TCM模式用于居家無創(chuàng)正壓通氣治療COPD患者生活質(zhì)量改善及再住院率控制效果觀察

付璇 陳慧 曾瑋

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺??；無創(chuàng)正壓通氣；過渡期護(hù)理；肺功能；自我護(hù)理能力；生活質(zhì)量；再住院率

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）患者病情易反復(fù)，病程相對(duì)較長(zhǎng)，且病情無法完全逆轉(zhuǎn)。COPD不僅給患者造成巨大痛苦，降低患者機(jī)體健康狀況及生活質(zhì)量，同時(shí)還會(huì)給家庭造成巨大精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)治療可使COPD患者病情獲得一定控制，但術(shù)后住院康復(fù)治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且康復(fù)效果易受多種因素影響，總體效果有進(jìn)一步提高空間[1]。因此，多數(shù)COPD患者均選擇居家無創(chuàng)正壓通氣方式進(jìn)行病情控制。有報(bào)道指出，COPD患者出院后加強(qiáng)有效居家護(hù)理干預(yù)，可有效幫助患者改善預(yù)后，對(duì)患者總體康復(fù)效果提高具有重要意義[2]。過渡期護(hù)理（transitionalcaremodel，TCM）是一種在患者康復(fù)階段實(shí)施，通過一系列過渡期協(xié)調(diào)護(hù)理促進(jìn)患者總體康復(fù)效果提高的護(hù)理干預(yù)模式[3]。目前，TCM模式已在諸多慢性疾病患者出院后護(hù)理中獲得廣泛應(yīng)用，并表現(xiàn)出明確效果，但用于COPD患者研究還相對(duì)較少?；诖?，本研究深入探討居家無創(chuàng)正壓通氣治療COPD患者護(hù)理中加強(qiáng)TCM干預(yù)的效果及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取72例2019年4月至2021年5月在湖北省荊州市第一人民醫(yī)院接受居家無創(chuàng)正壓通氣治療的COPD患者作為研究對(duì)象。將納入患者分為兩組開展研究，分組方法選用隨機(jī)數(shù)表法。常規(guī)組36例，男22例，女14例；年齡53～79歲，平均（63.25±2.62）歲；病程2～5年，平均（3.25±0.51）年；肺功能分級(jí)1、2、3級(jí)分別為16例、11例、9例。干預(yù)組36例，男21例，女15例；年齡54～78歲，平均（63.38±2.51）歲；病程2～6年，平均（3.33±0.27）年；肺功能分級(jí)1、2、3級(jí)分別為17例、10例、9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院接受規(guī)范治療后病情穩(wěn)定，出院后接受無創(chuàng)正壓通氣治療，且有經(jīng)濟(jì)能力可承擔(dān)TCM費(fèi)用；診治期間相關(guān)病歷資料保存完整；家屬及患者本人簽署知情同意書；意識(shí)清晰，語言表達(dá)及溝通、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腫瘤、支氣管哮喘病、免疫功能缺陷性疾病、心血管類疾病及其他腎功能疾病等患者；存在認(rèn)知障礙、依從性差患者。

1.3 方法

常規(guī)組護(hù)理方式為常規(guī)護(hù)理干預(yù)。出院前，護(hù)理人員給予患者常規(guī)性出院指導(dǎo)，口頭講解相關(guān)疾病知識(shí)、注意事項(xiàng)等；指導(dǎo)患者掌握正確頭部固定帶使用、面罩佩戴、呼吸配合等方法；行常規(guī)出院宣教，主要講解面罩清潔和消毒、面部壓瘡預(yù)防、濕化器及濕化液更換方法、呼吸機(jī)與吸氧更替時(shí)間、呼吸功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)等；告知患者出院后復(fù)診時(shí)間及方式。患者出院后1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解患者病情控制狀況，口頭講解相關(guān)注意事項(xiàng)，無其他干預(yù)。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再行TCM干預(yù)，具體措施如下。

