細(xì)說盆腔臟器脫垂

鄭軒

盆腔臟器脫垂（POP）是臨床常見婦科疾病，往往影響廣大女性的生活、工作和社交。

POP的定義

POP指盆腔器官從陰道內(nèi)脫出，包括子宮脫垂，陰道前壁、陰道后壁及穹窿脫垂。對有癥狀的盆底臟器脫垂患者，其分布隨著年齡增長，發(fā)生率急劇增加。其中，年齡在20～29歲的女性占到6%，50～59歲的女性占31%，80歲及以上的女性占50%。

POP的病因

所有的病因均與盆底結(jié)締組織松弛和膠原蛋白流失有關(guān)。有些是易感、不可改變的因素，如遺傳。但更多的是可以預(yù)防的因素，如體重管理。

肥胖/體重指數(shù)

肥胖直接影響盆腔臟器脫垂的癥狀。超重（身體質(zhì)量指數(shù)BMI為25～30 kg/m2）和肥胖女性（BMI>30 kg/m2）更有可能患有POP。BMI大于26 kg/m2的女性因POP接受手術(shù)的可能性比BMI較低的女性高3倍。

遺傳

遺傳因素獨(dú)立于其他危險因素，影響和加重POP的癥狀。在有脫垂家族史的女性中，與普通人群相比，POP的發(fā)生率增加了2.5倍。發(fā)生POP的年輕女性中，其一級親屬（姐妹、母親）中有較高的發(fā)病比例。

種族

與非洲國家和亞洲的女性相比，白人和西班牙裔女性子宮脫垂的發(fā)病率更高。美國白人女性經(jīng)歷手術(shù)治療脫垂的比率比黑人女性高3倍。

生育史

多產(chǎn)是POP高危因素。生育過一胎和二胎的女性，發(fā)生POP且需住院治療的比例與未生育女性相比，大約增高4～8.4倍。

分娩方式和產(chǎn)時創(chuàng)傷

陰道分娩在盆底損傷中扮演重要的角色，一般發(fā)生在第一產(chǎn)程（陣痛至宮口開全）和第二產(chǎn)程（胎兒娩出）。而器械助產(chǎn)（產(chǎn)鉗、胎吸）會進(jìn)一步增加POP的風(fēng)險。

年齡

相較于50～59歲的女性，60～70歲的女性出現(xiàn)頂端、前壁和后壁脫垂的概率明顯增高。研究顯示，婦科門診就診的1000多名18～83歲的女性，脫垂發(fā)生率每10年增加40%。

絕經(jīng)

絕經(jīng)是另一獨(dú)立的危險因素。絕經(jīng)期激素的變化，會導(dǎo)致全身處于低雌激素狀態(tài)。而盆腔器官的低雌激素水平，會引起膠原蛋白的組成成分變化，導(dǎo)致彈性和支撐功能減弱。

全子宮切除術(shù)

子宮切除術(shù)后的女性，發(fā)生穹隆脫垂的概率增加。可能與術(shù)中對子宮旁和陰道上方結(jié)締組織筋膜、肌肉、韌帶、神經(jīng)損傷，以及對陰道殘端的加固不夠重視有關(guān)。

慢性疾病

慢性咳嗽和便秘會增加腹腔壓力，是POP的危險因素之一。糖尿病、高血壓導(dǎo)致的血管病變，同樣增加了POP的風(fēng)險。

職業(yè)

長期從事重體力勞動的女性是POP的高危人群。

POP的臨床表現(xiàn)

輕度的子宮脫垂患者一般無明顯癥狀。隨著病情加重，可出現(xiàn)下腹墜脹，伴或不伴有腰酸；分泌物增多，或伴有異味。患者常主訴洗澡時，下蹲或用力時觸及陰道口一“肉球”。晨起、休息良好時會變?。话?、勞累后會增大。初始，腫物能自行回納；隨著腫物日漸增大，就難以回納，甚至伴有解尿、排便困難，行走時感覺有異物感，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。

