基于復(fù)合手術(shù)室平臺的腦脊髓血管病外科治療策略

杭春華

隨著理論、技術(shù)、材料及外科治療理念的不斷進(jìn)步,腦脊髓血管病的外科治療模式正在發(fā)生變化,基于數(shù)字減影血管造影(DSA)平臺的血管內(nèi)治療逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)而成為主流。但是,一些復(fù)雜腦脊髓血管病,單純的顯微外科手術(shù)或者血管內(nèi)治療均存在困難,且傳統(tǒng)的顯微外科手術(shù)尚存在術(shù)中處理精確性難以實(shí)時(shí)評估等問題。2006年起,Murayama等[1]將復(fù)合手術(shù)室應(yīng)用于神經(jīng)外科疾病的外科治療,充分利用復(fù)合手術(shù)室DSA平臺,發(fā)揮開放手術(shù)與血管內(nèi)治療的各自優(yōu)勢,設(shè)計(jì)出最優(yōu)的、侵入性較小的一站式手術(shù)方案,可以將腦血管疾病的外科治療簡單化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化與個(gè)體化[2-7]。同時(shí),國內(nèi)趙繼宗等[8]積極倡導(dǎo)并開展腦血管病的復(fù)合手術(shù),目前國內(nèi)很多醫(yī)療單位相繼建立復(fù)合手術(shù)室,裝備具有高級功能的平板DSA,開展多種腦血管病的復(fù)合治療模式,包括顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、脊髓血管畸形、頸動脈閉塞等疾病,并對該治療模式進(jìn)行推廣應(yīng)用,提高其臨床價(jià)值,形成相應(yīng)的理論和技術(shù)體系,顯微手術(shù)+介入治療+多模態(tài)監(jiān)測的復(fù)合手術(shù)正在引領(lǐng)著神經(jīng)外科的發(fā)展方向,代表著神經(jīng)外科發(fā)展的最前沿。

臨床實(shí)踐表明,神經(jīng)外科復(fù)合手術(shù)室平臺具有一站式診療、腦出血綠道、腦功能保護(hù)、多學(xué)科合作、挽救性治療等優(yōu)勢,目的是將血管內(nèi)治療與顯微外科手術(shù)相結(jié)合、心腦血管病同治相結(jié)合、診斷與治療相結(jié)合、術(shù)中DSA造影與多模態(tài)監(jiān)測評估相結(jié)合,提高手術(shù)的安全性與精準(zhǔn)性,降低并發(fā)癥,減少多次治療的醫(yī)療費(fèi)用和病人的心理負(fù)擔(dān)[3-5]。但是,目前腦脊髓血管病復(fù)合手術(shù)基本上是回顧性病例報(bào)道,缺少多中心、大樣本的臨床研究,存在病人選擇、疾病類型、指征掌控、流程配置、技術(shù)規(guī)范、團(tuán)隊(duì)配合及安全性等方面的問題。如何將復(fù)合手術(shù)技術(shù)及流程充分完善并不斷向前發(fā)展,基于復(fù)合手術(shù)室平臺,充分發(fā)揮外科開放手術(shù)與血管內(nèi)介入“1+1”>2的優(yōu)勢,使得腦脊髓血管病的治療更加安全、高效,是值得思考的課題和努力的方向。本文基于復(fù)合手術(shù)平臺的特點(diǎn),從外科治療的精準(zhǔn)性、微創(chuàng)性、協(xié)同性、損害控制性、多學(xué)科診療模式等方面對復(fù)合手術(shù)在腦脊髓血管病治療中的應(yīng)用進(jìn)行概述。

一、復(fù)合手術(shù)室平臺在顱內(nèi)動脈瘤治療中的應(yīng)用

對于某些復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤而言,單一的治療方案(開顱手術(shù)或介入治療)無法獲得滿意的療效,基于復(fù)合手術(shù)室平臺,可以將兩種技術(shù)進(jìn)行融合,形成現(xiàn)代復(fù)合手術(shù)技術(shù),打破了過去的獨(dú)立診療模式,為顱內(nèi)動脈瘤的一站式診治與評估提供了理想平臺,提高治療的安全性和療效。