1.3.1 成立專業(yè)護(hù)理小組 小組成員主要為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的1名呼吸科醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、4名具備豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員。所有成員均統(tǒng)一接受專業(yè)培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)TCM模式應(yīng)用措施、具體操作等相關(guān)知識(shí)，并接受嚴(yán)格考核。醫(yī)生工作職責(zé)為患者治療方案及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整。護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)TCM干預(yù)措施具體實(shí)施。

1.3.2 出院時(shí)護(hù)理 在患者出院前5d給予患者與常規(guī)組相同的常規(guī)健康宣教和出院指導(dǎo)。囑咐患者必須在出院后6個(gè)月復(fù)診。同時(shí)還通過幻燈片播放方式進(jìn)行強(qiáng)化健康宣教。主要讓患者了解更多出院后自護(hù)管理知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施。同時(shí)制作居家無創(chuàng)正壓通氣手冊(cè)，并發(fā)放到患者或家屬手中。以患者出院時(shí)間、出院時(shí)病情及體質(zhì)狀況等為根據(jù)制訂具體的健康干預(yù)計(jì)劃，并進(jìn)行檔案建立。患者檔案中主要包含家庭住址、聯(lián)系方式、出院時(shí)機(jī)體基礎(chǔ)狀況、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果等。

1.3.3 出院后護(hù)理 ①電話隨訪。患者出院后1個(gè)月內(nèi)，護(hù)理人員進(jìn)行電話隨訪，1次/周，出院后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，1次/2周。患者出院時(shí)間超過2周后，每隔2周進(jìn)行1次電話隨訪，時(shí)間為10～20min/次。主要通過電話了解患者居家自我護(hù)理情況、相關(guān)健康知識(shí)掌握及加快行為執(zhí)行情·護(hù)理研究·況。同時(shí)根據(jù)患者提出問題及存在疑問給予針對(duì)性解答和指導(dǎo)，幫助患者提高健康知識(shí)認(rèn)知，不斷提高自身自我管理意識(shí)和自護(hù)能力。電話隨訪中還與患者約定好家庭訪視時(shí)間。②家庭訪視。在患者出院后第3天、第15天，均由護(hù)理人員開展家庭訪視護(hù)理干預(yù)。之后家庭訪視干預(yù)次數(shù)為1次/月。訪視期間，護(hù)理人員主要指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，2次/d，20min/次。同時(shí)指導(dǎo)患者通過進(jìn)行腹式呼吸、做呼吸操等方式進(jìn)行呼吸功能鍛煉。鼓勵(lì)患者根據(jù)自身健康狀況堅(jiān)持做適度的打太極拳、慢走等有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉。同時(shí)指導(dǎo)患者糾正不良生活行為習(xí)慣，做好個(gè)人衛(wèi)生，保持居住環(huán)境整潔衛(wèi)生。囑咐患者在治療期間出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)及時(shí)向?qū)I(yè)人士求助。③用藥及自護(hù)指導(dǎo)。以患者實(shí)際病情、醫(yī)囑為根據(jù)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者合理使用利尿劑、痰液稀釋藥物等。痰液黏稠且量多者，指導(dǎo)其及時(shí)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)指導(dǎo)患者使用異丙托溴銨等藥物進(jìn)行解痙治療。出現(xiàn)嚴(yán)重干濕啰音、呼吸困難等癥狀者，指導(dǎo)其及時(shí)入院診治。護(hù)理人員指導(dǎo)患者及其家屬掌握正確的拍背咳痰方法。指導(dǎo)患者根據(jù)自己興趣愛好，選擇合理方式宣泄不良情緒，選擇轉(zhuǎn)移注意力方式減輕精神壓力，改善自身心理狀態(tài)。護(hù)理期間重視給予患者肯定、贊許和精神鼓勵(lì)。引導(dǎo)患者保持積極樂觀心態(tài)積極配合治療。護(hù)理期間，護(hù)理人員根據(jù)患者呼吸機(jī)狀況進(jìn)行相應(yīng)維護(hù)與保養(yǎng)，囑咐患者無創(chuàng)通氣治療時(shí)間盡量選擇在夜間，降低睡眠時(shí)低通氣量發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

