曹學(xué)偉教授運(yùn)用三法三步針刺治療肩痹思路解析

王小超，蔡宛靈，郭 達(dá)，曹學(xué)偉*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510000；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200000；3.廣東省中醫(yī)院，廣州 510000）

肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡(jiǎn)稱肩周炎）是骨科常見疾病，中醫(yī)稱為肩痹，患者的發(fā)病年齡多為50 歲上下，故又稱為五十肩。曹學(xué)偉出身中醫(yī)世家，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)手段治療骨科常見疾病，尤其善用針灸。曹學(xué)偉教授治療肩周炎重視經(jīng)筋，現(xiàn)將其針刺治療肩周炎的思路解析如下。

1 經(jīng)筋之病，不離經(jīng)筋

十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，十二經(jīng)筋皆隸屬于十二經(jīng)脈，并隨所轄經(jīng)脈而命名?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”[1]，說明經(jīng)筋有約束骨骼，協(xié)助關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)的作用，對(duì)于機(jī)體的軀體、四肢運(yùn)動(dòng)極為重要。若經(jīng)筋致病，則反應(yīng)于軀體關(guān)節(jié)?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸?！苯?jīng)筋病是指經(jīng)筋循行之處的筋肉痹痛、攣急、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直、弛緩、肢體不用等病癥[2]。十二經(jīng)筋的失用，就會(huì)出現(xiàn)一系列的經(jīng)筋病證，以各條經(jīng)筋循行所過部位的筋肉、關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)障礙和疼痛為主。臨床上常見的頸肩腰背四肢關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙及肌肉痙攣、麻痹癱瘓等癥狀，均為經(jīng)筋病的范圍，疼痛是經(jīng)筋病最常見的臨床表現(xiàn)。肩周炎便是屬于經(jīng)筋病的范疇，也是骨科門診一種常見的疾病，患者常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限，也被稱為凍結(jié)肩。

經(jīng)筋刺法是在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的一種針刺方法，通過針刺經(jīng)筋腧穴治療經(jīng)筋病，臨床療效顯著。經(jīng)筋刺法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，最早見于《靈樞》，如《靈樞·官針》指出“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹”。又說“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急。以治筋痹也”[3]。十二經(jīng)筋的循行特點(diǎn)為起于四肢末端，走向軀干頭面?！鹅`樞·經(jīng)筋》中記載到：手太陽(yáng)之筋“入結(jié)于腋下”“后走腋后廉，上繞肩胛，循頸出足太陽(yáng)之筋前，結(jié)于耳后完骨”；手少陽(yáng)之筋“上繞臑外廉，上肩走頸”；手陽(yáng)明之筋“上臑，結(jié)于髃”“繞肩胛，挾脊”“從肩髃上頸……”。手六經(jīng)與足太陽(yáng)、少陽(yáng)之經(jīng)筋均循行通過肩關(guān)節(jié)周圍，對(duì)肩關(guān)節(jié)提供支撐，聯(lián)絡(luò)肌肉骨骼，共同完成肩關(guān)節(jié)的生理功能[4]。其中手太陽(yáng)、手少陽(yáng)、手陽(yáng)明、足少陽(yáng)、足太陽(yáng)又都循行于額角、頭顱外側(cè)發(fā)鬢，故此處為經(jīng)筋循行聚集之處，根據(jù)經(jīng)筋刺法理論，針刺此處穴位便可起到治療肩關(guān)節(jié)疾病的作用。

2 調(diào)神止痛，激發(fā)陽(yáng)明

對(duì)于疼痛的論述，祖國(guó)醫(yī)學(xué)早有記載，《素問·舉痛論》中講到“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，明確描述了疼痛發(fā)生的原理，以及發(fā)生的部位，即在血脈[5]?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載“主不明，使道閉塞不通”，故外邪侵襲人體經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)的正常運(yùn)行受到影響，且瘀血、寒濕等困于經(jīng)絡(luò)，最終導(dǎo)致氣血不通，此為不通則痛；“諸痛癢瘡， 皆屬于心”，心者，君主之官，主血脈、主神明。經(jīng)脈氣血的運(yùn)行與心、神聯(lián)系緊密，局部經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行不暢，產(chǎn)生瘀滯，則心神可感知疼痛，故曰“痛則神歸之”；機(jī)體的血脈、心神是相互統(tǒng)一的整體，二者可以相互影響，因而，調(diào)暢心神可調(diào)節(jié)氣血的運(yùn)行，通過調(diào)神來調(diào)節(jié)氣機(jī)，又可使氣機(jī)條暢，血脈調(diào)和，氣血通暢，通則不痛，從而到達(dá)“心寂則痛微”，這是調(diào)神止痛的本質(zhì)[6]。臨床中應(yīng)用調(diào)神止痛針法，可以治療多種疼痛性疾病。