1.血管內(nèi)臨時(shí)阻斷技術(shù)輔助復(fù)雜動脈瘤夾閉:復(fù)合手術(shù)在顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤中的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢[9-13],特別是載瘤動脈的血管內(nèi)球囊臨時(shí)性控制簡單易行,不受解剖位置的限制,提供較為靈活且理想的血流阻斷,有助于避免采用顱底外科或頸部切開顯露控制載瘤動脈近端而增加組織損傷、避免嚴(yán)重粥樣硬化的動脈臨時(shí)阻斷不確切且易造成內(nèi)膜斑塊脫落,該技術(shù)特別適用于頸內(nèi)動脈床突段大型和巨大型動脈瘤的外科治療。對于巨大血栓性椎動脈夾層動脈瘤,常規(guī)血管內(nèi)治療或外科手術(shù)都非常困難,過去外科手術(shù)時(shí)常采用深低溫停循環(huán)技術(shù),如今借助于復(fù)合手術(shù)技術(shù),術(shù)中可以采用球囊暫時(shí)性控制目標(biāo)血管,尤其是術(shù)中難以顯露的載瘤動脈遠(yuǎn)端,極大地提高手術(shù)安全性與簡易性[14]。需要注意的是,由于球囊的類型與性能不同,術(shù)中血管內(nèi)球囊阻斷時(shí)應(yīng)重視球囊的選擇,保證術(shù)中有效阻斷、不易發(fā)生泄漏、對血管內(nèi)膜損傷性小等。另外,術(shù)中需要注意球囊阻斷時(shí)間,阻斷時(shí)間過長可能導(dǎo)致缺血性腦損傷。

2.術(shù)中DSA提高治療的精準(zhǔn)性:既往研究顯示,動脈瘤夾閉不滿意率達(dá)8.2%,其中54.7%為動脈瘤殘留、42.9%為載瘤動脈狹窄[15]。若術(shù)中行顱內(nèi)外(EC-IC)血管搭橋或者顱內(nèi)動脈重建(IC-IC),其吻合口通暢情況難以預(yù)判,盡管有術(shù)中超聲、內(nèi)鏡和術(shù)中熒光造影等技術(shù),但仍無法精準(zhǔn)評估上述問題。基于復(fù)合手術(shù)室平臺進(jìn)行術(shù)中造影能夠及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)此類異常和評價(jià)治療效果,實(shí)時(shí)評判動脈瘤夾閉是否完全、載瘤動脈是否有狹窄、有無動脈被誤夾閉、血管吻合是否通暢、重要穿支動脈血供(如豆紋動脈、脈絡(luò)膜前動脈等)、腦組織的灌注情況等,有助于及時(shí)調(diào)整和處置不到位或者不理想的狀況,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率,且術(shù)中DSA造影比顯微鏡下的熒光造影更具優(yōu)勢,同時(shí)避免術(shù)后再次復(fù)查造影帶來的心理畏懼。

二、復(fù)合手術(shù)在腦動靜脈畸形治療中的應(yīng)用

最近幾年,復(fù)合手術(shù)用于腦動靜脈畸形(AVM)治療的文獻(xiàn)越來越多[3,13,16-17],雖然AVM術(shù)前栓塞與提高其切除率以及改善病人預(yù)后的關(guān)系尚不確定,但是通過復(fù)合手術(shù)進(jìn)行術(shù)前栓塞能減少術(shù)中出血,幫助識別供血動脈,降低手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn),說明復(fù)合手術(shù)在處理腦血管畸形中具有非常明顯的優(yōu)勢,體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)通過血管內(nèi)栓塞部分供血動脈,達(dá)到減流性目的,可減少手術(shù)切除時(shí)的出血及并發(fā)癥;(2)功能區(qū)畸形血管團(tuán)或深部供血動脈可通過栓塞預(yù)處理,減少畸形團(tuán)切除過程中腦組織損傷;(3)文獻(xiàn)報(bào)道AVM手術(shù)切除的殘留率高達(dá)8.9%[13],基于復(fù)合手術(shù)室平臺的即刻DSA復(fù)查,有助于快速評估手術(shù)效果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘瘤的AVM,提高血管畸形的手術(shù)全切率[5-7],實(shí)時(shí)術(shù)中造影還能夠避免畸形血管團(tuán)切除不完全、殘余畸形血管再次破裂出血的情況[4,18];(4)結(jié)合術(shù)前的多模態(tài)影像及神經(jīng)導(dǎo)航,術(shù)前及術(shù)中造影三維重建技術(shù)可明確血管畸形的構(gòu)筑特征,結(jié)合多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用,提高手術(shù)切除的精準(zhǔn)性,尤其是對那些小的、彌漫性的或者復(fù)雜的畸形血管團(tuán)[5,19]。