兩組患者接受相應(yīng)干預(yù)的時(shí)間均為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在排除用藥依從性、藥物種類、吸煙、季節(jié)、上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等因素影響基礎(chǔ)上評(píng)估患者過渡時(shí)間、再次住院、生活質(zhì)量等情況。①觀察患者過渡時(shí)間及出院后6個(gè)月再次住院情況：過渡時(shí)間為出院至因COPD急性發(fā)作再次入院的時(shí)間。②干預(yù)前及干預(yù)后（出院后6個(gè)月）均通過徐州明正醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的肺功能檢測(cè)儀給予患者肺功能檢測(cè)：測(cè)定最大呼氣峰流速值（peakexpiratoryflow，PEF）、用力呼氣1s容量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）。③自護(hù)能力評(píng)估：出院時(shí)、干預(yù)后（出院后6個(gè)月）采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exerciseofselfcareagency，ESCA）[5]行自護(hù)能力評(píng)估，內(nèi)容具體為自我責(zé)任感、自我概念、護(hù)理技能等，各項(xiàng)內(nèi)容均行5分制評(píng)分，分?jǐn)?shù)高表明自護(hù)能力強(qiáng)。④生活質(zhì)量評(píng)估[6]：干預(yù)前、干預(yù)后（出院后6個(gè)月）均主要從癥狀、活動(dòng)受限評(píng)分及疾病影響評(píng)分幾個(gè)方面評(píng)估患者生活質(zhì)量，評(píng)分結(jié)果越低表明患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料（過渡時(shí)間、ESCA評(píng)分等）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（再次住院率等）以[n（%）]表示，比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組過渡時(shí)間及再次住院率比較

相比常規(guī)組，干預(yù)組患者過渡時(shí)間明顯更短，出院后6個(gè)月內(nèi)再住院率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組肺功能改善效果比較

干預(yù)前兩組肺功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后干預(yù)組相關(guān)肺功能指標(biāo)的改善效果相比常規(guī)組均明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組自護(hù)能力改善效果比較

兩組出院時(shí)自護(hù)能力評(píng)估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后干預(yù)組ESCA評(píng)分中自我概念等各項(xiàng)評(píng)分相比常規(guī)組均明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量改善效果比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，且各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

COPD為臨床常見老年性疾病，具有根治難度大、病情易反復(fù)、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)。COPD患者病情復(fù)雜，治療及護(hù)理難度均明顯增加，患者住院治療期間及出院后均存在較大護(hù)理需求[7]。近年來，越來越多COPD患者均選擇居家無創(chuàng)正壓通氣治療方式加強(qiáng)病情控制。有報(bào)道指出，COPD患者出院后疾病控制期間加強(qiáng)科學(xué)健康管理和護(hù)理干預(yù)，可明顯提高患者及其家屬疾病認(rèn)知、病情處理能力等，進(jìn)而促進(jìn)疾病防治效果有效提高，減少患者住院次數(shù)，促進(jìn)患者生活質(zhì)量得到更好改善[8]。因此尋找COPD患者居家無創(chuàng)正壓通氣治療期間一種有效護(hù)理干預(yù)模式極為重要。

