行菱形肌與中下斜方肌的訓練。

3 結論與展望

肩胛骨的正常運動對肩關節(jié)十分重要，RCT 存在時往往伴隨著SD，但其具體運動方式的變化尚無一致結論，總體表現(xiàn)為上旋的增加與后傾的減小，主要考慮為肩胛骨代償運動的結果。對于RCT 治療后的患者而言，無論是手術治療還是保守治療，當RCT 的癥狀得到改善后，肩胛骨的運動往往也會趨于正常表現(xiàn)，即兩側肩胛骨的對稱運動，但是對于撕裂較大的患者，手術治療對于肩胛骨運動的改善也許會優(yōu)于保守治療。

考慮到研究方式上的差異與研究數(shù)量有限，仍需要更多有關RCT 及保守治療或手術治療后肩胛骨運動學的相關研究。由于RCT 分型的多樣性，未來的相關研究應針對于特定的撕裂大小或撕裂程度展開，并且針對Kibler分型下的RCT 患者進行更深入的研究。