需要注意的是,AVM外科手術(shù)前的輔助栓塞策略與治愈性栓塞有所不同,輔助性栓塞主要栓塞供血動脈,尤其是手術(shù)難以到達(dá)的深部供血動脈,以利于畸形團(tuán)切除過程中出血控制;如果輔助性栓塞過多地對畸形團(tuán)致密栓塞,會使病灶質(zhì)地變硬,反而增加手術(shù)難度,一是畸形團(tuán)在切除過程中因?yàn)榛螆F(tuán)的栓塞性固化而不容易皺縮,直接影響畸形團(tuán)深面的分離與血管控制,二是在牽拉固化的畸形團(tuán)時(shí)容易撕斷周圍異常血管導(dǎo)致出血。

三、復(fù)合手術(shù)在硬腦膜動靜脈瘺中的應(yīng)用

硬腦膜動靜脈瘺(DAVF)是常見的顱內(nèi)血管性疾病,占腦血管病病人的6.2%[18]。Borden Ⅱ型和Ⅲ型DAVF常存在多瘺口現(xiàn)象,經(jīng)動脈途徑進(jìn)行栓塞治療的療效欠佳,同時(shí)存在著栓塞劑通過“危險(xiǎn)吻合”而造成誤栓的可能。近年來,經(jīng)靜脈途徑栓塞DAVF的報(bào)道越來越多,是一種可直接閉塞瘺口、不良反應(yīng)少但療效確切的治療方式,可直接栓塞瘺口并達(dá)到解剖治愈[20]。復(fù)合手術(shù)在DAVF治療中應(yīng)用主要有3種方式:(1)結(jié)合血管內(nèi)介入栓塞和開顱動靜脈瘺阻斷手術(shù)的各自優(yōu)勢,先栓塞部分供血動脈,降低瘺口壓力,再結(jié)合腦血管造影影像技術(shù)的支持,明確瘺口部位,通過顯微外科手術(shù)切斷未能超選進(jìn)入的供血動脈分支,阻斷瘺口,從而達(dá)到治愈目的[21];(2)對于不適合手術(shù)切除又無合適血管內(nèi)治療路徑的復(fù)雜DAVF,可通過先開放手術(shù)顯露供血動脈、引流靜脈或者淺表靜脈(如眶上靜脈),然后對供血動脈或引流靜脈叢直接穿刺進(jìn)行栓塞,達(dá)到治愈的目的;(3)某些特殊部位的DAVF,如復(fù)雜的枕骨大孔區(qū)DAVF,常以顯微外科手術(shù)為主,術(shù)中存在瘺口難以判斷等問題,術(shù)中DSA有助于明確供血動脈及瘺口,及時(shí)評估手術(shù)效果。 因此,對于供血動脈較復(fù)雜,尤其是Borden Ⅱ型和Ⅲ型DAVF,以及需要通過體表淺靜脈途徑進(jìn)行栓塞的DAVF病人,復(fù)合手術(shù)室平臺具有獨(dú)特的優(yōu)勢與益處,有助于多種外科技術(shù)的融合應(yīng)用和實(shí)時(shí)評估。

四、復(fù)合手術(shù)室平臺在頸動脈重度狹窄/閉塞性疾病中的應(yīng)用

復(fù)合手術(shù)用于治療復(fù)雜的頸動脈狹窄/閉塞性疾病逐漸成為技術(shù)熱點(diǎn)[5,22],也是未來復(fù)合手術(shù)廣泛應(yīng)用的重點(diǎn)領(lǐng)域。對于頸動脈閉塞性病變,單純的頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或血管內(nèi)支架置入均難以實(shí)現(xiàn)閉塞血管的開通,或者頸內(nèi)動脈斑塊合并頸動脈多發(fā)狹窄的串聯(lián)病變,單一手術(shù)技術(shù)有難度,一站式復(fù)合手術(shù)技術(shù)平臺可以很好地解決這兩個(gè)技術(shù)難點(diǎn),其優(yōu)勢是以顯微神經(jīng)外科技術(shù)為基礎(chǔ),顯微鏡下精細(xì)剝脫頸動脈斑塊,并采用取栓球囊結(jié)合取栓支架碎吸等技術(shù),清除頸動脈內(nèi)大量動脈粥樣硬化斑塊及血栓,再采用血管內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)完成腔內(nèi)支架置入,最終完成血管再通成形?？傮w來看,頸動脈復(fù)合手術(shù)的術(shù)式可分為3種:(1)病變側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除(CEA)+支架置入;(2)CEA+透視下球囊導(dǎo)管取栓術(shù);(3)CEA+椎動脈支架置入。復(fù)合手術(shù)作為一種新興技術(shù),擴(kuò)寬了缺血性腦血管病的外科治療適應(yīng)證,手術(shù)安全性更高,具有獨(dú)特優(yōu)勢。