TCM是近年來在臨床上逐漸獲得廣泛應(yīng)用的一種新型護(hù)理干預(yù)模式。TCM指的是患者在診療階段及康復(fù)階段，護(hù)理人員為了保證過渡期間相關(guān)護(hù)理工作能夠協(xié)調(diào)、連續(xù)開展而采取的一系列護(hù)理干預(yù)措施[9]。與常規(guī)護(hù)理比較，該種TCM模式的特點(diǎn)主要體現(xiàn)為其涵蓋了病情評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃制訂、護(hù)理措施實(shí)施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)、出院及出院后隨訪等[10]。TCM護(hù)理干預(yù)措施均有專業(yè)護(hù)理小組成員實(shí)施，其中護(hù)士是在護(hù)理工作協(xié)調(diào)中發(fā)揮最重要作用，患者出院后2～6個(gè)月是實(shí)施TCM護(hù)理干預(yù)的最佳時(shí)間段[11]。COPD患者出院后行居家無創(chuàng)正壓通氣治療期間加強(qiáng)TCM干預(yù)時(shí)，護(hù)理人員在對(duì)患者實(shí)際病情進(jìn)行全面分析和準(zhǔn)確評(píng)估基礎(chǔ)上，在患者康復(fù)治療過程中制訂出具有針對(duì)性和實(shí)效性的過渡護(hù)理干預(yù)方案，指導(dǎo)患者在疾病康復(fù)期間提升健康知識(shí)認(rèn)知、提高自我管理及自我護(hù)理能力[12]。TCM模式應(yīng)用過程中，護(hù)理人員在患者出院前加強(qiáng)通氣機(jī)使用、自護(hù)措施等講解和指導(dǎo)，出院后通過電話隨訪及家庭探訪系統(tǒng)了解患者病情控制及恢復(fù)情況，確保患者出院后各方面護(hù)理需求均可獲得良好滿足，保證病情得到更好控制[13-14]。王婷等[15]研究指出，TCM干預(yù)是一種以家庭照顧、家庭護(hù)理為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，不僅給患者提供病情評(píng)估、健康宣教等干預(yù)，同時(shí)還對(duì)患者出院后自護(hù)措施及落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)估和糾正，提高患者本人及家屬的自護(hù)能力，進(jìn)而保證患者居家期間可得到良好的家庭護(hù)理和照顧，提高治療效果，為患者預(yù)后改善創(chuàng)造良好條件。TCM干預(yù)除了重視疾病、心理護(hù)理等基礎(chǔ)性干預(yù)外，還高度重視家庭干預(yù)、社會(huì)干預(yù)對(duì)患者康復(fù)效果的影響，強(qiáng)調(diào)充分調(diào)動(dòng)并合理結(jié)合醫(yī)院、社區(qū)、家庭給予患者系統(tǒng)性、綜合性護(hù)理干預(yù)。有報(bào)道指出，TCM護(hù)理模式的產(chǎn)生是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)延伸及醫(yī)療行業(yè)發(fā)生的必然。本研究中，將TCM模式用于干預(yù)組，該組患者過渡時(shí)間與常規(guī)組比較明顯更短，出院后再次住院率明顯更低，患者幾項(xiàng)肺功能指標(biāo)改善效果明顯更優(yōu)，ESCA評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分也明顯更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果提示，COPD患者居家期間加強(qiáng)TCM干預(yù)，可顯著提高患者病情控制效果，降低患者出院后再住院率；可促進(jìn)患者肺功能得到更好改善，有助于提高患者自護(hù)能力，保證患者治療后生活質(zhì)量實(shí)現(xiàn)明顯改善。

綜上所述，COPD患者居家無創(chuàng)正壓通氣治療期間同時(shí)行TCM干預(yù)，可明顯提高總體護(hù)理及治療效果，能夠獲得更理想的康復(fù)效果。但本研究因受時(shí)間及其他因素的限制，僅選取最近2年內(nèi)（2019年4月至2021年5月）接受居家無創(chuàng)正壓通氣治療的72例COPD患者作為研究對(duì)象，納入樣本量相對(duì)較少，同時(shí)觀察指標(biāo)也相對(duì)較少，如未評(píng)估患者遵醫(yī)行為、自我護(hù)理能力、并發(fā)癥發(fā)生情況等，未能對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間僅至出院后6個(gè)月。因此，本研究結(jié)果及獲得結(jié)論存在一定片面性及主觀性，TCM干預(yù)在COPD患者居家無創(chuàng)正壓通氣治療中的應(yīng)用價(jià)值有待于在今后研究中進(jìn)行更加深入的研究和探討。