區(qū)域醫(yī)療中心開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)結(jié)對幫扶模式探討及效果評價

張艷麗 楊林 高悅

[關(guān)鍵詞]結(jié)對幫扶；區(qū)域醫(yī)療中心；社區(qū)藥學(xué)服務(wù)；合理用藥

目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)和核心，其中社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是其重要功能的重要組成部分。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的定義是藥師主導(dǎo)的以居民健康為中心，以社區(qū)為載體，利用藥學(xué)專業(yè)知識，為社會居民提供的與藥物合理使用相關(guān)的各項(xiàng)服務(wù)，以期安全、經(jīng)濟(jì)、有效地使用藥物，從而改善和提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量[1]。目前，通過積極推動分級診療制度、加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的步伐、深化社區(qū)綜合改革，使患者逐步流向、下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥占比高、藥品數(shù)量多問題突出，中國衛(wèi)生健康年鑒中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019年國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診患者的均次藥占比為50.9%，住院患者的均次藥占比為28.8%，二者都超過了二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]。伴隨著慢性病患者人數(shù)的增加及上海延伸處方在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全覆蓋[3]，社區(qū)居民對藥學(xué)服務(wù)的需求量明顯增加，開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的重要性日益凸顯[4]，越來越多的居民迫切需要社區(qū)藥學(xué)服務(wù)[5]，然而上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥事管理目前仍存在服務(wù)模式落后、技術(shù)人才的配置低、管理組織的失位、制度的缺乏等現(xiàn)象[6]。為提升社區(qū)藥師的用藥“守門人”作用，保障社區(qū)居民安全、經(jīng)濟(jì)、有效的使用藥物，自2016年起上海市衛(wèi)健委藥政處率先開展“上海市社區(qū)臨床藥師專業(yè)能力提升項(xiàng)目”和“二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)結(jié)對幫扶”工作[7]。本研究主要介紹本上海市松江區(qū)中心醫(yī)院（我院）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展一對一的結(jié)對幫扶，提升其藥學(xué)服務(wù)能力的成果和經(jīng)驗(yàn)，以期為其他醫(yī)院開展類似藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)對前（2016年）和結(jié)對后（考慮2020年新型冠狀病毒感染疫情的影響，結(jié)對后的數(shù)據(jù)參照2019年）每月同一時間，以隨機(jī)方法抽取100張門診處方，通過系統(tǒng)收集上報的處方信息及抗菌藥物使用相關(guān)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，2016—2019年共收集72000張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

2016年我院率先選拔4名臨床藥師與泗涇、佘山、方松及新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展結(jié)對幫扶的試點(diǎn)工作，2017年我院再次選拔11名主管及以上藥師與其余11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展一對一的結(jié)對幫扶工作，雙方確定結(jié)對負(fù)責(zé)人與聯(lián)絡(luò)人，同時簽署結(jié)對幫扶工作協(xié)議，制訂相關(guān)工作計(jì)劃和進(jìn)程表，我院藥師通過實(shí)際參與圍繞社區(qū)藥師處方審核及點(diǎn)評技巧、合理用藥培訓(xùn)、患者用藥咨詢、慢性病患者用藥管理、醫(yī)院藥事管理等方面開展工作。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》[8]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[9]和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[10]等的各項(xiàng)要求，對處方信息、抗菌藥物使用相關(guān)的各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？咕幬锏谋O(jiān)測指標(biāo)包括計(jì)算門診患者抗菌藥物的用藥頻度（defineddailydoses，DDDs）、合理用藥指標(biāo)的復(fù)合年增長率（compoundannualgrowthrates，CAGR）等。DDDs=總用藥劑量/限定日劑量（defineddailydose，DDD），DDDs可以反映抗菌藥物的使用情況，DDDs越高說明使用頻率越高。門診患者均次開具抗菌藥量=DDDs/門診就診人次數(shù)，數(shù)值越高表示抗菌藥的使用強(qiáng)度越高。CAGR=[（2019年數(shù)值/2016年數(shù)值）1/3-1]×100%，CAGA可以反映2016—2019年的增長率。