臟腑之間的關(guān)系，除了有心與小腸、肺與大腸等陰陽(yáng)表里、相互組合的關(guān)系外，還有一種特殊的關(guān)聯(lián)方式。明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中首次記載了這種不同于陰陽(yáng)表里關(guān)系的臟腑關(guān)聯(lián)方式，稱之為臟腑別通理論，文中講到：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”，該論述進(jìn)一步明確了臟腑之間聯(lián)系。臟腑之間除了陰陽(yáng)表里關(guān)系之外，還存在著這種別通的關(guān)系，但缺少心包絡(luò)與胃腑之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。董氏奇穴傳人楊維杰先生根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及的六經(jīng)氣化學(xué)說開闔樞理論，完善了臟腑別通理論體系，同時(shí)闡述了手厥陰心包經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)的關(guān)聯(lián)關(guān)系[7]。

內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴，可治療心悸、胸痛等心胸病癥，因其所屬心包經(jīng)，心主血脈，主神明，可發(fā)揮調(diào)神止痛的作用，曹學(xué)偉臨床中善于應(yīng)用內(nèi)關(guān)治療多種痛癥。根據(jù)臟腑別通理論，針刺內(nèi)關(guān)可調(diào)節(jié)足陽(yáng)明胃經(jīng)的病證，激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣。肩周炎患者肩部疼痛病機(jī)分析，?？蓺w納為以下3 點(diǎn)：一為感受寒邪，痹阻氣血；二為損傷筋脈，不通則痛；三為年老體衰，肝腎虧虛，氣血不足，不榮則痛[8]。肩周炎患者多為中老年人群，此時(shí)肝腎衰弱，氣血偏微，發(fā)為肩痹，其本為氣血不足所致。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，根據(jù)臟腑別通理論，針刺內(nèi)關(guān)可鼓動(dòng)陽(yáng)明經(jīng)氣，加快氣血生成，可治療因氣血不足，不榮則痛造成的肩周炎。

3 刺絡(luò)放血，身心并調(diào)

疼痛是肩周炎患者最為苦惱的癥狀，這種疼痛多在夜間嚴(yán)重。由于本病病程較長(zhǎng)，肩周炎患者長(zhǎng)期夜間被痛醒，睡眠受到顯著影響，且長(zhǎng)期的睡眠不足會(huì)導(dǎo)致患者易怒和抑郁[9]。肝藏血，主疏泄，主調(diào)暢氣機(jī)，久病患者肝氣郁滯，肝臟疏泄功能異常，血液調(diào)控功能異常，日久化生瘀血。心主血脈，肝氣不暢，血脈運(yùn)行受限，必會(huì)影響心的生理功能。久病患者不但存在肢體疼痛，又有易怒、抑郁等情志病表現(xiàn)，便不難理解。

絡(luò)脈是人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，在人體廣泛分布?！鹅`樞·脈度》載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，首次提出絡(luò)的概念并說明經(jīng)絡(luò)的層次和空間結(jié)構(gòu)?！鹅`樞·經(jīng)脈》所述“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”，說明人體淺在部位廣泛分布著絡(luò)脈。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中提出了“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，病邪深入，血絡(luò)受病，他提出的“其初在經(jīng)在氣，其久在絡(luò)在血”成為內(nèi)傷雜病的病機(jī)概念[10]。久病會(huì)導(dǎo)致絡(luò)脈的血液運(yùn)行失常，血液凝滯積聚，形成瘀血，而絡(luò)血異常又會(huì)反作用于人體，進(jìn)一步導(dǎo)致其他疾病。刺絡(luò)放血療法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，最早可追溯到新舊石器時(shí)代?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)闡述了刺絡(luò)放血療法，并首次提出了“宛陳則除之”的治療原則，為后世刺絡(luò)放血療法的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)，意義深遠(yuǎn)[11]。刺絡(luò)放血療法是指通過針具對(duì)人體淺表小靜脈、特定腧穴、病灶處等進(jìn)行針刺，放出適量血液，起到祛除瘀血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、消腫止痛、開竅醒神、祛除疾病的目的。因肩周炎患者病史一般較長(zhǎng)，多在數(shù)月以上，最長(zhǎng)可達(dá)1 年以上，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生，針對(duì)這一特點(diǎn)，曹學(xué)偉臨床常采用大魚際散刺放血，因手足為陰陽(yáng)氣血交會(huì)之處，大魚際是手部反映氣血變化最明顯的區(qū)域。大魚際刺血，操作簡(jiǎn)單易行，既可祛除瘀血，祛瘀生新，調(diào)節(jié)臟腑功能，改善煩躁失眠，又能止痛通絡(luò)，一舉兩得。而手太陰肺經(jīng)又循行大魚際，散刺放血時(shí)可刺激肺經(jīng)，可進(jìn)一步激發(fā)肺臟功能，肺朝百脈，肺中經(jīng)氣激活，肺臟和全身的血液交換加快，氣血加速運(yùn)行，推動(dòng)瘀血排出。