五、復(fù)合手術(shù)室平臺在脊髓血管性疾病治療中的應(yīng)用

脊髓血管病以硬脊膜動靜脈瘺(SDAVF)最為多見,其次為脊髓動靜脈畸形,治療最終目的是永久性和完全性解除病因,阻斷動靜脈之間異常血液分流,恢復(fù)正常脊髓血供,促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)。在臨床工作中可能會發(fā)生節(jié)段定位有偏差,特別是當(dāng)病變位于胸椎管段或者體積較小時(shí),可能需要打開額外節(jié)段的椎板以求暴露。由于血管性病變往往沒有明顯占位效應(yīng),單純依靠MRI無法準(zhǔn)確定位[23]。基于復(fù)合手術(shù)室平臺,可以將外科手術(shù)和介入手術(shù)互為整合,彌補(bǔ)各自的缺點(diǎn),使手術(shù)更加高效和精準(zhǔn),為硬脊膜動靜脈瘺病人提供安全、精準(zhǔn)的治療[24]。減少了病人多次轉(zhuǎn)運(yùn)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)了診斷、治療、評估的一站式流程。術(shù)前通過DSA透視下精準(zhǔn)定位病變節(jié)段,減少手術(shù)對椎體穩(wěn)定性的破壞,維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性;術(shù)中結(jié)合吲哚菁綠實(shí)時(shí)觀察血管瘺口的位置,了解瘺口周邊血管的分布情況,減少對正常血管的損傷;術(shù)后及時(shí)評估瘺口的阻斷情況及周邊血管引流情況,提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。復(fù)合手術(shù)平臺為脊髓血管病提供了有效、便利的治療方式,提高了治療效果和臨床成本效益。

六、基于復(fù)合手術(shù)室平臺的損害控制下腦出血綠道體系

急性出血性腦血管病是一類常見神經(jīng)外科急危重癥,病死率超過40%,生存病人多遺留神經(jīng)功能障礙,常見病因有腦動靜脈畸形(CAVM)、DAVF、顱內(nèi)動脈瘤、高血壓等。當(dāng)顱內(nèi)出血較多時(shí),常需要急診處置。由于病因復(fù)雜多樣,此時(shí)復(fù)合手術(shù)室平臺的作用凸顯,可以進(jìn)行一站式診斷、治療與評估,為這類腦血管病的治療提供全新模式,有助于降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率,改善治療效果[13,25]。在復(fù)合手術(shù)室,顯微外科手術(shù)可在處理腦血管病變時(shí)清除顱內(nèi)血腫或去除骨瓣減壓,術(shù)中DSA可以及時(shí)準(zhǔn)確評估手術(shù)效果。隨著損害控制理念的發(fā)展與普及,我們需要突破傳統(tǒng)的手術(shù)技術(shù)路線,選擇損害最小、效果最優(yōu)的技術(shù)方案來處理某些疾病,如合并顱內(nèi)血腫或腦室出血的破裂動脈瘤,傳統(tǒng)的技術(shù)路線是顯微外科手術(shù)夾閉動脈瘤并清除血腫,但顯微外科手術(shù)中易發(fā)生動脈瘤破裂、分離血管時(shí)容易損傷血管及周圍組織,而且因?yàn)槟X壓增高,顯露困難,容易造成腦組織的二次損害,但是在復(fù)合手術(shù)室可以先通過介入栓塞動脈瘤,然后再開顱僅清除血腫或行腦室外引流,以控制顱內(nèi)壓為手術(shù)目的,如此流程可以明顯減少腦組織牽拉性損傷、分離性損傷及腦血管痙攣,有助于減少術(shù)后并發(fā)癥,加快病人康復(fù),順應(yīng)損害控制外科理念的發(fā)展潮流。因此,基于復(fù)合手術(shù)室平臺的腦出血急診綠道體系建設(shè)尤為重要,包括DSA病因診斷、DynaCT出血實(shí)時(shí)評估,根據(jù)影像結(jié)果及病因選擇顯微手術(shù)或介入治療的復(fù)合手術(shù)模式[5]。