2 結(jié)果

2.1 2016—2019年中心藥師與社區(qū)藥師結(jié)對幫扶工作量統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2016—2019年中心藥師在參與處方點(diǎn)評、合理用藥講座、用藥咨詢、慢病用藥建檔及藥事管理相關(guān)方面的工作量均有明顯提升，4年間中心藥師對社區(qū)藥師結(jié)對幫扶工作量統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

2.2 2016—2019年15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合理用藥指標(biāo)CAGR

2016—2019年15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥的各項(xiàng)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，其中抗菌藥物使用比例和靜脈注射劑使用比例下降最為明顯，CAGR分別為-10.90%、-8.97%。2016—2019年15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥指標(biāo)CAGR具體情況見表2。

2.3 2016—2019年15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)評價指標(biāo)及其CAGR

2016—2019年15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)評價指標(biāo)CAGR呈正增長的有門診就診人次數(shù)和藥物收入；藥占比、抗菌藥物費(fèi)用占比、門診患者抗菌藥物DDDs、門診患者單次開具抗菌藥物數(shù)量、使用抗菌藥物的藥品比例均呈現(xiàn)負(fù)增長的趨勢。2016—2019年15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)評價指標(biāo)及其CAGR具體情況見表3。

3 討論

3.1 以處方點(diǎn)評為抓手

處方點(diǎn)評是開展社區(qū)藥學(xué)工作的一個重要抓手，但是以往大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥師都是以藥學(xué)為中心進(jìn)行培養(yǎng)的，知識結(jié)構(gòu)存在不合理情況，臨床藥學(xué)的知識欠缺，對內(nèi)、外、婦、兒的疾病診斷基本知識不夠了解，不能明確判斷處方中存在的用藥問題。因此，我院首先以處方點(diǎn)評為抓手，采取“授之以漁”的方法，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥師、醫(yī)師一起對門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評，針對診斷不全、超適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、抗菌藥物應(yīng)用無明確感染診斷、中成藥的濫用等問題進(jìn)行點(diǎn)評匯總，并提出整改意見，同時指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中藥師撰寫門急診處方點(diǎn)評報告。四年來，已完成處方點(diǎn)評21萬余張，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥師，醫(yī)師及相關(guān)管理人員開展小講課60余次，相關(guān)內(nèi)容主要為處方點(diǎn)評結(jié)果反饋，常見病臨床指南解析、抗菌藥物應(yīng)用及典型病例的討論等。目前，開展結(jié)對幫扶工作的15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方質(zhì)量、合理使用抗菌藥物的水平都有所提升[11-12]，這與劉秀鳳等[13]研究結(jié)果一致，提示社區(qū)臨床藥師規(guī)范化的開展處方點(diǎn)評，可以使抗菌藥物處方不合格率明顯下降，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

3.2 加強(qiáng)臨床藥事管理督導(dǎo)

與二、三級醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥事管理目前存在著服務(wù)的模式相對落后、技術(shù)人才的配置低、管理組織的失位、制度的缺乏等問題[6]。絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)人員的工作重心是藥物調(diào)配工作，能真正接受臨床藥師的規(guī)范培訓(xùn)，并可以得心應(yīng)手地開展處方點(diǎn)評、合理用藥指導(dǎo)、ADR監(jiān)測及上報、精神藥品和麻醉藥品等特殊藥品管理等各項(xiàng)質(zhì)控相關(guān)工作的藥學(xué)人員比較缺乏，同時目前我國的臨床藥事質(zhì)控工作一直處于不斷的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不斷發(fā)生變化。因此，作為松江區(qū)藥事質(zhì)控組長單位，結(jié)對藥師協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥師制訂藥事質(zhì)控所要求的各項(xiàng)規(guī)章制度，完善麻醉藥品和精神藥品的管理等各項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目，經(jīng)過雙方的共同努力近年來松江區(qū)藥事質(zhì)控水平有了明顯提升。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院藥事管理工作的加強(qiáng)可以明顯提高藥學(xué)人員的工作質(zhì)量，提升其在醫(yī)院合理用藥過程中的作用[14]。