4 具體選穴與操作步驟

4.1 首選懸顱透率谷 懸顱位于頭顱側(cè)面，頭部鬢發(fā)上，當(dāng)頭維與曲鬢弧形連線的中點(diǎn)處，屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴位。率谷同屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，當(dāng)耳尖直上入發(fā)際1.5寸，角孫直上方。施治時(shí)，選取患肢同側(cè)的懸顱透率谷，選用 0.35 mm×40 mm 毫針自懸顱進(jìn)針平刺率谷。懸顱透率谷之部是經(jīng)筋結(jié)聚之處，針刺此處可刺激經(jīng)筋，快速緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙，臨床中曹學(xué)偉針刺此處后，多數(shù)患者能感到肩部癥狀明顯緩解。通過針刺經(jīng)筋結(jié)聚之處，反向刺激相應(yīng)的經(jīng)脈，可同時(shí)作用于多條經(jīng)筋，快速緩解肌肉、關(guān)節(jié)等四肢病癥。

十二經(jīng)筋在機(jī)體的循行過程與十二經(jīng)脈有明顯的不同，十二經(jīng)筋在循行途中，常常聚合于四肢關(guān)節(jié)和肌肉豐盛之處，如肩、肘、膝等關(guān)節(jié)處，這與《素問·五臟生成論》所說的“諸筋者，皆屬于節(jié)”的理論是相吻合的[12]。根據(jù)這一特點(diǎn)，曹學(xué)偉多采用膝關(guān)節(jié)周圍的穴位進(jìn)行配合治療，常選陰陵泉透陽(yáng)陵泉，達(dá)到上下配穴的目的，同奏經(jīng)筋之病，治療不離經(jīng)筋?！杜R證指南醫(yī)案》中記載到：“陽(yáng)明脈衰，肩胛筋緩，不舉而痛”。故治療肩痹選穴應(yīng)重視陽(yáng)明經(jīng)。患者病久，必脾胃虛弱，氣血不足，可選對(duì)側(cè)條口穴透承山穴。

4.2 再刺內(nèi)關(guān)調(diào)兩臟 曹學(xué)偉臨床治療四肢筋肉疼痛性疾病喜用內(nèi)關(guān)。當(dāng)肩周炎患者針刺完懸顱、率谷等穴后，此時(shí)多數(shù)患者臨床癥狀可緩解大半以上，第二步便開始針刺內(nèi)關(guān)，可以加強(qiáng)止痛效果，又能調(diào)節(jié)患者情緒、激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣。內(nèi)關(guān)在前臂的掌側(cè)，具體定位在曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2 寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，因其所屬心包經(jīng)，針刺內(nèi)關(guān)可調(diào)節(jié)心系疾病，改善肩周炎患者因長(zhǎng)期肩部夜間疼痛，睡眠質(zhì)量差，而出現(xiàn)的心煩、焦躁等癥狀；心為君主之官，主神明，主一身氣血運(yùn)行，針刺內(nèi)關(guān)又能調(diào)神止痛。根據(jù)臟腑別通理論，手厥陰通足陽(yáng)明，陽(yáng)明乃多氣多血之經(jīng)，肩周炎多發(fā)老年患者，常有氣血不足癥狀，針刺此穴可調(diào)節(jié)足陽(yáng)明胃經(jīng)功能，有效改善脾胃功能，充足機(jī)體氣血，又可緩解患者因氣血不足導(dǎo)致的不榮而痛的情況。曹學(xué)偉臨床中多選用患側(cè)的內(nèi)關(guān)，選用 0.35 mm×4.0 mm毫針進(jìn)行針刺，強(qiáng)調(diào)必須得氣，若患者無(wú)明顯針感，可行提插捻轉(zhuǎn)手法，充分得氣時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)心率加快，手心汗出等類似于交感神經(jīng)興奮的癥狀，此時(shí)效果最佳。

4.3 點(diǎn)刺魚際破瘀絡(luò) 大魚際點(diǎn)刺放血常與針刺內(nèi)關(guān)配合使用。肩周炎日久的患者多可在大魚際處觀察到明顯的瘀絡(luò)，尤其是在長(zhǎng)期失眠的患者中表現(xiàn)得更加突出。大魚際位于手掌橈側(cè)，便于觀察，易于操作。曹學(xué)偉多采用0.35 mm×4.0 mm 毫針點(diǎn)刺患側(cè)大魚際突出的瘀絡(luò)，垂直進(jìn)針，破皮即起針，多處點(diǎn)刺放血，破瘀生新，總放血量一般不超過2 mL。