七、基于復(fù)合手術(shù)室平臺的腦心共患病多學(xué)科合作診療

中國是心腦血管病的高發(fā)人群,心腦血管通過脈管系統(tǒng)相連,血管內(nèi)膜損害具有許多類似的致病機(jī)制,腦心同治是未來的發(fā)展趨勢。復(fù)合手術(shù)室是解決腦心共患疾病的良好平臺,應(yīng)該建立例行心腦血管病會診制度,針對腦血管多患病、腦心共患病、周圍血管和血液流變功能異常等,開展多學(xué)科合作,包括顯微外科手術(shù)、神經(jīng)介入、心血管內(nèi)外科、血管外科、麻醉科、輸血科等,給病人提供一站式精準(zhǔn)的、個(gè)體化的治療[26]。數(shù)年前,趙繼宗等[27]率先提出腦心同治的概念,并在臨床積極推廣,基于復(fù)合手術(shù)室平臺的多學(xué)科協(xié)作下的腦心同治取得良好效果,也是未來心腦血管病綜合治療的重要模式。

八、復(fù)合手術(shù)室平臺的完善

神經(jīng)外科復(fù)合手術(shù)室除了需安裝常規(guī)手術(shù)所必備的手術(shù)顯微鏡、麻醉機(jī)、手術(shù)燈、監(jiān)護(hù)儀及凈化管路等設(shè)備外,還需配備高級DSA、可透視專業(yè)手術(shù)床、可透視頭架與頭釘、高壓注射器、輻射防護(hù)設(shè)施等設(shè)備,需要合理地布局手術(shù)空間,提高空間利用率,避免各種設(shè)備之間相互阻擋[1-7]。根據(jù)目前的使用經(jīng)驗(yàn),已經(jīng)出現(xiàn)了多種專業(yè)的復(fù)合手術(shù)室布局規(guī)劃方案,實(shí)現(xiàn)開顱手術(shù)與介入手術(shù)之間的高效快速轉(zhuǎn)換[28]。開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療的良好配合是發(fā)揮復(fù)合技術(shù)優(yōu)勢的前提和基礎(chǔ),只有遵照特定的流程方能提高效率,目前對各種復(fù)合手術(shù)的操作流程正在完善之中[5]。同時(shí),需要進(jìn)一步完善復(fù)合手術(shù)平臺的多模態(tài)腦功能保護(hù)技術(shù),包括腦血流監(jiān)測、術(shù)中造影結(jié)合ICG、多普勒超聲與電生理腦功能監(jiān)測等,配備神經(jīng)導(dǎo)航、多模態(tài)神經(jīng)血管影像融合系統(tǒng)。由于同時(shí)接受多種技術(shù)的融合治療,病人單次住院費(fèi)用輕度上升,但考慮到傳統(tǒng)手術(shù)病人需多次入院進(jìn)行復(fù)查或治療,復(fù)合手術(shù)仍具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢,如何提高復(fù)合手術(shù)室的利用率,使真正需要復(fù)合手術(shù)治療的病人從中受益,仍是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)需要考慮的問題。

九、不足與展望

目前的復(fù)合手術(shù)病例多為回顧性分析,病種多,干擾因素多,技術(shù)水準(zhǔn)不一致,針對具體疾病的療效比較仍需深入的前瞻性病例對照研究。此外,大多數(shù)復(fù)合手術(shù)室受原有結(jié)構(gòu)限制,收治病人多為擇期手術(shù)疑難病例,僅有少量急診病例。因此,在復(fù)合手術(shù)量及療效、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)結(jié)果方面存在一定偏倚[29]。

盡管顯微外科手術(shù)與血管內(nèi)介入治療被公認(rèn)為相互競爭的兩種技術(shù),但這兩種技術(shù)均存在技術(shù)優(yōu)勢與短板,將這兩種技術(shù)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用于治療一些腦脊髓血管病,包括腫瘤切除中及外傷所致的顱內(nèi)大血管損傷的挽救性手術(shù),同時(shí)充分利用復(fù)合手術(shù)室DSA平臺,配合術(shù)中神經(jīng)影像與神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù),拓寬疾病治療指征,化繁為簡,實(shí)現(xiàn)腦脊髓血管病的精準(zhǔn)化、個(gè)體化、微創(chuàng)化治療,最大程度地保障手術(shù)的安全與效果,最小程度地影響腦的功能,同時(shí)降低住院次數(shù)、治療費(fèi)用,具有劃時(shí)代的意義和廣闊的發(fā)展空間。