3.3 開展用藥宣教，加強(qiáng)慢性病患者的管理

隨著醫(yī)改的不斷深入，“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的格局正在慢慢形成，慢性疾病逐漸下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)了大約80%的慢性病患者的治療及隨訪工作?；颊唛L期服藥缺乏自我用藥管理，藥師可以在藥物的咨詢與指導(dǎo)，慢病用藥方案的制訂等方面發(fā)揮其專業(yè)的特長[15]，輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行選擇藥物，安全合理地使用藥物，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中整體的合理用藥水平。結(jié)對藥師和社區(qū)藥師一起為腦卒中、糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病患者建立患者用藥檔案，定期跟蹤隨訪患者藥物使用情況，并記錄《藥物重整管理檔案》及《藥物重整跟蹤隨訪指導(dǎo)記錄》，目前已跟蹤隨訪患者300余例，有效提高了社區(qū)慢病患者合理用藥水平[16]，同時也提升了社區(qū)藥師慢病管理水平[17]。國內(nèi)已有其他醫(yī)院[18]社區(qū)臨床藥師參與慢性病患者的用藥管理，可以明顯提升社區(qū)慢病管理的有效實(shí)施。

3.4 依托社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)基地，培養(yǎng)社區(qū)臨床藥師

隨著醫(yī)改的深化，藥學(xué)服務(wù)向社區(qū)延伸，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會重視社區(qū)藥學(xué)工作和培養(yǎng)社區(qū)臨床藥師，2015年出臺了《上海市社區(qū)臨床藥師在職規(guī)范化培訓(xùn)方案（試行）》。我院作為上海市首批社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)基地，通過5年的時間培訓(xùn)了47名社區(qū)臨床藥師，對松江區(qū)內(nèi)的15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了全覆蓋。沈美等[19]研究發(fā)現(xiàn)，通過系統(tǒng)化的培訓(xùn)，社區(qū)藥學(xué)工作開展的內(nèi)容更多，提供的服務(wù)更廣。

3.5 因地制宜開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)

目前，二、三級醫(yī)院有越來越多的臨床藥師進(jìn)駐臨床，開展藥學(xué)查房、進(jìn)行病例討論、參加臨床用藥會診，提供藥物治療濃度的檢測、藥物不良反應(yīng)的收集及上報、開展處方審核、處方點(diǎn)評及用藥管理等工作，并開展了全程化、立體化等多種模式的藥學(xué)服務(wù)[20]。然而，與三級醫(yī)院的以疑難雜癥為主的診療特點(diǎn)不同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般定位于常見病、多發(fā)病、慢性病的診療工作[21]。由于服務(wù)的對象、服務(wù)的水平、服務(wù)的意識等存在諸多差異，若完全照搬三級醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)模式，效果可能并不理想。同時各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也存在疾病分布、人口差異、抗菌藥物監(jiān)管力度等差異[11]，根據(jù)各社區(qū)臨床工作情況，因地制宜地探索符合不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特色的新理念、新模式、新標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)顯得尤為迫切。目前，已有報道[22]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨床藥師應(yīng)更多地參加臨床實(shí)踐，通過不同的途徑為患者提供多方位的藥學(xué)服務(wù)。

4 總結(jié)

通過開展結(jié)對幫扶，對于促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥學(xué)人員深入開展藥學(xué)服務(wù)很有必要性，在實(shí)際工作中應(yīng)找準(zhǔn)切入點(diǎn)，通過一對一幫扶有針對性地培訓(xùn)及指導(dǎo)探索適合社區(qū)居民的藥學(xué)服務(wù)方法，從而使社區(qū)藥師從單一藥品的供應(yīng)和調(diào)配藥品中轉(zhuǎn)換出來，跨出藥房，深入社區(qū)，為社區(qū)居民提供更為全面的合理用藥服務(wù)。