POP的評估和分型

患者在用力屏氣時，通過婦科檢查可以判斷POP的嚴(yán)重程度。當(dāng)然，也可以通過站立式檢查進(jìn)行判斷。

盆底肌群的訓(xùn)練和物理治療

避免危險因素

不要提攜重物，控制體重，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動。積極治療慢性疾病，如便秘、慢性咳嗽；高血壓、糖尿病患者要將血壓、血糖控制在理想范圍內(nèi)。

凱格爾運(yùn)動

運(yùn)動前準(zhǔn)備

（1）進(jìn)行專業(yè)的檢查和評估：在做凱格爾運(yùn)動前，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)婦科檢查，讓醫(yī)生對盆底功能及脫垂有正確的評估。（2）尋找盆底肌群：先要找到盆底肌群，最常用的方法是阻止流動中的尿液（在小便時憋住尿液），緊縮尿道，之后再放松肌肉恢復(fù)尿流 ，這樣會更好地意識到相應(yīng)的肌肉在哪里。如果依然不能很好地尋找到盆底肌，可將干凈的手指放在陰道里并按壓周圍的肌肉，能感到肌肉緊縮和盆底向上移動，之后放松，會感覺到盆底肌肉重新移回原位。（3）運(yùn)動前準(zhǔn)備：在進(jìn)行凱格爾運(yùn)動前，確保膀胱排空。

凱格爾運(yùn)動步驟

（1）第一階段站姿：站立，雙手交叉置于肩上，腳尖呈90°，腳跟內(nèi)側(cè)與腋窩同寬，用力夾緊。保持5 s，然后放松。重復(fù)此動作20次以上。如果5 s感覺太久，可以先只收縮2～3 s。重復(fù)練習(xí)前，應(yīng)讓盆底肌肉休息10 s，可數(shù)到10再開始下一次練習(xí)。重復(fù)練習(xí)10次為一組凱格爾練習(xí)。保證1次1組，1 d3～4組即可。（2）第二階段平臥：平躺，展平背部，雙臂放在身體兩側(cè)，雙膝微曲并攏，頭部放平；收縮臀部肌肉，做向上提肛；保持盆底肌肉收縮5 s，然后慢慢放松。休息5～10 s，重復(fù)收縮運(yùn)動，同時用手觸摸腹部。如果腹部有緊縮現(xiàn)象，則錯誤地使用了腹部肌肉。如果在完成了一組凱格爾訓(xùn)練后，背部或腹部出現(xiàn)疼痛，那么說明練習(xí)姿勢不正確。

POP的治療

期待法療

許多女性對脫垂并不感到困擾，不愿意接受治療。那么，這類女性需要定期的婦科門診隨訪，以便觀察疾病的進(jìn)展。

盆底物理治療（PFPT）

PFPT主要針對肌肉、神經(jīng)、韌帶、結(jié)締組織、淋巴系統(tǒng)以及骨盆內(nèi)部和周圍的關(guān)節(jié)，重點(diǎn)解決運(yùn)動性和功能性問題。

（1）康復(fù)師的手法治療：例如肌筋膜療法，松弛痙攣的肌肉和緊張的組織，使疼痛得到緩解。在進(jìn)行PFPT前，患者需要先進(jìn)行婦科肛腸科評估和檢查。（2）生物反饋和電刺激治療：生物反饋使用一個陰道或直腸壓力傳感器，提供聲音和/或視覺上的信息來增強(qiáng)盆底肌肉的收縮。電刺激提供了一個微小的電流，以刺激收縮盆底肌肉。（3）創(chuàng)建家庭訓(xùn)練計(jì)劃：陰道啞鈴和凱格爾運(yùn)動。

子宮托

子宮托是最常見的治療POP非手術(shù)方法。一般適用于年齡大、無手術(shù)意愿，或者有嚴(yán)重身體疾患無法進(jìn)行手術(shù)的患者。子宮托是一種安全、低風(fēng)險、非侵入性、性價比高的治療手段，在門診就能放置。

手術(shù)治療

按功能性為目標(biāo)分類：封閉手術(shù)、重建手術(shù)、代償性手術(shù)。按空間分類：前盆腔、中盆腔、后盆腔。按手術(shù)方式分類：開腹、腹腔鏡、陰式；按懸吊技術(shù)分類：自體組織、植入物。