5 病案舉例

患者，女，55 歲，2021 年9 月2 日初診。主訴：患者因右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限5個(gè)月，加重3 d來診?，F(xiàn)病史：患者自訴5 個(gè)月前吹空調(diào)受涼后出現(xiàn)右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛不適伴活動(dòng)受限，外展、后伸時(shí)受限最為明顯，夜間較重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查右肩 MRI 示：未見明顯異常。予塞來昔布口服及消痛貼膏等處理后，疼痛緩解，停藥后患者疼痛再次出現(xiàn)。后多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行推拿按摩、熱敷等治療，癥狀可暫時(shí)緩解，但勞累或受涼后仍有反復(fù)，近5 個(gè)月來反復(fù)發(fā)作，夜間睡眠差，情緒不佳，常感心煩、郁結(jié)。3 d 前，因勞累后右肩癥狀再次加重?？滔掳Y：右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)明顯受限，外展、后伸受限明顯，后伸時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛加重，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯改善，無(wú)上肢麻木、感覺異常等不適，精神一般，食納尚可，睡眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、舌體胖大、邊有齒痕、苔黃膩，脈弦。查體：右側(cè)肩關(guān)節(jié)肌肉輕度萎縮，右肩關(guān)節(jié)廣泛壓痛，右肩前外側(cè)壓痛為甚，右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎；中醫(yī)診斷：肩痹。治則：舒筋通絡(luò)，疏調(diào)氣血。治療方案：1）針刺患側(cè)懸顱、率谷、內(nèi)關(guān)、陰陵泉、陽(yáng)陵泉，健側(cè)條口、承山；2）刺絡(luò)放血：患側(cè)大魚際。操作：先行針刺，患者取坐位選取0.35 mm×40 mm 一次性無(wú)菌針灸針，從患側(cè)懸顱向后平刺率谷，進(jìn)針約25 ～30 mm；選用0.45 mm×75 mm 一次性無(wú)菌針灸針，從患側(cè)陰陵泉透陽(yáng)陵泉，再取健側(cè)條口透承山；選取患側(cè)內(nèi)關(guān)，選用0.35 mm×40 mm 一次性無(wú)菌針灸針直刺，進(jìn)針深度約15 ～20 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法，針刺完畢，留針30 min；再行刺絡(luò)放血：在患側(cè)大魚際處選取0.35 mm×40 mm 一次性無(wú)菌針灸針點(diǎn)刺局部瘀絡(luò)，放血一般不超過2 mL。治療完畢后，患者訴右肩痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，囑自行功能鍛煉。每隔1周針刺1次，3 次治療后痊愈，患者右手能上舉過頭，活動(dòng)范圍明顯擴(kuò)大，疼痛消失，隨訪3 月未復(fù)發(fā)。

按：此例患者因受涼后出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，反復(fù)疼痛5 個(gè)月，屬于久病，疼痛以夜間為著，舌質(zhì)暗、脈弦等均表現(xiàn)出久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生之征象，治療時(shí)緊抓瘀血這一病理產(chǎn)物，通過大魚際點(diǎn)刺放血，祛瘀生新，符合“宛陳則除之”的治療原則；患者長(zhǎng)期夜間睡眠差，情緒不佳，常感心煩、郁結(jié)，這些癥狀體現(xiàn)“心主神明”功能紊亂，長(zhǎng)期疼痛、瘀血內(nèi)生又致肝氣不舒，故要身心共調(diào)，曹學(xué)偉選用內(nèi)關(guān)便有此意。針刺內(nèi)關(guān)又能調(diào)神止痛，緩解肩痛，與大魚際放血配合，共奏“調(diào)身心，治久病”的效果；肩周炎屬于經(jīng)筋病范疇，根據(jù)“經(jīng)筋之病治療不離經(jīng)筋”，選用經(jīng)筋結(jié)聚之處懸顱、率谷、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等穴位，便可起到立竿見影的效果。

6 小結(jié)

肩周炎是骨科中的常見病，本病雖然具有自愈傾向，但是患者肩痛明顯，疼痛日久身心遭受雙重折磨。曹學(xué)偉應(yīng)用針刺治療肩周炎臨床效果顯著，其理論體系主要體現(xiàn)為3 個(gè)方面：一是重視肩周炎經(jīng)筋病的實(shí)質(zhì)，循經(jīng)選穴，經(jīng)筋之病，治在經(jīng)筋；二是基于調(diào)神止痛與臟腑別通理論，選用內(nèi)關(guān)，針刺一穴發(fā)揮調(diào)神、止痛、激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣三重作用；三是若患者病久，存在瘀血，可以通過放血療法，釋放瘀血，調(diào)節(jié)身心。基于此，進(jìn)行三步針刺操作，每步治療層層遞進(jìn)，最終獲得持久的臨床效果。